張 焱，向 杰，周 凱，朱明雙

1.南充市中醫(yī)醫(yī)院(南充 637000)；2.雅安市中醫(yī)醫(yī)院(雅安 625000)；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都 610036)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)中醫(yī)常被稱(chēng)為“膝痹”“痛痹”“骨痹”等，是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其在中老年人群中發(fā)病比例較高[1]。來(lái)自中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(CHARLS)的研究[2-4]結(jié)果顯示，我國(guó)OA患病率為8.1%，女性患病率高于男性，呈現(xiàn)明顯地域差異；45歲以下人群患病率為1%～4%，65歲以上人群患病率約為50%，75歲以上人群患病率高達(dá)80%。我國(guó)人口基數(shù)大，隨著我國(guó)人口老齡化加速到來(lái)，患該病的人數(shù)量較為龐大，且該病反復(fù)難愈，致殘率高達(dá)53%[5]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成較大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究[6]認(rèn)為，OA是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)槭滓憩F(xiàn)，伴隨膝關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生、變形為特征的一種疾病，但其發(fā)病機(jī)制研究尚不完全清楚。藥物治療仍然是OA治療的主要措施，西醫(yī)治療該病具有一定局限性，且長(zhǎng)期服用藥物不良反應(yīng)較多。大量臨床研究[7-10]表明，中藥治療OA具有較好的效果和優(yōu)勢(shì)。本研究中，羌椒熏洗散是南充市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，已長(zhǎng)期應(yīng)用于OA治療，取得了較好的臨床療效，且不良反應(yīng)較少。本研究采用多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究的方法，對(duì)羌椒熏洗散治療OA的臨床療效進(jìn)行客觀系統(tǒng)的評(píng)價(jià),為羌椒熏洗散的進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2020年12月至2022年3月就診于南充市中醫(yī)醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、雅安市中醫(yī)醫(yī)院的OA患者共152例，其中脫落、退出病例2例，完成病例150例。以就醫(yī)時(shí)間為依據(jù)，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組75例，全部患者符合西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合以上標(biāo)準(zhǔn)且1月內(nèi)未服用藥物或未使用其他治療方式者；2)簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有膝關(guān)節(jié)感染、痛風(fēng)等其他疾病或外用藥物過(guò)敏等患者；2)伴隨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、偏癱、心腦血管意外等對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生影響的疾病；3)精神障礙或意識(shí)不清、依從性差、不能有效完成治療者；4)有禁忌證：如妊娠、皮膚病患者等；5)不能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑用藥，采取其他治療方式或資料欠缺導(dǎo)致療效難以判定者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1)未按時(shí)用藥者；2)治療期間出現(xiàn)藥物過(guò)敏者；3)在用藥期間突發(fā)其他疾病，無(wú)法繼續(xù)治療者；4)病程突然加重，無(wú)法繼續(xù)行保守治療，需手術(shù)治療者。脫落病例不參加對(duì)比分析。兩組性別、年齡、病程、OA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)南充市中醫(yī)醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、雅安市中醫(yī)醫(yī)院的倫理審查。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[11]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):1)在過(guò)去1個(gè)月期間，大部分時(shí)間都能夠感受到膝骨性疼痛;2)X線(xiàn)檢查結(jié)果表明存在骨贅;3)關(guān)節(jié)液檢查結(jié)果確診為OA;4)年齡≥60歲;5)晨僵時(shí)間30 min以?xún)?nèi);6)存在骨摩擦音。符合1)、2),或1)、3)、5)、6),或1)、4)、5)、6)項(xiàng)者即可診斷為OA。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]確定：1)老年和經(jīng)常從事重體力的人為高發(fā)群體;2)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)范圍縮小，嚴(yán)重者存在僵硬癥狀，能夠聽(tīng)到磨擦音，部分位置壓痛;3)X線(xiàn)結(jié)果：膝關(guān)節(jié)存在增生現(xiàn)象，關(guān)節(jié)間隙縮小。存在上述癥狀或滿(mǎn)足上述條件，近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行任何治療且癥狀無(wú)緩解即診斷為OA。

1.4 治療方法

試驗(yàn)組用羌椒熏洗散外洗。羌椒熏洗散組成為花椒、羌活、劉寄奴、千年健、威靈仙、紅花、蘇木、川芎、香加皮、制川烏、制草烏、伸筋草、防風(fēng)、桂枝，按照比例混合，粉碎成粗粉(由南充市中醫(yī)醫(yī)院中藥制劑部制備，已獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑文號(hào)：川藥制備字Z20190274000)，以上藥物置于直徑約為40 cm的不銹鋼盆中，加水適量，煮沸,用產(chǎn)生的氣體進(jìn)行熏蒸，20 min后，通過(guò)干毛巾纏繞膝關(guān)節(jié)，等到藥液降低到合適的溫度后，通過(guò)手捧的方式，將藥液轉(zhuǎn)移到毛巾上，重復(fù)操作，確保毛巾是濕潤(rùn)的，同時(shí)在髕骨兩側(cè)進(jìn)行揉搓。如果1人無(wú)法兼顧，可安排兩人完成，整個(gè)過(guò)程持續(xù)30 min，早晚分別進(jìn)行1次，每付藥物使用2次后棄掉，若藥液體積過(guò)少，可添加水重新蒸煮。對(duì)照組采用口服美洛昔康片7.5 mg/粒(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010207)，2次/d，1粒/次；鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.75 g/粒(浙江誠(chéng)意藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143326)，2次/d，1粒/次。服藥期間忌辛辣、生冷、戒煙酒,連續(xù)治療兩周。

