蘇春，宋宇，黃玉慧，付堯

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院超聲診斷科，廣東 廣州 510515；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲診斷科，遼寧 大連 116023；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲診斷科，北京 100020；*通信作者 宋宇 yu19800309@sina.cn

前列腺癌是危害男性健康的常見惡性腫瘤之一，近年我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。前列腺癌在不同階段差異很大，78%的局部癌患者5年生存率為100%，而轉(zhuǎn)移癌患者5年生存率僅為30%[2]，早期診斷前列腺癌對于提高患者的生存期有重要意義。目前臨床常用的早期篩查手段包括前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、直腸指診、經(jīng)直腸超聲成像（transrectal ultrasonography，TRUS）、MRI等，但前列腺穿刺活檢病理是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。根據(jù)歐洲泌尿?qū)W協(xié)會最新指南[4]，任何一種影像技術(shù)在前列腺癌診斷及穿刺靶點(diǎn)的選擇上均存在一定局限性，不能完全取代系統(tǒng)性穿刺活檢。本研究擬聯(lián)合TRUS、經(jīng)直腸實(shí)時超聲彈性成像（transrectal real-time elastography，TRTE）、經(jīng)直腸超聲造影（transrectal contrast-enhanced ultrasound，TRCEUS）及MRI/TRUS影像融合等技術(shù)，在多模態(tài)影像技術(shù)下經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)前列腺癌靶向穿刺，探討靶向穿刺是否可以有條件地替代系統(tǒng)性穿刺，尋找在前列腺癌診斷中更有意義的影像模態(tài)組合。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年12月28日—2019年12月31日于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的疑似前列腺癌患者141例，年齡46～85歲，平均（69.3±7.9）歲。所有患者均檢測血液總前列腺素特異抗原（T-PSA）、游離前列腺素特異抗原（F-PSA）、F/T（F-PSA/T-PSA），并采用TRUS測量前列腺體積。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T-PSA＞4 ng/ml或F/T＜0.16；②直腸指檢可觸及前列腺結(jié)節(jié)；③影像學(xué)檢查提示可能存在前列腺癌；④簽署前列腺穿刺知情同意書和（或）前列腺超聲造影同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1年內(nèi)進(jìn)行相關(guān)前列腺疾病治療；②患有嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重過敏、出凝血功能障礙。

1.2 分組 根據(jù)影像組合方式不同分為4組：A組為TRUS+TRTE+TR-CEUS+MRI，共40例，年齡46～81歲；B組為TRUS+TRTE+TR-CEUS，共19例，年齡56～83歲；C組為MRI/TRUS，共40例，年齡55～85歲；D組為TRUS，共42例，年齡54～85歲?；颊呔橥?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（大醫(yī)二院倫快審2021第37號）。

1.3 儀器與方法 采用Esaote MyLab Twice超聲診斷儀，配備TRT33雙平面直腸探頭（頻率4～9 MHz）及相應(yīng)的穿刺引導(dǎo)設(shè)備，擁有超聲彈性成像及造影功能；丹麥BK flex Focus800多普勒超聲儀，配備Mim融合穿刺軟件及雙平面探頭；GE MR750W 3.0T MR儀?；颊哌M(jìn)行相關(guān)檢查及穿刺活檢前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，嚴(yán)格把握禁忌證。MRI掃查序列主要包括T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）。根據(jù)分組進(jìn)行相應(yīng)的TRUS、TRTE、TR-CEUS、MRI檢查，針對不同影像技術(shù)的特點(diǎn)，記錄可疑病灶的相關(guān)信息。

1.4 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 TRUS 采用前列腺癌TRUS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，判斷相應(yīng)陽性征象及可疑征象，用于系統(tǒng)性穿刺的參考切面。

1.4.2 TRTE 采用Kamoi等[7]提出的彈性成像圖像V級分類標(biāo)準(zhǔn)：本研究視彈性成像圖像分級標(biāo)準(zhǔn)中的I～I(xiàn)I級為陰性，III～V級為陽性。

1.4.3 TR-CEUS 根據(jù)歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會發(fā)布的前列腺造影指南及相關(guān)報(bào)道[6,8]，本研究中出現(xiàn)典型征象的病灶為陽性，與周邊正常腺體組織同步增強(qiáng)或周邊出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)的病灶為陰性。

