陳 焱,邢丹謀

武漢市第四醫(yī)院暨武漢市骨科醫(yī)院手外科，武漢 430033

錘狀指損傷是一種較為常見的損傷，是指伸肌腱的I區(qū)損傷，包括伸肌肌腱止點(diǎn)處斷裂或末端伸肌肌腱止點(diǎn)處撕脫骨折，其發(fā)生率占全身肌腱和韌帶損傷的9.3%[1]。Segond在1880年第一個(gè)描述了骨性錘狀指，并在1887年描述了第一個(gè)腱性錘狀指。在全球范圍內(nèi)，錘狀指的發(fā)病率不存在性別差異，盡管高能損傷在年輕男性中更為常見，而低能損傷則在老年女性中更為常見。無名指和中指損傷的發(fā)生率最高，而拇指最不常見[2]。錘狀指受傷的男性平均年齡為34歲，而女性的平均年齡為41歲。腱性錘狀指是由于Ⅰ區(qū)的伸肌腱損傷所致，伴有伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折的錘狀指又常被稱為骨性錘狀指。骨性錘狀指是由于伸肌腱從遠(yuǎn)端指骨剝離，并有一小塊骨片與剝離的肌腱相連。腱性錘狀指比骨性錘狀指更常見[3]。雖然特定的生物力學(xué)研究尚未闡明腱性錘狀指及骨性錘狀指的不同損傷機(jī)制，但損傷通常是當(dāng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIP)主動伸展?fàn)顟B(tài)時(shí)，針對指尖軸向負(fù)荷迫使DIP突然屈曲或過度伸展導(dǎo)致指伸肌腱撕裂。遠(yuǎn)端指骨基部背側(cè)骨折通常與遠(yuǎn)端指骨掌側(cè)半脫位有關(guān)。開放性損傷則不常見，多繼發(fā)于切割傷或擠壓傷等。一些作者提出，家族史也是導(dǎo)致錘狀指的原因[4]。錘狀指損傷后導(dǎo)致近指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIP)和DIP之間肌腱背伸力量分布不平衡，如果不進(jìn)行治療，會導(dǎo)致PIP過度伸展和DIP彎曲而形成天鵝頸樣畸形。

1 錘狀指的診斷及分型

患者多表現(xiàn)為指體DIP疼痛或無痛的屈曲畸形，且DIP無法主動完全背伸，屈曲活動正常。正側(cè)位X線片通?？梢源_診，并顯示損傷是否為單純的肌腱性損傷，或是否有撕脫性骨折。Doyle[5]提出了基于損傷機(jī)制是否伴有骨折及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的錘狀指分類。Ⅰ型為閉合性創(chuàng)傷，導(dǎo)致肌腱撕脫，不伴有或伴有小骨折碎片;Ⅱ型為肌腱不連續(xù)的開放性挫裂傷；Ⅲ型為肌腱連續(xù)性并組織缺損的深層損傷；Ⅵ型錘狀指包括3個(gè)亞型：A型為經(jīng)骺線骨折，B型為20%～50%關(guān)節(jié)受累的超屈曲損傷，C型為>50%關(guān)節(jié)受累的過度伸展損傷。

2 錘狀指組織損傷的修復(fù)機(jī)制

腱性錘狀指在損傷發(fā)生最初的24h內(nèi)，損傷局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞白細(xì)胞穿透損傷部位，在接下來的24h內(nèi)吞噬壞死組織的單核細(xì)胞和巨噬菌體細(xì)胞進(jìn)入損傷部位。血管活性和趨化因子增加血管通透性并啟動血管生成、腱細(xì)胞增殖和Ⅲ型膠原的合成。在重塑階段，膠原合成在數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰，氨基多糖濃度升高，細(xì)胞含量逐漸減少。在此期間，瘢痕組織分為兩個(gè)連續(xù)的階段進(jìn)行重塑：鞏固期和成熟期。鞏固期從傷后6周開始持續(xù)至10周，細(xì)胞組織變成纖維狀。Ⅲ型膠原轉(zhuǎn)化為Ⅰ型膠原。成熟期從第十周開始，并可持續(xù)長達(dá)1年的時(shí)間。肌腱細(xì)胞代謝和肌腱血管逐漸減少，直至形成瘢痕肌腱[6]。Ⅰ區(qū)的伸肌肌腱是滑膜外組織，由難以安全縫合的縱向纖維構(gòu)成。末端直接位于皮膚下方，因此在愈合過程中，骨膜-肌腱-皮膚粘連經(jīng)常發(fā)生[7]。如果傷后患指未予及時(shí)處理，肌腱愈合組織過早產(chǎn)生且過于活躍，可能會形成假性腱導(dǎo)致肌腱延長并形成無法恢復(fù)的錘狀指畸形[8]。

骨性錘狀指愈合機(jī)制與腱性錘狀指不同。傷后炎癥期發(fā)生在受傷后的2周，血小板釋放許多活化成分，包括纖維連接蛋白、血小板生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子等。這一過程觸發(fā)炎性細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞(成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成骨細(xì)胞)流入骨折部位，促進(jìn)Ⅲ型膠原的產(chǎn)生；骨痂的增殖期及形成發(fā)生在第3周和第4周，形成橋接愈合組織，血管開始生成；骨痂的成熟期發(fā)生在第5～8周。骨小梁由間充質(zhì)細(xì)胞及軟骨細(xì)胞產(chǎn)生，兩者均有助于Ⅰ型膠原的產(chǎn)生。成骨細(xì)胞快速產(chǎn)生編織骨小梁(隨機(jī)定向纖維)。臨床愈合在這一階段已經(jīng)完成。重塑從第12周開始，破骨細(xì)胞骨吸收和成骨細(xì)胞骨形成的聯(lián)合作用將骨重塑為堅(jiān)實(shí)的板層結(jié)構(gòu)[9]。骨性錘狀指總是伴隨著不完全的肌腱撕裂。肌腱遠(yuǎn)端的一部分仍然附著在DIP背側(cè)關(guān)節(jié)囊上，局部骨膜的連續(xù)性有利于骨痂的形成，這也是骨性錘狀指比單純腱性損傷愈合更快的原因[10]。

3 錘狀指的治療

錘狀指的治療旨在恢復(fù)指伸肌腱的連續(xù)性和DIP屈伸力量的平衡，糾正指間關(guān)節(jié)畸形，最大限度恢復(fù)手指功能[11]。梅森在1930年首先報(bào)告了使用外科手術(shù)治療錘狀指的方法。Smilliei[12]在1936年描述了使用石膏夾板固定DIP伸展位， PIP屈曲位非手術(shù)治療錘狀指。1962年Stack夾板開始在臨床上用于治療錘狀指，其使PIP可保持自由活動狀態(tài)。隨后的幾十年間盡管研究人員努力提出各種改進(jìn)的夾板，但Stack夾板至今仍然經(jīng)常被使用。目前的研究證據(jù)支持非手術(shù)治療大多數(shù)骨性錘狀指損傷，其結(jié)果是安全和可預(yù)測的[13]。雖然很多長期隨訪研究表明非手術(shù)治療和手術(shù)治療結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]，但目前大部分學(xué)者仍建議合并遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)半脫位或移位的超過關(guān)節(jié)面1/3的骨折和陳舊性錘狀指可以考慮手術(shù)治療[15-16]。手術(shù)修復(fù)的方法多種多樣，有直接縫合法、鋼絲抽出縫合法、肌腱重疊縫合法、腱束移位法、腱片移植及骨錨固定重建肌腱止點(diǎn)、微型爪型鋼板固定等，各種手術(shù)方法均取得了一定的效果。但需注意的是手術(shù)治療比非手術(shù)治療有更高的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。肌腱在末節(jié)指骨上的附著點(diǎn)非常接近甲根，顯露困難，且該部位的皮膚菲薄，縫合困難，也難以牢固縫合。手術(shù)治療后的患指，雖然恢復(fù)了手指的伸直，但末節(jié)屈曲明顯受限。另一方面，手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視。并發(fā)癥包括感染、因皮膚菲薄而容易造成縫線外露、縫合肌腱再撕脫、關(guān)節(jié)損傷、肌腱粘連、指甲畸形、指腹瘢痕化、術(shù)后持續(xù)疼痛及神經(jīng)血管損傷等，均有報(bào)道。決定手術(shù)治療方案最重要的因素有疾病的分類、患者病史(包括依從性和職業(yè))、年齡及自我需求，受傷時(shí)間以及背伸缺失程度也應(yīng)納入考慮范圍[17-18]。非手術(shù)治療的相對禁忌證為合并有依從性降低的相關(guān)疾病，如阿爾茨海默病、癡呆癥或精神疾病等。

非手術(shù)治療使用夾板固定有許多方式，包括掌側(cè)固定、背側(cè)固定和掌背側(cè)聯(lián)合固定。掌側(cè)支撐的缺點(diǎn)是在治療過程中不能使DIP過度伸展。背側(cè)或聯(lián)合支撐的主要缺點(diǎn)是肌腱愈合部位受到壓力，皮膚浸漬和指甲營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[19]。既往研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)彎曲和背伸PIP不會增加末端伸肌腱的斷端間隙[20]。雖然近期一些研究發(fā)現(xiàn)屈曲PIP可減小伸肌腱在止點(diǎn)區(qū)的張力[21]，但僅固定DIP目前仍是一種普遍使用的方法。單純的肌腱損傷可采用適度過伸固定，骨性損傷采用伸直固定DIP即可。如果伴有遠(yuǎn)節(jié)基底部大部分關(guān)節(jié)面受累，且DIP存在明顯的掌側(cè)半脫位，則DIP處的側(cè)副韌帶損傷和掌板損傷可能同時(shí)存在。在這些情況下，PIP可與DIP一起固定。理想情況下，使用圓柱形支具或靜態(tài)夾板，將DIP保持在中立至輕微過伸狀態(tài)，將PIP保持在20°～30°的屈曲狀態(tài)。

夾板的設(shè)計(jì)有很多變化，但原理是相同的。固定的目的是使骨折斷端接觸，以使其在正常的位置愈合，避免并發(fā)癥的發(fā)生。所有夾板的設(shè)計(jì)均是為了在DIP處保持中立或輕微過伸。常用的夾板有塑料Stack夾板、熱塑性Stack夾板和鋁制夾板等(圖1)[22]。由于錘狀指夾板必須連續(xù)佩戴6～8周，且依從性與治療結(jié)果密切相關(guān)，必須確保提供的夾板足夠堅(jiān)固，滿足日常生活需求，且不會導(dǎo)致出現(xiàn)患者無法忍受的并發(fā)癥。雖然多種研究顯示各種夾板在遠(yuǎn)期效果上無明顯差異，但定制熱塑性Stack夾板適合于不同手指形狀和尺寸，舒適性更好，導(dǎo)致治療失敗的可能性顯著降低，故推薦使用[23]。

圖1 支具從左至右：塑料Stack夾板、低溫?zé)崴躍tack夾板、掌側(cè)鋁板、掌背側(cè)鋁夾板、Abouna夾板

對于骨性錘狀指目前的普遍觀點(diǎn)建議前6周保持24h配戴夾板，而腱性錘狀指建議前8周保持24h配戴夾板。之后2～6周夜間及劇烈活動時(shí)臨時(shí)夾板固定?；颊叩囊缽男院徒逃龑τ诨謴?fù)DIP的功能及預(yù)后至關(guān)重要。確?；颊呃斫庠趭A板固定期間，即使在沐浴或更換夾板時(shí)保持DIP伸直的必要性，以確保愈合的良好結(jié)果。應(yīng)指導(dǎo)患者如何更換夾板，以便定期清潔和檢查皮膚。如果在夾板固定期間DIP彎曲，則整個(gè)夾板固定時(shí)間必須重新開始計(jì)算?；颊邞?yīng)在使用夾板后1周內(nèi)進(jìn)行隨訪[22,24]。

非手術(shù)治療的并發(fā)癥通常是輕微和暫時(shí)的。最常見的并發(fā)癥包括皮膚損傷，DIP背部的壓瘡，浸漬、潰瘍、淺表感染和指甲營養(yǎng)不良(如指甲變形等)。如果初次就診時(shí)患指出現(xiàn)明顯腫脹和淤青，治療過程早期可能需要多次對夾板進(jìn)行調(diào)整。其他并發(fā)癥包括錘狀指復(fù)發(fā)和鵝頸畸形，這通常是患者依從性差的結(jié)果。此外，鵝頸畸形的發(fā)生還與DIP半脫位及關(guān)節(jié)面損傷相關(guān)。非手術(shù)治療的主要缺點(diǎn)是治療結(jié)果與患者的依從性密切相關(guān)，患者的合作是獲得良好結(jié)果的必要條件[25]。非手術(shù)治療失敗導(dǎo)致的錘狀指復(fù)發(fā)及患者由于初始損傷時(shí)對損傷的不正規(guī)處理均會使損傷的處理變得更加復(fù)雜并且常伴發(fā)特有的鵝頸畸形。對于骨性的慢性錘狀指其治療方案相對單一，即手術(shù)將骨塊復(fù)位并固定。但對于腱性的慢性錘狀指，由于手術(shù)治療效果并不理想，因而存在多種手術(shù)方式去修復(fù)或重建遠(yuǎn)節(jié)伸肌裝置。如果只需要糾正DIP的屈曲畸形，那么使用最廣泛的方法是Fowler的手術(shù)方式，但其對遠(yuǎn)節(jié)屈曲畸形>35°的患者效果并不理想[26]。對于伴有鵝頸畸形的慢性錘狀指的矯形手術(shù)，螺旋支持帶重建Thompson手術(shù)方法提供了一個(gè)良好的解決方案[27-28]。

綜上所述，急性可復(fù)位的骨性或腱性錘狀指最好使用夾板非手術(shù)治療。骨性錘狀指關(guān)節(jié)受累>30%并伴有關(guān)節(jié)半脫位可通過手術(shù)給予矯正。無論是夾板還是手術(shù)，治療后均會出現(xiàn)一定程度的DIP活動受限，因此與患者必要的溝通及患者對指體外觀功能的要求及滿意度必須優(yōu)先考慮。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳焱：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索；邢丹謀：研究指導(dǎo)、論文修改