1.5 觀察指標(biāo)

1)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analoguescale scale,VAS)[13]量化評(píng)估疼痛程度；2)采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估治療后膝關(guān)節(jié)的改善程度。經(jīng)過(guò)2周的治療后，基于《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]的相關(guān)內(nèi)容對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹不續(xù)存在，活動(dòng)功能水平大幅提高;有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛有所緩解，活動(dòng)功能水平有所提高；無(wú)效：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹癥狀幾乎無(wú)緩解；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 安全性評(píng)價(jià)

在治療過(guò)程中，針對(duì)不良反應(yīng)做好記錄，如人數(shù)、癥狀、時(shí)間、發(fā)生不良事件時(shí)藥物總劑量、轉(zhuǎn)歸等。把安全等級(jí)分成4級(jí)，1級(jí)：安全，并未發(fā)生任何不良事件；2級(jí)：較為安全，出現(xiàn)輕微不良事件，無(wú)需處理，不會(huì)影響到后續(xù)治療；3級(jí)：存在安全性問(wèn)題，出現(xiàn)中度不良事件，經(jīng)過(guò)處理后，可進(jìn)行后續(xù)治療；4級(jí)：發(fā)生重度不良事件，停止試驗(yàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組臨床療效比較(n=75)

2.2 兩組VAS評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

經(jīng)過(guò)治療后，兩組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.001)，提示兩組在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面療效明顯;兩組治療后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前均有所提高(P<0.001)，提示兩組在改善膝關(guān)節(jié)功能方面療效明顯。兩組治療后VAS評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2～3)。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(分,

表3 兩組患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(分,

2.3 不良反應(yīng)

兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

OA又稱(chēng)老年性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)病或膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病等，具有高發(fā)性的特征[14]。膝關(guān)節(jié)癥狀的惡化速度非常慢，但如果任由其發(fā)展，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、腫脹、僵硬、畸形等，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至運(yùn)動(dòng)功能喪失，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)，該疾病的誘因主要為年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變及骨質(zhì)增生。臨床醫(yī)師在面對(duì)此類(lèi)患者時(shí)，主要治療思路是緩解甚至消除癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能水平，改善生活質(zhì)量。

在中醫(yī)學(xué)中，OA通常被診斷為“骨痿”“痹證”，《素問(wèn)》等[7]中醫(yī)典籍早已揭示出其致病機(jī)理，邪之所湊，其氣必虛，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……血不榮筋，則關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；筋絡(luò)不通，則關(guān)節(jié)疼痛。中醫(yī)認(rèn)為,該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以扶正祛邪治療，既要補(bǔ)其不足,又要祛風(fēng)除濕止痛，標(biāo)本兼顧，方能取得持久療效。

羌椒熏洗散組方藥物均為臨床治療膝痹證常用的中藥，方中川芎、紅花活血通絡(luò)，川牛膝、香加皮、劉寄奴、千年健補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨以扶正，蘇木、伸筋草舒筋通絡(luò)，善治膝關(guān)節(jié)拘攣疼痛，防風(fēng)、桂枝祛風(fēng)除濕以祛邪，羌活、威靈仙、制川烏、制草烏均為治療風(fēng)濕痹癥之要藥，花椒為辛熱擴(kuò)腠理以為引藥，全方共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血止痛之功，扶正祛邪以治痹。根據(jù)現(xiàn)有研究[8]結(jié)果可知，牛膝可以抑制關(guān)節(jié)液中炎性因子，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，進(jìn)而緩解腫脹、疼痛感，為骨關(guān)節(jié)提供更多保護(hù)，改善疾病治療成效；威靈仙具有較好的抗炎效果，可抑制炎性因子，從而減輕腫脹。在上述中醫(yī)藥的共同作用下，該組方藥能起到擴(kuò)血管、減輕炎癥和疼痛等功效[9]。在藥物使用方面，羌椒熏洗方采用中藥熏洗療法進(jìn)行治療，充分利用溫?zé)嵝?yīng)，使血液循環(huán)加快以活血祛瘀，皮膚毛孔開(kāi)放以祛風(fēng)寒濕邪，再利用中藥蒸氣透過(guò)毛孔進(jìn)入機(jī)體，以達(dá)到補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的目的，標(biāo)本兼治。前期的臨床研究[16]也驗(yàn)證了羌椒熏洗散治療OA具有明確的療效及良好的安全性。此外，前期針對(duì)羌椒熏洗散治療OA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[10]結(jié)果提示，羌椒熏洗散的療效不弱于對(duì)照組，且能夠更有效地降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度。

在本研究中，試驗(yàn)組患者臨床療效總有效率81.33%，對(duì)照組治療OA也有較好的臨床療效，兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。試驗(yàn)組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分由治療前(60.33±3.84)分降低為治療后(71.00±3.84)分，VAS評(píng)分由治療前(3.92±0.27)分降低為治療后(2.11±0.31)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示,羌椒熏洗散改善膝關(guān)節(jié)疼痛程度具有一定優(yōu)勢(shì)，能夠有效減輕OA的癥狀，安全性有保障。

綜上所述，羌椒熏洗散可改善OA患者的癥狀及體征，提高患者生活質(zhì)量，是治療OA安全有效的藥物。但本研究目前尚存在不足，如癥狀量化難以真正客觀化；未設(shè)立安慰劑對(duì)照組，可能存在期望值偏倚等。