1.4.4 MRI 依據(jù)歐洲泌尿生殖放射學(xué)會于2015年更新的前列腺成像、報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS V2）[9]，用5分評價表評估發(fā)現(xiàn)每個病灶為臨床顯著前列腺癌的可能性[10-12]。本研究將PI-RADS 1～3分的結(jié)節(jié)視為陰性，4～5分的結(jié)節(jié)視為陽性[13]。

1.5 前列腺穿刺活檢 本研究中所有超聲影像技術(shù)圖像由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師采用雙盲法評價，MRI由2位放射科高年資泌尿診斷醫(yī)師采用雙盲法按照PIRADS V2進(jìn)行評分，結(jié)果有分歧時集體討論并判斷。前列腺穿刺采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰穿刺活檢，穿刺方案選擇10～12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺和靶目標(biāo)穿刺相結(jié)合。10～12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺即前列腺雙側(cè)周緣區(qū)旁正中、正中、外部、外部偏前（10點(diǎn)系統(tǒng)性穿刺不包含）各1針和移行區(qū)內(nèi)側(cè)、外側(cè)各1針；靶目標(biāo)穿刺指在各影像技術(shù)所示前列腺異常聲像圖表現(xiàn)處穿刺2～3針。

1.6 病理檢查 所有前列腺穿刺活檢標(biāo)本由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿方向病理醫(yī)師采用Gleason評分系統(tǒng)[14]進(jìn)行評判，按照HE切片中的主要和次要結(jié)構(gòu)類型分別進(jìn)行分級后，兩者之和即為Gleason評分。如病理結(jié)果為前列腺腺癌，則歸為惡性，其余情況均為良性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢得出的病理結(jié)果作為評價“金標(biāo)準(zhǔn)”，4組不同影像學(xué)組合方式引導(dǎo)前列腺穿刺活檢與前列腺癌的檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)，分別計(jì)算4組診斷前列腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），采用Spearman相關(guān)分析A、B組影像技術(shù)中不同陽性個數(shù)與惡性率之間的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 4組患者年齡、T-PSA、F-PSA、F/T（F-PSA/T-PSA）及前列腺體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者基本臨床資料比較（±s）

表1 4組患者基本臨床資料比較（±s）

注：T-PSA：總前列腺素特異抗原；F-PSA：游離前列腺素特異抗原；F/T：F-PSA/T-PSA

組別例數(shù)年齡（歲）T-PSA（ng/ml）F-PSA（ng/ml）F/T 前列腺體積（ml）A組 40 67.6±8.2 24.85±2.57 4.97±0.35 0.20±0.02 59.78±6.71 60.22±6.09 C組 40 69.0±7.3 24.11±2.39 4.58±0.31 0.19±0.02 62.57±6.33 B組19 71.2±8.1 23.94±2.23 5.27±0.33 0.23±0.03 61.23±6.20 F值 0.857 1.298 2.261 1.353 0.480 D組42 70.4±8.2 23.56±2.45 4.94±0.38 0.21±0.02 P值0.465 0.277 0.084 0.075 0.697

2.2 病理結(jié)果 141例患者中，經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢病理證實(shí)，良性72例，惡性69例，見表2。

表2 141例患者前列腺活檢病理診斷結(jié)果（例）

2.3 病理診斷與4組影像技術(shù)診斷結(jié)果比較 根據(jù)不同影像診斷技術(shù)的陽性評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，A組和D組的診斷敏感度、特異度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.002），見表3。ROC曲線見圖1。

表3 4組影像技術(shù)對前列腺良、惡性病灶的診斷價值比較

圖1 4組不同影像技術(shù)診斷前列腺癌的ROC曲線

2.4 A、B組中不同陽性個數(shù)與Gleason評分的相關(guān)性A、B組影像技術(shù)中不同陽性個數(shù)與惡性率呈正相關(guān)（rA=0.567，PA=0.038；rB=0.463，PB=0.046），見表4。

