鐘玉梅， 陳 洋， 羅小超， 張淋麟， 陸文婷， 尚婭男， 周海燕△

(1.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都市第一人民醫(yī)院， 成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院， 成都 610075)

類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和僵硬為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性自身免疫性疾病。在RA的發(fā)病過程中，持續(xù)性的滑膜炎癥是最具特征性的病理表現(xiàn)?；ぜ毎置诟咚降拇傺仔约毎蜃映掷m(xù)刺激滑膜細胞信號傳導(dǎo)途徑的不同部位，引起細胞內(nèi)蛋白激酶的激活，導(dǎo)致滑膜細胞信號傳導(dǎo)異常及滑膜細胞的增殖與凋亡失衡，加重炎癥過程[1，2]。研究證實，RA滑膜細胞分泌功能的異常、類腫瘤樣生長及組織破壞作用與炎性細胞因子表達及其代謝異常關(guān)系密切[3]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)被認為是促使RA滑膜炎癥反應(yīng)的主要促炎性細胞因子。臨床研究也證實，其在RA患者外周血及關(guān)節(jié)滑膜均呈現(xiàn)高表達狀態(tài)[4，5]。因此，促炎性細胞因子既在RA病理過程中扮演著關(guān)鍵角色，也是治療的重要靶點。

艾灸具有良好的抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用，廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病的治療[6-8]。前期研究報道，艾灸治療能改善RA動物模型體內(nèi)促炎性細胞因子水平，但缺乏系統(tǒng)性的整理報告[9，10]。經(jīng)查閱相關(guān)文獻及專家咨詢，將TNF-α、IL-1β、IL-6作為本研究的關(guān)鍵結(jié)局指標，通過系統(tǒng)收集艾灸治療RA動物模型的相關(guān)研究，從炎性細胞因子的角度開展系統(tǒng)評價，進一步明確艾灸對實驗性RA動物模型體內(nèi)促炎性細胞因子水平的影響，為相關(guān)基礎(chǔ)研究及艾灸治療RA的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、萬方、PubMed，EMBASE及Web of Science數(shù)據(jù)庫，搜集艾灸治療RA模型的動物研究，檢索時間從建庫至2020年1月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，中文檢索詞包括主題詞“類風濕，關(guān)節(jié)炎”“艾灸”，自由詞“類風濕性關(guān)節(jié)炎”“類風濕關(guān)節(jié)炎”“骨痹”“尪痹”“鶴膝風”“白虎歷節(jié)”“艾灸療法”“灸”。英文檢索詞包括主題詞“Rheumatoid，Arthritis”“Moxibustion”，自由詞“Rheumatoid arthritis”“Arthritis”“RA”“Moxibustion”。

1.2 納入標準

研究對象為RA動物，實驗設(shè)計為隨機對照實驗；治療組干預(yù)措施為艾灸，對照組為空白對照，艾灸形式、實驗周期、造模方式不限；結(jié)局指標為TNF-α、IL-1β、IL-6；語種限中文或英文。

1.3 排除標準

綜述、個案報道、臨床研究、重復(fù)發(fā)表的文獻；全文無法獲取或數(shù)據(jù)無法提取的研究；治療組干預(yù)措施為艾灸聯(lián)合其他治療的研究，對照組為非空白對照的研究；結(jié)局指標不符合的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

2名研究人員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。首先通過閱讀文獻題目與摘要后，篩除不符合納入標準的文獻；對于可能符合納入的研究，則進一步通過閱讀全文后決定是否納入。如過程中遇到分歧，則通過討論或者與第三方協(xié)商解決。資料提取包括：①基本信息題目、第一作者、發(fā)表時間、文獻來源、動物種屬；②隨機、盲法；③樣本量；④造模方法；⑤動物雌雄；⑥艾灸方式；⑦穴位；⑧療程；⑨標本；⑩結(jié)局指標。

