王 穎 史利卿 季 坤

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 100078

咳嗽作為機(jī)體清除呼吸道有害刺激的一種防御機(jī)制，但若過(guò)度出現(xiàn)，則會(huì)成為一種病理現(xiàn)象。近年來(lái)，隨著咳嗽指南的相繼頒布與更新[1-2]，醫(yī)師對(duì)咳嗽的診療水平不斷提升，大部分患者經(jīng)檢查病因可明確，針對(duì)病因治療咳嗽可痊愈或明顯緩解。但仍有部分患者病因不明或針對(duì)病因治療后效果欠佳，被稱為難治性慢性咳嗽[3]?？人赃w延反復(fù)、頑固不愈，不但影響患者的正常生活、降低其生活質(zhì)量，甚至加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。然中醫(yī)藥在治療慢性咳嗽中取效理想，亦給難治性慢性咳嗽的治療帶來(lái)了良效。本研究通過(guò)因子分析的方法分析總結(jié)難治性慢性咳嗽的中醫(yī)證素特點(diǎn)，以期為中醫(yī)藥治療難治性慢性咳嗽提供思路及方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：182例研究對(duì)象來(lái)源于2009年2月～2019年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院咳嗽專病門診就診的難治性慢性咳嗽患者。其中男性69例，女性113例，男女比例約為1：1.6；年齡在20～77歲之間，平均年齡為48.5±13.3歲；中位病程為4年，最短病程4個(gè)月，最長(zhǎng)病程31年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)難治性慢性咳嗽定義及參考文獻(xiàn)[3]針對(duì)5大常見(jiàn)慢性咳嗽病因擬定難治性慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①符合慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行肺功能、激發(fā)試驗(yàn)、一氧化氮呼氣試驗(yàn)（FeNO）、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、食管pH值監(jiān)測(cè)等相關(guān)檢查病因仍不明確者；③接受支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抑酸藥、抗組胺藥等相關(guān)治療效果欠佳者。具備下列第①條診斷，并符合②、③中其中1條者即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[1]、《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2011版）》[4]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]等判定。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥18周歲者；③病例資料完整者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①因肺部其他疾病如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等疾病導(dǎo)致的慢性咳嗽患者；②合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病如消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病者；③近8周內(nèi)因感染等因素導(dǎo)致原有咳嗽癥狀較前有明顯變化者。

1.4 研究方法：根據(jù)疾病特點(diǎn)，結(jié)合《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》[6]、《診斷學(xué)》[7]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]等制定咳嗽中醫(yī)證候信息采集表，采集中醫(yī)四診信息。同時(shí)，建立Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)，將所納入病例中的資料信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)中。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用因子分析方法對(duì)證素特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀頻次分析：根據(jù)證候采集表結(jié)果，對(duì)兩組患者癥狀、舌脈等變量進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。根據(jù)因子分析要求樣本量應(yīng)超過(guò)變數(shù)量5～10倍以上的原則，篩選癥狀、舌脈中頻率大于12%的條目作為變量，最終提取出30項(xiàng)變量進(jìn)行因子分析。見(jiàn)表1。

表1 難治性慢性咳嗽患者變量頻數(shù)分布情況（n=182，頻率＞12%）

2.2 KMO和Bartlett球形度檢驗(yàn)：采用KMO和Bartlett球形度檢驗(yàn)方法對(duì)納入的變量進(jìn)行分析，KMO檢驗(yàn)結(jié)果為0.540＞0.5，Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果P=0.000＜0.01，可行因子分析。

2.3 主成分及公因子提取：按照特征值大于1的原則分別對(duì)主成分進(jìn)行提取，得到總方差解釋表及碎石圖。通過(guò)總方差解釋表可以最終得到初始特征值大于1的公因子共12個(gè)，累積方差貢獻(xiàn)率為69.783%。采用凱撒最大方差分析法對(duì)主成分進(jìn)行進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，經(jīng)9次迭代后收斂，得到因子載荷矩陣。因子中變量的載荷值越大，則它對(duì)因子的影響越大，提取載荷值＞0.2的變量作為公因子的最終變量。運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，參照中醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)公因子所代表的病位、病性證素進(jìn)行分析解釋，得到難治性慢性咳嗽病性、病位證素。見(jiàn)表2。

