莊耀寧 陳一媛 林敏 林丹丹 黃美春 林群英

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)室 2.護(hù)理部，福建 莆田 351100)

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指每天連續(xù)24 h或接近24 h進(jìn)行血液凈化的一種連續(xù)性治療法，以替代受損的腎臟，是所有連續(xù)、緩慢地清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱[1]。作為血液凈化技術(shù)一項(xiàng)重要的革新與發(fā)展，廣泛地應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)各種危重癥患者的救治[2]。其中，體外濾器堵塞一直是困擾著這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展[3]，發(fā)生率高達(dá)67.6%～74.6%[4]，不僅嚴(yán)重影響治療目標(biāo)的完成，導(dǎo)致患者血液丟失，還增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，加之濾器配套費(fèi)用昂貴，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。導(dǎo)致體外循環(huán)堵塞的發(fā)生率較高因素較多，且相互影響[6-7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究主要圍繞在體外抗凝及管路維護(hù)這2個(gè)焦點(diǎn)，而關(guān)于CRRT濾器凝血的運(yùn)行時(shí)間預(yù)測(cè)研究甚少。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)曲線圖動(dòng)態(tài)變化來(lái)預(yù)測(cè)CRRT治療過(guò)程濾器凝血的凝血情況及運(yùn)行時(shí)間，并分析其存在的相關(guān)性，旨在探索一種新的體外循環(huán)血濾器凝血的預(yù)測(cè)方法，為規(guī)范CRRT操作流程及管理方法提供判斷依據(jù)，尋找準(zhǔn)確的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)，延長(zhǎng)血濾器的使用時(shí)間。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣，選取2018年6月-2020年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科行CRRT的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):患者或家屬知情同意；符合CRRT治療適應(yīng)癥[1-2]；年齡≥18歲；符合重癥醫(yī)學(xué)科的收治標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途出院或臨時(shí)下機(jī)；應(yīng)用抗凝藥物者。最終共納入214例，其中男123例(57.48%)，女91例(42.52%)；年齡38～79歲，平均年齡(50.79±7.92)歲；APACHEⅡ評(píng)分均分為(9.64±2.72)分；疾病的類型:膿毒血癥患者75 例(35.05%)，多臟器功能不全患者45例(21.03%)，重癥胰腺炎患者 37例(17.29%)，尿毒癥或急性腎功能不全29例(13.55%)，藥物中毒17例(7.94%)，其他疾病11例(5.14%)，本研究已征得患者同意，均自愿參與。

1.2方法 患者均臨時(shí)股靜脈置管，右股靜脈187例(87.38%)、左股靜脈置管27例(12.62%)；治療模式為持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)或持續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)濾過(guò)模式。治療配方：選用碳酸氫鈉鹽配方(生理鹽水+滅菌注射用水+5%碳酸氫鈉+50%葡萄糖+10%氯化鉀+25%硫酸鎂+10%葡萄糖酸鈣)；參數(shù)設(shè)置：血流量80～220 mL/min，脫水量0～500 mL/h，治療量為20～43(mL·kg)/h，置換液2 000～3 000 mL/h，前稀釋比例為0～100%，治療過(guò)程中根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果隨時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整配方及參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1CRRT運(yùn)行的實(shí)況曲線 (1)記錄各個(gè)壓力監(jiān)測(cè)值(輸入壓、廢液壓、濾器壓、回輸壓、跨膜壓及壓力下降)、動(dòng)態(tài)曲線變化及目標(biāo)血流。(2)拐角的角度：以時(shí)間為橫軸，壓力監(jiān)測(cè)值為縱軸，繪制壓力值曲線圖變化情況，用量角器測(cè)量跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)與廢液壓2條曲線出現(xiàn)夾角(簡(jiǎn)稱拐角)的大小，即以交界點(diǎn)為測(cè)量起點(diǎn)，廢液壓曲線圖為邊，測(cè)量TMP的角度大小。(3)濾器的凝血和分級(jí)情況及在拐角前后的分布情況。(4)記錄濾器運(yùn)行總的時(shí)間，出現(xiàn)拐角時(shí)的時(shí)間及出現(xiàn)拐角后的時(shí)間。