1.5 偏倚風險評估

采用SYRCLE動物實驗偏倚風險評估工具評價每一篇納入的研究[11]。SYRCLE是在Cochrane風險偏倚評估工具基礎(chǔ)上發(fā)展而來，專門適用于動物實驗內(nèi)在真實性評估的工具，包括6種偏倚類型的10個條目：①選擇性偏倚(序列產(chǎn)生、基線特征、分配隱藏)；②實施偏倚(動物安置隨機化、盲法)；③測量偏倚(隨機性結(jié)果評估、盲法)；④失訪偏倚(不完整數(shù)據(jù)報告)；⑤報告偏倚(選擇性結(jié)果報告)；⑥其他偏倚；以 “是”(Y) “否”(N) “不確定”(U) 分別代表低偏倚風險、高偏倚風險和不確定偏倚風險[11，12]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)差(MD)表示，結(jié)局指標的測量單位不同時，采用標準化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)量指標，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(95% CI)表示。各研究間的異質(zhì)性采用I2檢驗，若P>0.1 且I2<50%提示納入研究間的異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1 或I2>50%提示納入研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型，并進一步做敏感性分析；若某指標納入研究的文獻數(shù)量大于或等于10篇，則進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選

共檢索出648篇文獻，其中中文文獻587篇，英文文獻61篇。經(jīng)過逐層篩選，共有15篇文獻符合納入標準(見圖1)。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征

共納入15篇文獻[13-27]。研究主要采用Sprague Dawley(SD)大鼠構(gòu)建RA模型，少數(shù)采用家兔、小鼠構(gòu)建制備RA模型；造模方式以弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)為主，少數(shù)采用II型膠原蛋白(CIA)誘導(dǎo)；治療穴位選擇使用頻率最高的是足三里和腎腧穴，而麥粒灸是最常見的施灸方式(見表1)。

表1 納入文獻的基本特征比較

2.3 納入研究偏倚風險評估

納入研究報告了隨機序列的產(chǎn)生方式，但在盲法使用上報告不充分，不能確定潛在的偏倚(見表2)。

表2 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 艾灸對RA動物模型體內(nèi)TNF-α水平的影響 11篇[13-20,25-27]研究報道了艾灸對RA動物模型體內(nèi)TNF-α水平的影響。3篇文獻[25-27]研究對象為RA家兔，艾灸組與模型組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-3.98，95%CI [-7.54,-0.42]，P=0.03)。其中8項[13-20]研究為大鼠實驗，隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，艾灸能明顯改善RA大鼠外周血TNF-α 水平(SMD=-3.46，95%CI[-4.89,-2.03]，P<0.001)；通過進一步的亞組分析發(fā)現(xiàn)，懸灸、太乙神針灸后TNF-α 的表達顯著降低(SMD=-2.63，95%CI[-4.06,-1.20]，P<0.001；SMD=-3.52，95%CI[-5.03,-2.02]，P<0.001)，而麥粒灸后TNF-α(SMD=-5.20，95%CI[-10.66,0.25]，P=0.06)水平與模型組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見圖2)。

圖2 艾灸對RA動物模型體內(nèi)TNF-α水平的影響

2.4.2 艾灸對RA動物模型體內(nèi)IL-1β水平的影響 共納入9項研究，6篇文獻[13-16,21，22]研究對象為大鼠，2篇[26，27]為家兔，1篇[24]為小鼠。Meta分析結(jié)果顯示，RA大鼠外周血及小鼠脾臟IL-1β的表達在艾灸治療后明顯降低(SMD外周血=-3.81，95%CI[-5.82,-1.81]，P=0.0002；MD脾臟=-15.44，95%CI[-25.73, -5.15]，P=0.003)，而IL-1β在家兔滑膜液中的水平與模型組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.62，95%CI [-7.41,0.17]，P=0.06)。進一步對6篇研究對象為大鼠的實驗進行亞組分析，結(jié)果顯示與模型組比較，懸灸、麥粒灸均能降低外周血IL-1β的表達(均P<0.05)(見圖3)。

2.4.3 艾灸對RA動物模型體內(nèi)IL-6水平的影響 5篇研究[20，21,23-25]報道了艾灸對RA動物模型體內(nèi)IL-6水平的影響，3篇為大鼠實驗。Meta分析固定效應(yīng)模型顯示，艾灸治療降低了RA大鼠外周血IL-6水平(SMD=-2.24，95%CI [-2.72,-175]，P<0.001)；同時，艾灸組IL-6的表達在家兔滑膜液及小鼠脾臟中均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD滑膜液=-42.69，95%CI [-76.47, -8.91]，P=0.01；MD脾臟=-37.5, 95%CI [-62.41, -12.59]，P=0.003)(見圖4)。

圖4 艾灸對RA動物模型體內(nèi)IL-6水平的影響

2.5 發(fā)表偏倚

由于納入研究每個結(jié)局指標的數(shù)量都小于10篇文獻，因此未進行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

類風濕性關(guān)節(jié)炎是以滑膜炎癥為主要病理特征的慢性炎癥性自身免疫性疾病。研究表明，RA的發(fā)病機制可能與遺傳因素、環(huán)境因素以及體內(nèi)免疫細胞間的相互作用等相關(guān)[28]，其中滑膜細胞、巨噬細胞和T細胞產(chǎn)生的細胞因子在RA的發(fā)展過程中起著重要作用[29]。目前，RA的治療仍以改善風濕病情的藥物為主，但長期服用可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損害使得多數(shù)患者被迫停藥[30]。因此，積極尋找更加安全有效的治療方式是研究者一直努力的方向。前期研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有良好的抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，臨床常用于慢性炎癥、自身免疫性疾病的治療[31，32]。RA的重要病理特征之一為慢性滑膜炎癥，因此研究者圍繞艾灸的抗炎效應(yīng)開展了許多治療RA的動物實驗，但研究結(jié)果未經(jīng)系統(tǒng)整理。本研究通過Meta分析方法系統(tǒng)評價艾灸對實驗性RA模型體內(nèi)促炎性細胞因子表達的影響，有助于評價艾灸的抗炎效應(yīng)，并為艾灸治療RA在臨床的應(yīng)用及進一步的基礎(chǔ)研究提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

Meta分析結(jié)果顯示，艾灸治療降低了大鼠外周血、家兔滑膜液以及小鼠脾臟中促炎性細胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6的表達；而家兔滑膜液中IL-1β的水平與模型組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，在RA疾病過程中，艾灸既可通過抑制外周血、免疫器官促炎性細胞因子水平發(fā)揮全身抗炎效應(yīng)，也可通過抑制滑膜細胞分泌促炎性細胞因子發(fā)揮局部抗炎作用。與前期研究發(fā)現(xiàn)，艾灸既有全身免疫的影響，也在局部免疫中發(fā)揮作用的結(jié)果相一致[33]，提示艾灸可能成為RA治療的一個潛在選擇，但仍需高質(zhì)量的基礎(chǔ)及臨床研究進一步證實。目前開展的艾灸治療RA的實驗研究涉及面較廣，促炎性細胞因子僅是艾灸發(fā)揮抗炎作用的結(jié)局效應(yīng)指標，其作用機制還有待進一步的深入探索。

本研究的局限性：①大部分納入的研究未對具體隨機方法進行描述，盲法、分配隱藏落實不到位，雖然艾灸對操作人員設(shè)盲比較困難，但是在結(jié)果分析中也應(yīng)嚴格執(zhí)行盲法；②納入的研究均為國內(nèi)文獻且樣本量較小，檢驗效能可能不足；③研究異質(zhì)性比較大，在逐一排除進行敏感性分析后，異質(zhì)性還是比較大，可能與艾灸、造模方法不同等因素相關(guān)。

綜上本研究證據(jù)表明，艾灸治療能降低RA動物模型體內(nèi)促炎性細胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6的表達，具有良好的抗炎效應(yīng)，可為艾灸治療RA的臨床應(yīng)用和實驗研究提供一定的依據(jù)。但受納入研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚有待高質(zhì)量的研究予以驗證。今后的研究有必要在炎癥因子的選擇、造模方式、艾灸形式等方面進一步規(guī)范，為基礎(chǔ)研究的成果向臨床轉(zhuǎn)化提供更為可靠的依據(jù)。