表2 難治性慢性咳嗽各公因子包含的四診信息及證素歸納結(jié)果

2.4 證素分布：采用回歸法得到因子的得分系數(shù)，將其帶入標(biāo)準(zhǔn)化公式得到每個(gè)患者的各個(gè)公因子得分。根據(jù)患者的公因子得分，計(jì)算病性、病位證素的分布規(guī)律。難治性慢性咳嗽的病性證素主要包括風(fēng)、陽(yáng)虛、濕、熱、痰和陰虛，其中風(fēng)邪為最主要證素。病位證素主要涉及肺、脾、胃、咽，主要以肺、脾、胃為主。見(jiàn)表3、表4。

表3 難治性慢性咳嗽組病性證素分布表

表4 難治性慢性咳嗽組病位證素分布表

3 討論

難治性慢性咳嗽是指慢性咳嗽中病因診斷不明和（或）療效欠佳者，因其病程長(zhǎng)、診斷困難、治療效果差，一直為慢性咳嗽的診療難點(diǎn)，并受到患者和醫(yī)者的高度關(guān)注。中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)“難治性慢性咳嗽”這一病名，但由于醫(yī)籍中對(duì)于“久咳”“頑咳”“內(nèi)傷咳嗽”等癥狀、特點(diǎn)的描述與其十分相似，故今多將難治性慢性咳嗽歸于中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇[8-9]。中醫(yī)對(duì)于“久咳”“頑咳”病因病機(jī)認(rèn)識(shí)詳實(shí)，理法方藥齊備，在整體觀念指導(dǎo)下堅(jiān)持辨證論治具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中素有“風(fēng)者，百病之始也”、“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”的論述，可見(jiàn)風(fēng)邪多為疾病的初始致病因素，參與多種疾病的發(fā)病過(guò)程?！夺t(yī)學(xué)心悟》中提到“咳嗽之因，屬風(fēng)寒者，十居其九”，亦體現(xiàn)了風(fēng)邪在咳嗽發(fā)病中的重要地位。在現(xiàn)代醫(yī)家中，晁恩祥主任中醫(yī)師[10]指出風(fēng)咳多有干咳、陣咳、突然發(fā)作，時(shí)有咽癢、氣管癢，咳因異味、冷風(fēng)、油煙等刺激出現(xiàn)的表現(xiàn)。中醫(yī)呼吸科專家鄭小偉主任中醫(yī)師亦指出在頑固性咳嗽治療中應(yīng)重視祛風(fēng)?？梢?jiàn)風(fēng)邪在難治性慢性咳嗽中的作用得到醫(yī)家的廣泛重視。在病位證素方面，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)難治性慢性咳嗽的病位證素包括肺、脾、胃、咽，主要以肺、脾胃為主。肺臟為咳嗽的主要病位，這一觀點(diǎn)自古即有認(rèn)識(shí)。如《儒門事親·嗽分六氣勿拘以寒述二十五》中提到“《素問(wèn)·咳論》雖言五臟六腑皆有咳，要之止以肺為主”，明確提出咳嗽病位主要在肺，肺為咳嗽之主臟，咳嗽亦與其臟腑相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)難治性咳嗽病位多涉及中焦脾胃，提示了難治性慢性咳嗽的肺脾相關(guān)病機(jī)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云“久咳不已，則三焦受之，……此皆聚于胃，關(guān)于肺，……”以及《醫(yī)學(xué)入門》中強(qiáng)調(diào)對(duì)于咳嗽“久甚還將脾腎寧”，均提示了久咳的肺脾相關(guān)病機(jī)。由上述可知，在久咳發(fā)病過(guò)程中，除肺臟外，脾胃亦為其重要病位，在治療時(shí)，應(yīng)注意中焦辨證，治療久咳時(shí)要重視肺脾同治。

本研究通過(guò)對(duì)難治性慢性咳嗽患者的四診信息進(jìn)行分析總結(jié)難治性慢性咳嗽的證素特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)難治性慢性咳嗽的主要病性證素為風(fēng)，病位證素主要是肺和脾胃。難治性慢性咳嗽患者多表現(xiàn)出風(fēng)邪多夾濕熱、陽(yáng)虛致病的更為復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)，故在臨證之時(shí)，需要審察病機(jī)，在祛風(fēng)宣肺治療基礎(chǔ)上，重視兼夾病機(jī)，宣降共施、肺脾同治、寒熱平調(diào)、攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧。