張雪菡，劉旭，陳琴

1.遵義醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072；3.川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，四川 南充 637100；*通信作者 陳琴 1718686103@qq.com

腎集合管癌（collecting duct carcinoma，CDC）又稱Bellini導(dǎo)管癌，是一種罕見的、起源于腎集合管（Bellini管）上皮細(xì)胞的高度惡性腫瘤，約占腎臟腫瘤的1%[1]。CDC是腎細(xì)胞癌的一種亞型，具有侵襲性。診斷CDC時(shí)，大多數(shù)患者已處于晚期，并伴有淋巴結(jié)和（或）其他部位轉(zhuǎn)移，長(zhǎng)期存活率低[2]，因此早期確診CDC對(duì)臨床治療及預(yù)后至關(guān)重要。超聲檢查簡(jiǎn)便、無輻射，是檢出腎臟腫瘤的常用方法，超聲造影是腎功能不全患者腎臟腫瘤診斷的首選檢查方法，然而對(duì)于CDC的診斷，既往報(bào)道較少，多為個(gè)案報(bào)道或?qū)ζ洳±硖卣骷爸委煼绞竭M(jìn)行討論[3-7]，關(guān)于超聲表現(xiàn)的研究較少。本研究擬分析經(jīng)病理確診的CDC的超聲表現(xiàn)，探討其超聲特征，以期提高超聲造影的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月—2020年12月四川省人民醫(yī)院經(jīng)病理明確診斷為CDC的患者7例，男5例，女2例；年齡36～79歲，平均（53.3±14.9）歲；臨床表現(xiàn)：腰部不適伴血尿4例，血尿2例，腰痛1例。轉(zhuǎn)移情況：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移3例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例。其中6例術(shù)前行超聲造影檢查。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審（研）2021年第271號(hào)]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀、三星RS80A彩色多普勒超聲診斷儀及邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，采用凸陣探頭，頻率為3～5 MHz。先行常規(guī)超聲檢查，采用多切面、多體位掃查患者腎臟病灶，觀察病灶部位、大小、性質(zhì)、回聲、均勻度、邊界、形態(tài)、是否凸向腎包膜外、彩色多普勒血流顯像有無探及血流信號(hào)等。其中6例選擇病灶形態(tài)最不規(guī)則且包括部分正常腎組織的切面行超聲造影檢查。造影劑采用SonoVue（Bracco公司），用5 ml生理鹽水配置成混懸液，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注1.0 ml，隨后推注5 ml生理鹽水，存儲(chǔ)造影全過程動(dòng)態(tài)圖。

1.3 觀察指標(biāo) 增強(qiáng)時(shí)間：快進(jìn)（早于正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)）、同進(jìn)（與正常腎實(shí)質(zhì)同時(shí)增強(qiáng)）、慢進(jìn)（晚于正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)）；達(dá)峰時(shí)增強(qiáng)強(qiáng)度：高增強(qiáng)（病變?cè)鰪?qiáng)程度高于正常腎實(shí)質(zhì)）、等增強(qiáng)（病變?cè)鰪?qiáng)程度與正常腎實(shí)質(zhì)相同）、低增強(qiáng)（病變?cè)鰪?qiáng)程度低于正常腎實(shí)質(zhì)）；增強(qiáng)后均勻程度：均勻（腫瘤內(nèi)部呈均勻性增強(qiáng)，內(nèi)未見低增強(qiáng)區(qū)或無增強(qiáng)區(qū)）、不均勻（腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)范圍不等的低增強(qiáng)區(qū)或無增強(qiáng)區(qū)）；增強(qiáng)后邊界：清楚（與周圍腎組織分界清楚）、不清楚（與周圍腎組織分界不清）；消退時(shí)間：快退（早于正常腎實(shí)質(zhì)消退）、同退（與正常腎實(shí)質(zhì)同時(shí)消退）、慢退（晚于正常腎實(shí)質(zhì)消退）；增強(qiáng)后有無假包膜等。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn) 7例CDC均為單發(fā)，共7個(gè)病灶，發(fā)生于右腎5例，左腎2例，最大徑3.3～13.0 cm，平均（5.7±3.4）cm。二維超聲顯示7例病灶均表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻，低回聲腫塊4例，等回聲腫塊3例；實(shí)性5例，囊實(shí)性2例；病灶邊界不清5例，邊界較清2例；病灶形態(tài)不規(guī)則6例，病灶形態(tài)尚規(guī)則1例；病灶凸向腎包膜外4例，局限于腎內(nèi)3例；彩色多普勒血流顯像示病灶內(nèi)可探及血流信號(hào)5例，未探及血流信號(hào)2例，見圖1。

