曾 俊，梅 希，何 煦，陳登榜，廖戮繆，代文雪

1.成都醫(yī)學(xué)院(成都 610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科(成都 610500)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFUs)是老年糖尿病患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一。DFUs發(fā)生的主要原因是周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽儗?dǎo)致的感覺(jué)神經(jīng)障礙和血液循環(huán)障礙[1-2]。相關(guān)研究[3]表明，DFUs發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，老年糖尿病患者發(fā)病率更高。老年DFUs患者由于全身一般情況差且伴發(fā)基礎(chǔ)疾病較多(合并高血壓、冠心病及腦血管病變等)，病情重且隱匿、發(fā)現(xiàn)不及時(shí)且就醫(yī)時(shí)間晚、血小板功能異常和生長(zhǎng)因子缺乏造成創(chuàng)面組織修復(fù)能力降低等多因素,導(dǎo)致截肢率和病死率較高[4]。

目前國(guó)內(nèi)有較多的創(chuàng)面敷料均顯示對(duì)潰瘍創(chuàng)面愈合有促進(jìn)作用，包括藻酸胺敷料、銀離子輔料、生長(zhǎng)因子輔料及泡沫輔料等[5]。速愈樂(lè)TM愈傷敷料[bismuth subgallate/borneol(SuileTM)，BSB]對(duì)創(chuàng)面具有抑菌、減少感染的作用，能促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞增殖，加速肉芽組織形成，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)，BSB治療DFUs的療效及安全性與水凝膠輔料療效相當(dāng)。目前有研究[7]顯示，BSB在DFUs患者中具有一定療效，且較安全。近年較熱門(mén)的自體富血小板凝膠(autologous platelet-rich gel,APG)技術(shù)已應(yīng)用在DFUs的輔助治療上[8]，其原理是從患者的血漿中提取血小板加入含有凝血酶及氯化鈣制備成的凝膠樣物質(zhì)，局部應(yīng)用于創(chuàng)面能促進(jìn)損傷組織的修復(fù)再生[9]。但老年DFUs患者由于全身狀況不佳且合并其他疾病，難以獲取滿足治療效果的自體血小板數(shù)量和質(zhì)量。因此，本研究采取BSB聯(lián)合APG技術(shù)觀察老年DFUs患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月至2022年1月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的老年DFUs患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡>60歲，符合DFUs的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；2)符合APG治療條件，并積極配合治療；3)患者均為自愿參加，由患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重心血管疾病者；2)治療依從性差，無(wú)法按照要求完成試驗(yàn)者。本研究獲得成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共納入30例患者,其中男15例，女15例；年齡(63.53±4.68)歲；糖尿病足(diabetic foot,DF)病程(23.43±4.73)年；根據(jù)DF Wagner分級(jí)，Wagner 2級(jí)9例，Wagner 3級(jí)15例，Wagner 4級(jí)6例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者按入組先后順序分為試驗(yàn)組(BSB+APG)和對(duì)照組(BSB)，每組15例。試驗(yàn)組男11例(73.3%)，女4例(26.7%)；年齡(63.73±4.91)歲；DF病程(23.13±5.28)年，收縮壓(160.72±8.74)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對(duì)照組男10例(66.7%)，女5例(33.3%);年齡(63.33±4.43)歲;DF病程(23.73±4.07)年;收縮壓(161.23±7.94)mm Hg。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方案及過(guò)程 兩組患者入院后積極抗感染，嚴(yán)格控制血糖[使用胰島素泵(美國(guó)美敦力公司，Minimed712)]、血壓和血脂等，處理糖尿病并發(fā)癥及合并癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、止痛，患肢嚴(yán)格制動(dòng)，提高全身營(yíng)養(yǎng)狀況等；積極對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)(徹底清創(chuàng)，盡量清除壞死組織等)、引流、負(fù)壓吸引及更換輔料等創(chuàng)面局部處理，保證創(chuàng)面清潔無(wú)污染[11]。在以上治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用BSB(Suile Wound Dres sing，美國(guó)，Hedonist Biochemical Technologies Co.Ltd.)單藥治療：根據(jù)傷口位置大小裁剪敷料，將BSB取出覆蓋在傷口周?chē)鞍枷萏?，確保敷料和傷口有效貼合后，用無(wú)菌紗布覆蓋包扎固定，每天更換敷料，根據(jù)患者分泌物情況，酌情調(diào)整換藥時(shí)間[12]。試驗(yàn)組采用BSB聯(lián)合APG治療，APG制備方法參照文獻(xiàn)[13-14]：1)富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)制備：根據(jù)創(chuàng)面大小及竇道情況對(duì)患者外周靜脈血以血量∶創(chuàng)面大小為10∶1進(jìn)行采集(1 cm創(chuàng)面取血量為10 mL)。應(yīng)用二次離心法：將全血以轉(zhuǎn)速1 323 r/min，離心半徑8 cm，離心4 min，上部血漿及靠近界面約1 mm的白膜層及紅細(xì)胞上層用巴氏管吸取并轉(zhuǎn)移至另一離心管中，進(jìn)行第2次離心，以轉(zhuǎn)速2 646 r/min，離心半徑8 cm，離心6 min后，即可得血小板沉積層，將上部大部分血漿用巴氏管吸取棄掉后，剩余根據(jù)所需血漿及血細(xì)胞成分，靜置30 min后振搖離心管，即得PRP，共制備5次。2)APG制備：將創(chuàng)面處理后，采用現(xiàn)用現(xiàn)配方法，將10%葡萄糖酸鈣(成都市時(shí)代藥物制劑研究所有限公司)1 mL加入凝血酶凍干粉(500 u/安瓿，黑龍江迪龍制藥有限公司)2 000 u制成凝血酶-鈣劑，再將PRP與凝血酶-鈣劑以10∶1混合，制備成APG，使用血小板凝膠推助器將制備好的APG均勻涂抹在創(chuàng)面或注射入竇道內(nèi)。待血小板凝膠固定后，使用凡士林油紗覆蓋于表面，無(wú)菌紗布覆蓋并包扎固定，每3 d換藥1次，待肉芽組織成型后，根據(jù)創(chuàng)面情況，加用BSB覆蓋創(chuàng)面周?chē)鞍枷萏?，?～5 d更換1次敷料。