1.3.2非計(jì)劃下機(jī)指標(biāo)及濾器凝血指標(biāo) (1)CRRT非計(jì)劃下機(jī)的界定：對(duì)沒(méi)有完成透析治療目標(biāo)或沒(méi)有達(dá)到透析計(jì)劃時(shí)間而中止治療的界定為CRRT非計(jì)劃性下機(jī)[8]。其指征包括：TMP>300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；可見(jiàn)的血凝塊堵塞致血流無(wú)法通過(guò)；血泵無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，停止治療；由床旁護(hù)士記錄的其他導(dǎo)致停機(jī)的原因。(2)導(dǎo)管功能不通暢的臨床判斷：引血流量低于 200 mL/min 或靜脈壓高于 250 mmHg，更換體位不能改善，甚至需要溶栓治療等干預(yù)措施才能改善，連續(xù)3次及以上[9]。本項(xiàng)目界定：通暢為0次，欠通暢0～3次，不通暢>3次。(3)凝血指標(biāo)：參照《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》[10]作為濾器凝血標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí):無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí):<10%纖維凝血；Ⅱ級(jí)：<50%纖維凝血；Ⅲ級(jí)：>50%纖維凝血。當(dāng)血透濾器報(bào)警濾器凝血或跨膜高(TMP>300 mmHg)時(shí)，為濾器阻塞。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 患者行CRRT前的最近一次的APTT、血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積。

1.4資料收集方法 調(diào)查者均為CRRT?？谱o(hù)士，整個(gè)研究團(tuán)隊(duì)，在實(shí)施之前，經(jīng)過(guò)集體討論培訓(xùn)，統(tǒng)一觀察標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)核查采集時(shí)，進(jìn)行雙人判定取均值，從患者開始行CRRT后，每0.5 h觀察并記錄；采用回顧性分析，在患者住院資料中收集患者一般資料包括年齡、性別、APACHE-Ⅱ評(píng)分、疾病類型、入ICU時(shí)間、抗凝方式、導(dǎo)管通暢、APTT、血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血流速度、治療模式、紅細(xì)胞壓積、濾過(guò)分?jǐn)?shù)等。

2 結(jié)果

2.1CRRT治療運(yùn)行中各監(jiān)測(cè)指標(biāo)趨勢(shì)變化特點(diǎn) 214例患者CRRT平均總運(yùn)行時(shí)間為(35.32±11.96)h；出現(xiàn)的拐角的運(yùn)行時(shí)間為(12.61±7.34)h；出現(xiàn)拐角后的運(yùn)行時(shí)間為(22.89±9.78)h；拐角的大小為(30.72±13.62)度。CRRT運(yùn)行的實(shí)況曲線圖，見(jiàn)圖1(掃描二維碼可見(jiàn))。濾器壓(棕色)、回輸壓(藍(lán)色)、壓力下降(白色)和輸入(紅色)這4個(gè)壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)曲線變化幾乎成一平行走向變化或略有升高。TMP(綠色)和廢液壓(黃色)2曲線在運(yùn)行早期相對(duì)平行趨勢(shì)走向，隨著運(yùn)行時(shí)間的推移，隨著濾器配套的凝血程度的增加，開始出現(xiàn)拐點(diǎn)，兩曲線背向走勢(shì)，出現(xiàn)角度，TMP接近呈正相關(guān)線性關(guān)系變大；廢液壓曲線接近呈負(fù)相關(guān)線性關(guān)系變大，直到TMP達(dá)到極限值(300 mmHg)，濾器凝血達(dá)到界限，被迫停機(jī)。

2.2CRRT治療濾器凝血程度在拐角前后的分布情況

2.2.1CRRT治療運(yùn)行期間濾器凝血等級(jí)在曲線圖上的分布情況 見(jiàn)圖2。

圖2 濾器凝血等級(jí)在曲線圖上的分布情況

2.2.2拐角前后濾器凝血等級(jí)分布情況 CRRT治療過(guò)程中，基于動(dòng)態(tài)曲線圖評(píng)估，拐點(diǎn)前后血濾器相應(yīng)的凝血情況和運(yùn)行時(shí)間，見(jiàn)表1。

表1 拐角前后濾器凝血等級(jí)分布情況(n=214)