圖1 女，39歲，腎CDC。二維超聲示腫瘤（箭）呈囊實(shí)性混合回聲團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，凸向腎竇及腎包膜外

2.2 超聲造影聲像圖表現(xiàn) 6例CDC共6個(gè)病灶術(shù)前行超聲造影檢查，6例病灶均表現(xiàn)為“同進(jìn)快退”；達(dá)峰時(shí)病灶呈低增強(qiáng)4例，呈等增強(qiáng)1例，呈輕度高增強(qiáng)1例；病灶增強(qiáng)后內(nèi)部回聲不均勻5例，內(nèi)部回聲較均勻1例；病灶增強(qiáng)后與周圍腎組織分界不清6例；增強(qiáng)后病灶未見假包膜回聲4例，病灶可見不連續(xù)假包膜回聲2例，見圖2。

圖2 男，55歲，腎CDC。二維超聲示腫瘤呈邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則的低回聲團(tuán)塊（箭，A）；超聲造影15 s，腫瘤與周圍腎實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)（箭，B）；超聲造影21 s，腫瘤呈低增強(qiáng)，邊界模糊（箭，C）；超聲造影42 s，腫瘤內(nèi)造影劑開始消退，未見明顯假包膜回聲（箭，D）

3 討論

腎CDC是腎癌中極為少見的亞型，具有侵襲性，預(yù)后較差，長(zhǎng)期存活率低。Sui等[8]報(bào)道70%以上的患者在CDC診斷時(shí)已發(fā)生腎外轉(zhuǎn)移。本組7例患者中，診斷CDC時(shí)6例已發(fā)生轉(zhuǎn)移。Xie等[9]提出腫瘤病灶較小且未發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)行腎切除術(shù)可以提高患者生存率。因此，早期準(zhǔn)確診斷對(duì)于臨床治療及預(yù)后非常重要。超聲具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，廣泛用于診斷腎臟疾病。超聲造影劑無腎毒性及肝毒性，可直接通過呼吸排出體外，在診斷的同時(shí)避免加重腎 臟負(fù)擔(dān)，可用于腎功能不全患者[10]。

3.1 CDC的臨床表現(xiàn) CDC常見于中老年男性，平均年齡為61.5歲[11]。本組患者與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。楊啟維等[12]報(bào)道21例CDC的主要臨床表現(xiàn)為血尿、腰痛，與本研究主要臨床表現(xiàn)一致，但與其余腎臟惡性腫瘤臨床表現(xiàn)相似，無特異性，因此無法通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。

3.2 CDC的超聲表現(xiàn) CDC起源于腎髓質(zhì)的集合管，向腎臟的髓質(zhì)、皮質(zhì)及腎盂呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，當(dāng)腫瘤較小時(shí)，常呈圓形或類圓形，局限于腎髓質(zhì)而腎臟輪廓不改變，與腎透明細(xì)胞癌膨脹性生長(zhǎng)的特性不同；當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，與腎臟實(shí)質(zhì)分界不清，腎臟體積增大，腫瘤向腎臟外凸出[13-14]，這一生長(zhǎng)特點(diǎn)導(dǎo)致CDC超聲聲像圖的獨(dú)特表現(xiàn)。本組7例患者病灶在二維超聲聲像圖上呈實(shí)性或囊實(shí)性等或低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，可能與腫瘤內(nèi)組織易發(fā)生囊變、壞死有關(guān)。Ciszewski等[14]分析7例CDC的二維超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)所有腫瘤與腎實(shí)質(zhì)交界面均未見明確的邊界，與本研究結(jié)果一致。本組病灶中大多表現(xiàn)為邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則，可能是因?yàn)镃DC沿集合管擴(kuò)散，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且惡性程度很高，生長(zhǎng)速度快，瘤體內(nèi)各區(qū)域腫瘤細(xì)胞增殖活躍，但增殖速度不同。