1.2.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 觀察兩組患者不同時(shí)間(治療2、4、6周及以上)創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間、治療總費(fèi)用(治療總費(fèi)用=住院總費(fèi)用+門(mén)診治療總費(fèi)用)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

試驗(yàn)組治療2周后創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療6周及以上，兩組創(chuàng)面愈合率均為100.00%(表1)。

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較[n(%)，n=15]

2.2 兩組Wagner分級(jí)愈合時(shí)間及治療總費(fèi)用比較

DF Wagner分級(jí)2～4級(jí)患者治療6周及以上，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療總費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。兩組患者隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，足部潰瘍面積逐漸縮小(圖 1～2)。

表2 兩組愈合時(shí)間及治療總費(fèi)用比較

圖1 試驗(yàn)組治療效果圖片

圖2 對(duì)照組治療效果圖片

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較

DF Wagner分級(jí)2～4級(jí)患者中，試驗(yàn)組換藥次數(shù)及抗生素使用時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)事件比較

兩組患者均未出現(xiàn)感染加重和肝、腎功能損害，未觀察到血栓、過(guò)敏等其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

由于糖尿病周?chē)懿∽?、周?chē)窠?jīng)病變及感染等多種綜合因素導(dǎo)致慢性DFUs出現(xiàn)不同程度的修復(fù)缺陷，在老年糖尿病人群中尤為突出，并成為致殘、致死最常見(jiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

APG技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于美容整形、口腔、心胸外科、皮膚科等領(lǐng)域的臨床治療[15]。其修復(fù)機(jī)制可能為：1)APG所含的各種生長(zhǎng)因子比例與正常生理濃度相似，可最大程度發(fā)揮各生長(zhǎng)因子的協(xié)同作用；2)PRP中含有大量纖維蛋白，為細(xì)胞修復(fù)提供良好基礎(chǔ)，可使創(chuàng)面收縮；3)PRP經(jīng)離心法提取，富含大量血小板、白細(xì)胞等抗炎細(xì)胞因子；4)最終制備的APG能均勻敷于傷口，促進(jìn)潰瘍的愈合生長(zhǎng)[16]。而以中藥龍腦為主要成分的 BSB 敷料，目前證實(shí)是安全、有效的創(chuàng)面愈合敷料，能促進(jìn)足部潰瘍的愈合[6]。其作用機(jī)制可能與其抑制創(chuàng)面細(xì)菌、減少創(chuàng)面感染；促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖及肉芽組織形成，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間有關(guān)。但對(duì)于已形成竇道或較深的慢性DFUs而言，目前國(guó)內(nèi)外暫無(wú)二者聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究報(bào)道。

本研究顯示，兩組患者治療6周及以上愈合率均為100.00%;試驗(yàn)組換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、治療總費(fèi)用等方面低于對(duì)照組(P<0.05);試驗(yàn)組潰瘍創(chuàng)面愈合率在治療2周后明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。BSB和APG二者聯(lián)合應(yīng)用可促進(jìn)潰瘍?cè)缙谟?，推測(cè)可能為聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮了抑菌、抗炎及促進(jìn)足潰瘍創(chuàng)面愈合的協(xié)同作用。其主要機(jī)制可能為：APG塑性形好，能貼合深部潰瘍或竇道，當(dāng)APG形成后血小板被快速激活并釋放出各種抗炎因子及生長(zhǎng)因子，其內(nèi)富含的纖維蛋白及其營(yíng)造的相對(duì)濕潤(rùn)環(huán)境有利于創(chuàng)面修復(fù)，可預(yù)防感染[17-18]。DFUs創(chuàng)面的愈合涉及多種因素參與，包括局部炎癥控制，局部細(xì)胞增殖、分化及肉芽組織生成等階段因素，是一系列動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，尤其是老年DFUs患者并發(fā)癥嚴(yán)重，且可能合并高血壓、冠心病等多種疾?。灰壮霈F(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、血糖控制差、感染不易控制等多種因素，導(dǎo)致傷口不易愈合[19-21]。在APG使用的基礎(chǔ)上聯(lián)用BSB，能協(xié)同抑菌、防止創(chuàng)面感染、促進(jìn)肉芽組織形成，加快DFUs愈合。

綜上所述，老年DFUs患者在健康教育、降糖、抗感染及改善循環(huán)等綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用APG聯(lián)合BSB治療可取得安全可靠的治療效果；同時(shí)可為臨床提供對(duì)老年慢性DFUs治療的新思路，但仍需對(duì)二者的作用機(jī)制進(jìn)行深入研究。由于本研究樣本量小，存在一定的局限性，部分缺血性潰瘍患者治療效果欠佳，需要采取血管外科、燒傷科、骨科等多學(xué)科診治模式。下一步需開(kāi)展大樣本、隨機(jī)化、多學(xué)科診治等高質(zhì)量研究，為老年DFUs的診治提供更多選擇和依據(jù)。