唐鴻霞，曾 兢，趙婉莉，何春渝，陳小菊，李 慧，鐘夢婷，段 然，熊真真△

1.成都醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院(成都 610083)；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(成都 610500)

2010年國務(wù)院學(xué)位委員會發(fā)布的《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案》[1]中,護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)包括“具有本學(xué)科堅實的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)?？频闹R、較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能獨立解決本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見護(hù)理問題”。成都醫(yī)學(xué)院于2019年招收護(hù)理研究生，《高級健康評估》課程是在本科健康評估的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用和批判性思維能力，是護(hù)理研究生的核心課程之一。該門課程采用孫玉梅主編的《高級健康評估》為教材，共54學(xué)時，包括課堂教學(xué)和實驗教學(xué)兩部分，學(xué)時比例為1∶1，課程內(nèi)容包括總論和各系統(tǒng)疾病的評估。既往理論教學(xué)采用教材上的案例進(jìn)行分析，雖也是隨病情變化層層推進(jìn)，但學(xué)生能看到全部內(nèi)容，不利于思維訓(xùn)練；實驗教學(xué)采取到醫(yī)院相應(yīng)科室見習(xí)的方式，但有時會因為疾病的隨機(jī)性和近年疫情防控等原因，存在見習(xí)時不能選到合適的病例或者患者配合度不高等問題，不利于學(xué)生臨床實踐能力的訓(xùn)練。本課題組于2017年開始將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(student standardized patient,SSP)應(yīng)用于本科生的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》實驗教學(xué)中，取得了較好的效果[2]。2019年本課程教學(xué)案例庫開始建設(shè)，為提高專業(yè)學(xué)位研究生健康評估的思維和能力，本研究將SSP與案例教學(xué)(case-based learning,CBL)相結(jié)合應(yīng)用于《高級健康評估》課程中，觀察對學(xué)生實踐能力和批判性思維能力的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣的方法，選取成都醫(yī)學(xué)院2019、2020級全日制護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生共59人為研究對象，均獲得知情同意。

1.2 研究方法

采用歷史對照研究的方法，2019級學(xué)生為對照組，2020級學(xué)生為試驗組。1)對照組：理論課以教材為模版進(jìn)行講授，課前老師進(jìn)行集體備課，實驗課在臨床科室進(jìn)行，提前在相應(yīng)科室選擇患者，3～5名學(xué)生為1個小組，對患者進(jìn)行問診和評估，做出護(hù)理診斷，給出診斷依據(jù)，完成作業(yè)，然后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)討論。課后各組制作PPT，在下次討論課上進(jìn)行匯報，重點匯報現(xiàn)病史、護(hù)理診斷、診斷思路和依據(jù)等，任課老師進(jìn)行點評，全班參與討論。課后每名學(xué)生完成1份完整的護(hù)理病歷。2)試驗組：在開課前1學(xué)期，由各系統(tǒng)主講老師在臨床收集真實案例并按照教學(xué)要求進(jìn)行改編，建立本課程案例庫，做好課前準(zhǔn)備。課堂教學(xué)以1個案例為主線，遵循《高級健康評估》教材中的教學(xué)思路，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生接受能力的實際情況，層層推進(jìn)，培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用疾病知識、技能和批判性思維的能力，實施以老師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的案例教學(xué)。實驗課引入SSP，案例同樣來自課程組的案例庫，主要內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查及輔助檢查。SSP為前期學(xué)院統(tǒng)一培訓(xùn)合格的一批護(hù)理本科專業(yè)學(xué)生，入選的條件及培訓(xùn)方式詳見課題組已發(fā)表的文獻(xiàn)[2]。本研究篩選出的SSP除了完成8周的SSP基本能力培訓(xùn)外，各系統(tǒng)授課老師還會按照腳本對其進(jìn)行一對一培訓(xùn)、演練，合格后才能正式參加實驗課教學(xué)。為了更好地模擬患者，SSP的扮演者做了充分準(zhǔn)備，如根據(jù)腳本塑造妝容，制作輔助道具等。授課老師課前進(jìn)行集體備課，討論具體教學(xué)方法和內(nèi)容。實驗課上，通過模擬真實的就醫(yī)場景，3～5名學(xué)生為1個小組，以小組為單位采集病史、體格檢查、收集疾病相關(guān)資料并討論，做出護(hù)理診斷，給出診斷依據(jù)，完成案例分析問答。課后各組制作PPT，在下次討論課上進(jìn)行匯報，重點匯報現(xiàn)病史、護(hù)理診斷、診斷思路和依據(jù)等，然后SSP和實驗課老師分別進(jìn)行點評，全班參與討論。課后每名學(xué)生完成1份完整的護(hù)理病歷。