表4 A組/B組影像技術(shù)陽性個數(shù)

2.5 A、B、C組影像技術(shù)中系統(tǒng)性穿刺活檢與靶向穿刺活檢單針陽性率比較 A、B、C組影像技術(shù)中靶向穿刺與系統(tǒng)性穿刺活檢單針陽性率比較分別為34.5%（38/110）比21.6%（99/458）、60.0%（30/50）比40.2%（82/204）、20.0%（21/105）比12.5%（58/464），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.55，PA=0.043；χ2=6.33，PB=0.048；χ2=7.80，PC=0.046）。A組中，當(dāng)4個影像技術(shù)均陽性時，靶向穿刺對前列腺癌的檢出率為100%（7/7），系統(tǒng)性穿刺對前列腺癌的檢出率為85.7%（6/7），見圖2。

圖2 男，79歲，PSA 52.8 ng/ml，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下靶向穿刺病理活檢證實(shí)為前列腺癌，Gleason評分4+4=8分。A. T2WI示前列腺偏左側(cè)周緣區(qū)見片狀低信號結(jié)節(jié)影（箭）；B. DWI可見擴(kuò)散減低的高信號結(jié)節(jié)影（箭）；C. ADC可見局限性明顯的ADC值減低區(qū)，PI-RADS評分5分（箭）；D.二維超聲圖像示前列腺偏左側(cè)周緣區(qū)增厚，呈不均質(zhì)低回聲（箭）；E.彩色多普勒圖像示局部彩色血流信號較豐富（箭）；F.彈性成像圖像示局部呈藍(lán)色區(qū)域，彈性評分4分（箭）；G.超聲造影圖像示動脈期呈高增強(qiáng)、快增強(qiáng)，內(nèi)部伴無增強(qiáng)區(qū)（箭）；H.經(jīng)會陰靶向穿刺活檢圖像示穿刺針橫斷面?zhèn)斡埃?/p>

3 討論

近年來，針對前列腺癌的早期診斷，TR-CEUS、TRTE及MRI/TRUS融合成像等新技術(shù)飛速發(fā)展。既往研究顯示，多模態(tài)影像技術(shù)下靶向穿刺的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于單一使用某一種影像技術(shù)引導(dǎo)的靶向穿刺活檢[15-16]。本研究結(jié)合多種影像技術(shù)，發(fā)揮各自優(yōu)勢聯(lián)合診斷以及引導(dǎo)前列腺癌穿刺活檢，探究在前列腺癌診斷中相對更有價值的影像模態(tài)組合。

3.1 單一影像技術(shù)診斷前列腺癌的局限性 本研究中，當(dāng)使用TRUS、TRTE、TR-CEUS、MRI某單一影像技術(shù)進(jìn)行診斷時，均出現(xiàn)誤診。Oliva等[17]發(fā)現(xiàn)利用TR-CEUS診斷前列腺癌時，其敏感度（70%）、特異度（48%）均較低。李丹丹等[18]提出部分良性前列腺增生也可出現(xiàn)與前列腺癌類似的“快進(jìn)快出”造影表現(xiàn)。本研究中TR-CEUS誤診的病理類型為前列腺增生伴部分腺上皮增生活躍以及前列腺增生伴淋巴細(xì)胞浸潤，腺體內(nèi)的血流較正常組織豐富，推測因此得出假陽性結(jié)果，結(jié)論與上述研究結(jié)果相近。前列腺癌在二維超聲上常表現(xiàn)為低回聲病變，好發(fā)于外腺區(qū)，早期病灶較小，與部分增生結(jié)節(jié)易混淆，良、惡性征象在二維超聲上存在交叉[19]。本研究中，TRUS誤診的患者圖像上均表現(xiàn)為局灶性低回聲病變，進(jìn)一步證實(shí)單純依靠灰階超聲不能準(zhǔn)確診斷前列腺癌；Kanagaraju等[20]發(fā)現(xiàn)TRTE診斷前列腺癌的特異度與陰性預(yù)測值均偏低（56.25%，58.13%），其原因可能是部分前列腺內(nèi)存在液化壞死灶或出現(xiàn)鈣化[21]，本研究也發(fā)現(xiàn)前列腺癌病灶常伴有微鈣化這一特點(diǎn)，其彈性評分增加很大程度上受到微鈣化的影響；在最新EAU指南[4]中，MRI被公認(rèn)為診斷前列腺癌的最佳影像學(xué)方法。但既往研究顯示，T2WI周緣區(qū)低信號并非前列腺癌的特異性表現(xiàn)，前列腺炎、前列腺出血、良性增生等部分良性病變也有類似改變[22-23]。本研究中MRI出現(xiàn)誤診的患者病理類型均為前列腺增生伴炎性改變及部分腺上皮增生活躍，T2WI均呈低信號，與前列腺癌表現(xiàn)類似。因此，當(dāng)單純依靠某一影像技術(shù)較難做出準(zhǔn)確診斷時，應(yīng)采取多種影像技術(shù)相結(jié)合以提高診斷準(zhǔn)確性。