2.3TMP與廢液壓曲線角度大小和濾器運(yùn)行時(shí)間的相關(guān)性分析 將214例患者TMP與廢液壓曲線角度大小和出現(xiàn)拐角之后濾器運(yùn)行的時(shí)間及總的運(yùn)行時(shí)間用SPSS軟件做person相關(guān)性分析，二者之間存在線性關(guān)系，呈負(fù)相關(guān)，R2值分別為0.967及0.898，相關(guān)系數(shù)分別為-0.966及-0.948，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4TMP與廢液壓曲線角度大小的單因素分析 以一般資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)為自變量，TMP與廢液壓曲線角度大小為因變量，進(jìn)行單因素分析見(jiàn)表2。曲線角度大小的單因素顯示，在預(yù)沖方式、導(dǎo)管通暢、APTT、血小板、血流速度、紅細(xì)胞壓積及濾過(guò)分?jǐn)?shù)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、性別、APACHE-Ⅱ評(píng)分、疾病類型、入ICU時(shí)間、抗凝方式及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 TMP與廢液壓曲線角度大小的單因素分析(n=214)

2.5TMP與廢液壓曲線角度大小的多重線性回歸分析 以TMP與廢液壓曲線角度大小影響因素為預(yù)測(cè)因子進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值：預(yù)沖方式0=肝素水，1=生理鹽水；導(dǎo)管通暢0=通暢，1=欠通暢，2=不通暢；APTT賦值0為≤32，1為33～53，2為≥54；血小板0為≤100，1為>100～300，2為≥301；血流速度賦值0為100～150，1為≥150～180，2為≥180～200；紅細(xì)胞壓積賦值0為≤30，1為30～40，3為≥40；濾過(guò)分?jǐn)?shù)賦值0為15～20，1為>20～25，2為≥25～29。多重線性回歸分析結(jié)果顯示：紅細(xì)胞壓積、血流速度、導(dǎo)管通暢、預(yù)沖方式、APTT、濾過(guò)分?jǐn)?shù)及血小板是TMP、廢液壓曲線角度大小獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表3。

表3 TMP與廢液壓曲線角度大小的多元線性回歸分析

2.6TMP與廢液壓趨勢(shì)變化的角度大小在計(jì)劃性下機(jī)中的ROC曲線分析 將非計(jì)劃下機(jī)進(jìn)行賦值，0=非計(jì)劃下機(jī)，1=計(jì)劃下機(jī)，以計(jì)劃下機(jī)為檢測(cè)變量對(duì)曲線角度進(jìn)行ROC曲線分析，見(jiàn)圖3和表4。

圖3 曲線角度大小對(duì)非計(jì)劃性下機(jī)的ROC曲線圖

表4 曲線角度大小在非計(jì)劃性下機(jī)的敏感性、特異性、約登指數(shù)及最佳截距

3 討論

3.1TMP與廢液壓趨勢(shì)變化的角度大小在濾器運(yùn)行時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值 本研究結(jié)果顯示：CRRT治療運(yùn)行中各壓力趨勢(shì)變化具有明顯的特征：濾器壓、回輸壓、壓力下降、輸入這4個(gè)壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)曲線變化幾乎成一平行走向變化或略有升高。TMP與廢液壓2個(gè)指標(biāo)曲線圖，會(huì)隨著濾器的運(yùn)行時(shí)間出現(xiàn)特征性改變，中途出現(xiàn)“拐角”，其角度大小與出現(xiàn)拐角之后濾器運(yùn)行的時(shí)間及總的運(yùn)行時(shí)間存在的線性關(guān)系，二者之間存在顯著的負(fù)相關(guān)，提示出現(xiàn)的角度越大，運(yùn)行的時(shí)間越短，表明濾器越容易發(fā)生體外凝血。從本研究提示，曲線角度為34.3°時(shí)是 ROC 曲線的最佳截?cái)嘀?，說(shuō)明當(dāng)跨膜壓與廢液壓的角度超過(guò)34.3°時(shí)，容易誘發(fā)非計(jì)劃下機(jī)，ROC曲線下面積為0.679，說(shuō)明曲線角度大小在臨床上濾器的凝血具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在CRRT的運(yùn)行過(guò)程中，醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)角度大小和運(yùn)行的時(shí)間二者之間的關(guān)系，便能準(zhǔn)確的預(yù)估濾器凝血的發(fā)生時(shí)間及被迫下機(jī)的終止時(shí)間，為臨床的診療及CRRT的管理提供科學(xué)的判斷依據(jù)。

3.2TMP與廢液壓趨勢(shì)變化圖在濾器凝血程度的量化價(jià)值 圖2分布情況圖顯示：CRRT治療濾器凝血程度在拐角前后的拐角分布具有一定的特點(diǎn)：在拐角出現(xiàn)前，濾器凝血程度都為0級(jí)，隨著時(shí)間的運(yùn)行大部分出現(xiàn)Ⅰ級(jí)，少部分出現(xiàn)Ⅱ，多集中在0～Ⅰ級(jí)；拐角出現(xiàn)后，少部分仍為Ⅰ級(jí)，濾器凝血程度多集中Ⅱ～Ⅲ級(jí)。從拐角前后濾器凝血等級(jí)分布情況(表1)也可以看出，拐角前后濾器凝血的分布，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-23.445，P<0.05)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[11]，濾器凝血的分級(jí)多數(shù)參照Daugirdas等[12]制定的標(biāo)準(zhǔn)，存在觀察具有主觀性、操作不方便的等缺陷，增添了臨床的工作量。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)監(jiān)測(cè)及觀察出現(xiàn)TMP及廢液二者曲線出現(xiàn)拐角的時(shí)間點(diǎn)，就可以做出濾器凝血程度的判斷：(1)拐角點(diǎn)出現(xiàn)之前的早期，都為0級(jí)凝血。(2)拐角點(diǎn)出現(xiàn)之前的后期拐角附近，大部分為Ⅰ級(jí)凝血，少部分為Ⅱ級(jí)凝血。(3)拐角點(diǎn)出現(xiàn)之后的早期及拐角附近，大部分為Ⅱ級(jí)凝血，少部分為Ⅰ級(jí)凝血。(4)拐角點(diǎn)出現(xiàn)之后的后期，都為Ⅲ級(jí)凝血。加之，目前大部分CRRT血濾機(jī)器具有自動(dòng)的觀察和描繪監(jiān)測(cè)指標(biāo)曲線變化圖功能，在臨床上操作方便、可以隨時(shí)觀察拐角出現(xiàn)的時(shí)間。因此，TMP與廢液壓趨勢(shì)變化圖在濾器凝血程度的量化上具有一定價(jià)值及可操作性。

3.3TMP與廢液壓趨勢(shì)變化角度大小的影響因素 本研究結(jié)果顯示：TMP與廢液壓趨勢(shì)變化角度大小直接與濾器的運(yùn)行時(shí)間及凝血情況密切關(guān)聯(lián)，為了能夠更好地做好CRRT科學(xué)管理，對(duì)其角度大小的影響因素分析就顯得尤為重要，從單因素與多元線性回歸分析結(jié)果提示，紅細(xì)胞壓積、血流速度、導(dǎo)管通暢、預(yù)沖方式、APTT、濾過(guò)分?jǐn)?shù)及血小板是TMP與廢液壓曲線角度大小獨(dú)立影響因素(P<0.05)，其中導(dǎo)管通暢、血流速度、APTT呈負(fù)相關(guān)，是保護(hù)因素。

3.3.1導(dǎo)管通暢、血流速度及APTT是TMP與廢液壓角度大小的保護(hù)因素 本研究結(jié)果顯示：導(dǎo)管通暢是TMP與廢液壓趨勢(shì)變化角度大小的保護(hù)因子，提示血透導(dǎo)管運(yùn)行過(guò)程中的通暢程度與否，與角度大小密切相關(guān)，越通暢，角度越小。張仲華等[6]研究顯示，導(dǎo)管血流量不暢，濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)越高、停轉(zhuǎn)次數(shù)每增加1次, 發(fā)生體外循環(huán)濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)增加57.20%。宋立等[13]也認(rèn)為導(dǎo)管通暢度與濾器的使用壽命密切相關(guān)，是CRRT能夠治療的基礎(chǔ)和保證。血流速度是TMP與廢液壓趨勢(shì)變化角度大小的保護(hù)因素，國(guó)內(nèi)學(xué)者[14-15]早已證實(shí)，血流速度是影響體外循環(huán)凝血的主要因素之一，王云燕等[16]報(bào)道，體外凝血有27.4%由血流速度緩慢導(dǎo)致，在各種危險(xiǎn)因素中高居第2位，血流速度越快，體外循環(huán)裝置越不易凝血。APTT作為人體凝血活動(dòng)情況的一種客觀敏感指標(biāo)。多元線性回歸分析提示APTT與曲線的角度大小成負(fù)相關(guān)，APTT越大，角度越小，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[11,15]報(bào)道，維持APTT 45～55 s能顯著延長(zhǎng)CRRT體外循環(huán)使用時(shí)間，每延長(zhǎng)10 s，風(fēng)險(xiǎn)下降16%；<44.2 s時(shí)，可增加風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究結(jié)果一致。

3.3.2濾過(guò)分?jǐn)?shù)、預(yù)沖方式、血小板及紅細(xì)胞壓積是TMP與廢液壓角度大小的危險(xiǎn)因素 濾過(guò)分?jǐn)?shù)作為CRRT治療方案過(guò)程中的一個(gè)重要參數(shù)，也是TMP與廢液壓趨勢(shì)變化角度大小獨(dú)立危險(xiǎn)因素，濾過(guò)分?jǐn)?shù)過(guò)高，就會(huì)導(dǎo)致血液經(jīng)過(guò)濾器時(shí)阻力增大，黏滯度增加,從而使濾器更加容易發(fā)生凝血[17]。超濾速度每增加100 mL/h,體外循環(huán)堵塞風(fēng)險(xiǎn)增加20%[18]。Del Castillo等[18]研究，減少超濾分?jǐn)?shù)可以明顯延長(zhǎng)體外循環(huán)使用時(shí)間。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果大體一致。血小板作為啟動(dòng)凝血反應(yīng)的重要因子，本研究發(fā)現(xiàn)其也是角度大小的危險(xiǎn)因素,這與多個(gè)研究[19-20]結(jié)果血小板是體外凝血危險(xiǎn)因素結(jié)論一致。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[21-22]報(bào)道，血小板計(jì)數(shù)升高，可明顯增加體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究血小板計(jì)數(shù)越大曲線角度的結(jié)果大體一致。從單因素分析顯示，肝素水的預(yù)沖方式可明顯降低角度大小，延長(zhǎng)運(yùn)行時(shí)間，這可能與肝素鹽水預(yù)沖能使肝素分子黏附于管路表面，增加抗凝效果有關(guān)[23]，與本研究相對(duì)于生理鹽水，肝素水預(yù)沖曲線的角度就會(huì)越小的結(jié)果一致。吳瑾等[23]研究報(bào)道，肝素鹽水預(yù)沖明顯優(yōu)于生理鹽水預(yù)沖；紅細(xì)胞壓積指的是單位體積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)量，是血液中的重要成分，是影響血液黏度的主要因素，壓積越大，血液粘滯度越高，從而增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，越容易凝血，從本研究結(jié)果顯示，其是一個(gè)獨(dú)立的危象因素，紅細(xì)胞壓積越大，曲線出現(xiàn)的角度就會(huì)越大。這與黃博倫等[22]研究報(bào)道，紅細(xì)胞壓積每增加10%,凝血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加77%的結(jié)果一致。

綜上所述，TMP與廢液壓趨勢(shì)變化圖具有一定分布特點(diǎn),在濾器運(yùn)行及凝血等級(jí)量化上具有一定的價(jià)值，紅細(xì)胞壓積、血流速度、導(dǎo)管通暢、預(yù)沖方式、APTT、濾過(guò)分?jǐn)?shù)及血小板是TMP、廢液壓曲線角度大小獨(dú)立影響因素，在臨床CRRT管理過(guò)程中，需重點(diǎn)關(guān)注。由于本研究為單中心且納入的樣本量及影響因素有限，可能會(huì)造成研究的偏倚，有待更多的前瞻性研究繼續(xù)深入。