1.3 評價指標(biāo)及研究工具

評價指標(biāo)包括：學(xué)生實踐能力、批判性思維能力和課程滿意度，具體研究工具包括：1)一般資料調(diào)查問卷。由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、生源地、高中分科、是否為獨生子女、是否有工作經(jīng)驗、每周參加課外活動次數(shù)、是否學(xué)習(xí)或訓(xùn)練過評判性思維等。2)實踐能力評價表。用于評價實驗課的效果，包括問診技巧(25分)、查體技巧(25分)和案例分析問答(50分)，滿分100分。3)評判性思維能力量表(critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV)。該量表由香港理工大學(xué)彭美慈等[3]翻譯和修訂，由尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個維度構(gòu)成，每個維度有10個條目，共70個條目。每個條目的回答從“非常不滿意”到“非常滿意”，正性條目從1分到6分賦值，負(fù)性條目反向賦值。CTDI-CV總分為70～420分,得分≥280分表明有正性評判性思維，≥350分表明有很強(qiáng)的正性評判性思維；其中，各特質(zhì)得分為40分或以上時，說明該特質(zhì)呈正性表現(xiàn)。該量表的內(nèi)容效度為0.89，Cronbach′s α值為0.90，特質(zhì)的Cronbach′s α值為0.54～0.77。4)課程滿意度評價問卷。由我校教務(wù)處統(tǒng)一設(shè)計，用于研究生課程滿意度評價，共包括9個條目：課程準(zhǔn)備規(guī)范(10分)、敬業(yè)精神和職業(yè)道德(10分)、參考文獻(xiàn)(10分)、課程體系和課程內(nèi)容(12分)、教學(xué)內(nèi)容及拓展(18分)、教學(xué)方法(10分)、教學(xué)環(huán)節(jié)(10分)、教學(xué)內(nèi)容對研究生拓展的幫助(10分)、對學(xué)生批判性思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)(10分)，要求學(xué)生在描述中根據(jù)自己的實際情況進(jìn)行打分，得分越高，評價越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般資料比較

兩組學(xué)生的年齡為21～35(24.46±2.97)歲；男3名(5.1%)，女56名(94.9%)；生源地農(nóng)村36人(61.0%)，城鎮(zhèn)23人(39.0%)；高中理科30人(50.8%)，高中文科29(49.2%)；獨生子女23人(39.0%)，非獨生子女36人(61.0%)；有工作經(jīng)驗26人(44.1%)，無工作經(jīng)驗33(55.9%)；2019級學(xué)生考研初試成績(337.50±23.35)分，2020級學(xué)生考研初試成績(332.27±20.42)分。兩組學(xué)生一般資料、考研初試成績比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組學(xué)生實踐能力比較

教學(xué)后，試驗組實踐能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組學(xué)生實踐能力得分比較(分，

2.3 兩組學(xué)生CTDI-CV得分比較

試驗組CTDI-CV總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組在尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力等7個方面得分均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組學(xué)生CTDI-CV得分比較(分，

2.4 兩組學(xué)生課程滿意度評價比較

兩組學(xué)生課程滿意度評價比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但試驗組每個條目評分均高于對照組(表3)。

表3 兩組學(xué)生課程滿意度評價比較(分，

3 討論

本研究結(jié)果表明，試驗組實踐能力得分高于對照組，說明SSP結(jié)合CBL有助于提高學(xué)生的實踐能力。原因可能為SSP教學(xué)能夠模擬患者，根據(jù)學(xué)生的反饋提出不同問題，促使學(xué)生運(yùn)用已學(xué)知識和技能解決當(dāng)下問題；在與SSP的互動中，可提高學(xué)生的溝通技巧，增強(qiáng)與他人交流的信心[4]；同時,SSP能接受多批次學(xué)生的問診和體格檢查，配合學(xué)生的綜合評估，有利于學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)。而實踐能力作為護(hù)理核心能力之一[5]，是護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生轉(zhuǎn)型成為臨床護(hù)理專家的基礎(chǔ)與前提[6]，這提示在今后的實踐教學(xué)過程中，可以采用SSP模擬真實的臨床場景，有效調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，以期提高學(xué)生實踐能力。

評判性思維能力的培養(yǎng)是護(hù)理教育的重要目標(biāo)，具體表現(xiàn)為當(dāng)個體面對某一復(fù)雜情況時運(yùn)用已掌握的經(jīng)驗和知識，采取主動、獨立的思考，分析和推理問題的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局，確定計劃，實施最佳的處理方法[7]。本研究中,試驗組CTDI-CV得分高于對照組，說明SSP結(jié)合CBL有助于提高學(xué)生的評判性思維能力，這與既往的研究[8-10]結(jié)果一致。這可能是因為CBL采用臨床真實案例，并根據(jù)教學(xué)目標(biāo)改編，設(shè)置問題，層層引導(dǎo)學(xué)生積極思考和互動，學(xué)生通過查閱資料和小組討論，進(jìn)行綜合分析與判斷，從而促進(jìn)其評判性思維能力培養(yǎng)。實驗教學(xué)采取了SSP和臨床真實案例相結(jié)合的方式，通過模擬真實臨床場景，縮短教學(xué)和臨床護(hù)理實踐的距離，鼓勵學(xué)生主動思考，培養(yǎng)了學(xué)生綜合分析和實施整體護(hù)理的能力。

本研究結(jié)果顯示，試驗組學(xué)生課程滿意度得分高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可能與該評價指標(biāo)體系是用于全校研究生的課程教學(xué)，針對實驗課的評價內(nèi)容較少有關(guān)，后續(xù)將選用更具針對性的量表進(jìn)行評價。

綜上所述，SSP結(jié)合CBL在《高級健康評估》課程中的應(yīng)用有助于提高學(xué)生實踐能力，促進(jìn)評判性思維能力的培養(yǎng)，符合護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)，學(xué)生對該門課程滿意度評價較高。后續(xù)在《高級健康評估》教學(xué)過程中，可適當(dāng)增加指導(dǎo)老師或采用小班教學(xué)，并擴(kuò)大樣本量和延長觀察時間，以更好地促進(jìn)學(xué)生實踐能力的提高和評判性思維的培養(yǎng)。