本組患者中6例超聲造影均表現(xiàn)為“同進(jìn)快退”，可能與腎臟僅有腎動(dòng)脈單一供血和腫瘤內(nèi)大量動(dòng)靜脈瘺形成有關(guān)。達(dá)峰時(shí)4例CDC表現(xiàn)為低增強(qiáng)、1例表現(xiàn)為等增強(qiáng)，僅1例表現(xiàn)為高增強(qiáng)，提示CDC可能與正常腎實(shí)質(zhì)對(duì)照為相對(duì)乏血供腫瘤，可能與CDC間質(zhì)中纖維結(jié)締組織增生導(dǎo)致腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)成分較豐富有關(guān)[7]。增強(qiáng)后5例病灶表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻，可能是由于CDC惡性程度高，腫瘤生長(zhǎng)較快，腫瘤內(nèi)組織易發(fā)生出血、壞死、囊變。增強(qiáng)后6例病灶均表現(xiàn)為邊界不清楚，其原因?yàn)镃DC沿腎集合管向四周浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫瘤與正常腎組織之間無明確的邊界。Ascenti等[15]報(bào)道假包膜是腫瘤膨脹性生長(zhǎng)導(dǎo)致鄰近正常組織受壓、缺血和壞死，隨后纖維組織沉積的結(jié)果。也有研究[16]顯示由于CDC呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因此無假包膜存在。但本組患者中2例病灶增強(qiáng)后可見不連續(xù)假包膜，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，可能是由于此2例CDC為浸潤(rùn)性及膨脹性兩種生長(zhǎng)方式并存，Pickhardt等[17]報(bào)道，CDC大多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分也可以表現(xiàn)出共存的膨脹性生長(zhǎng)成分。

3.3 CDC的鑒別診斷 CDC在影像學(xué)上需與其他類型的腎細(xì)胞癌鑒別，①腎透明細(xì)胞癌[18-19]：是腎細(xì)胞癌中最常見的亞型，發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)，為富血供腫瘤，超聲造影表現(xiàn)為高增強(qiáng)，增強(qiáng)后多可檢出假包膜；而CDC為乏血供腫瘤，超聲造影多表現(xiàn)為低增強(qiáng)，無假包膜，較易鑒別。②乳頭狀腎細(xì)胞癌[20-21]：發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，超聲造影多表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)，多可檢出假包膜；CDC邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，超聲造影多表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)，多無假包膜，有助于鑒別。③腎嫌色細(xì)胞癌[22]：為腎細(xì)胞癌少見的亞型，大多數(shù)內(nèi)部回聲均勻，超聲造影常表現(xiàn)為均勻性低增強(qiáng)，常有假包膜；CDC病灶內(nèi)部回聲不均勻，增強(qiáng)后呈不均勻低增強(qiáng)，多無假包膜，有助于鑒別。以上類型腎細(xì)胞癌的超聲聲像圖特點(diǎn)有重疊，確診仍需依賴病理及免疫組化檢查。

3.4 本研究的局限性 ①本研究為單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；②本病較為罕見，納入樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究；③本研究為定性分析，后續(xù)需加入定量分析，進(jìn)一步研究CDC的超聲造影表現(xiàn)，為臨床診斷提供更多依據(jù)。

總之，CDC的常規(guī)超聲表現(xiàn)無特異性，較難與其他腎臟惡性腫瘤鑒別。然而，CDC的超聲造影表現(xiàn)有其獨(dú)特性：“同進(jìn)快退”，達(dá)峰時(shí)呈不均勻低增強(qiáng)，增強(qiáng)后邊界不清，周緣無假包膜回聲，對(duì)臨床診斷CDC具有很好的提示作用，但確診仍需依靠免疫組化檢查。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突