3.2 多模態(tài)影像技術(shù)診斷前列腺癌的優(yōu)越性 當(dāng)聯(lián)合使用TRUS、TRTE、TR-CEUS、MRI技術(shù)時，診斷敏感度、準(zhǔn)確度、AUC均高于其他影像模態(tài)組合，同時較上述單一影像技術(shù)研究報(bào)道的敏感度明顯提高[5,24-25]。林舒婷等[26]聯(lián)合使用TRUS、TRTE、TRCEUS診斷前列腺癌的AUC為0.773，高于本研究中聯(lián)合使用以上3種影像技術(shù)診斷前列腺癌的AUC（0.678），可能與TRTE重復(fù)性較差、存在一定的主觀性有關(guān)。同時本研究也發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用多模態(tài)影像技術(shù)提高前列腺癌診斷敏感度的同時，也增加了部分假陽性病灶，使得特異度相對降低，對這部分假陽性病灶行靶向穿刺活檢增加了穿刺的針數(shù)和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，后續(xù)研究重點(diǎn)應(yīng)該探究如何運(yùn)用多模態(tài)影像技術(shù)提高前列腺癌診斷特異性的同時，減少穿刺針數(shù)，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 靶向穿刺活檢與系統(tǒng)性穿刺活檢對比 A、B、C組靶向穿刺單針陽性率與系統(tǒng)性穿刺單針陽性率相比明顯更高，表明靶向穿刺用更少的針數(shù)達(dá)到與系統(tǒng)性穿刺相近的檢出率，上述結(jié)論與既往研究結(jié)果[18,27]相近。Lu等[28]發(fā)現(xiàn)進(jìn)行TR-CEUS靶向穿刺與系統(tǒng)性穿刺活檢相比具有更高的單針陽性率。靶向穿刺發(fā)揮了TRTE、TR-CEUS、MRI對病灶的定性及定位優(yōu)勢，有的放矢，穿刺針數(shù)更少，陽性針數(shù)比重更高。探究多模態(tài)影像技術(shù)中不同陽性個數(shù)與惡性率之間的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，A、B組影像技術(shù)中不同陽性個數(shù)與惡性率呈正相關(guān)，表明隨著影像技術(shù)陽性個數(shù)增多，惡性率呈不斷升高趨勢。A組中，當(dāng)TRUS、TRTE、TR-CEUS、MRI均提示陽性時，可以有條件地單獨(dú)使用靶向穿刺活檢替代系統(tǒng)性穿刺活檢，在提高檢出率的同時減少并發(fā)癥。

3.4 本研究的局限性 ①分組較細(xì)，導(dǎo)致組內(nèi)樣本量較小，尚需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證；②認(rèn)知融合圖像匹配時可能會產(chǎn)生人為誤差。

總之，TRUS+TRTE+TR-CEUS+MRI是前列腺癌診斷中相對更有意義的影像模態(tài)組合。當(dāng)TRUS、TRTE、TR-CEUS、MRI聯(lián)合使用均提示陽性時，可以有條件地單獨(dú)使用靶向穿刺活檢以替代系統(tǒng)性穿刺活檢。