廖燕紅 龔雁

患者，女，15 歲，因“左眼晨起突發(fā)視物不清2 d”于2021年4月7日來(lái)寧波市眼科醫(yī)院就診。無(wú)眼部紅痛，無(wú)頭疼及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。既往無(wú)遺傳性及先天性疾病史，否認(rèn)風(fēng)濕免疫性疾病。發(fā)病前有出現(xiàn)課業(yè)多、用眼強(qiáng)度大以及夜間睡眠不足等情況。全身體格檢查無(wú)異常。眼科檢查示：矯正視力右眼1.0，左眼0.02；非接觸式眼壓計(jì)（Non-contact tonometer，NCT）檢測(cè)后右眼為15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼為16 mmHg；雙眼前節(jié)（-），相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（Relative afferent pupil disorder，RAPD）（+）。廣角眼底鏡檢查示：右眼底正常；左眼視盤(pán)邊界不清，水腫，視盤(pán)鼻側(cè)舌形、顳側(cè)斑點(diǎn)狀蒼白水腫區(qū)，中央靜脈輕度迂曲、擴(kuò)張，散在斑點(diǎn)狀出血點(diǎn)（見(jiàn)圖1A）。光學(xué)相干斷層成像（OCT）示：左眼視盤(pán)鼻側(cè)神經(jīng)上皮層反射增強(qiáng)、增厚，其下無(wú)反射暗區(qū)增寬（見(jiàn)圖1B），為神經(jīng)上皮細(xì)胞性水腫。熒光素眼底血管造影（FFA）示：左眼臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間20 s，40 s視網(wǎng)膜靜脈仍然顯示為層流（見(jiàn)圖1C），視盤(pán)鼻、顳側(cè)動(dòng)脈小分支45 s仍未充盈（見(jiàn)圖1D），提示左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，視盤(pán)鼻、顳側(cè)小分支完全阻塞，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。診斷：左眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈合并靜脈阻塞。當(dāng)日急診入院，給予硝酸甘油0.5 mg舌下含服；鹽酸消旋山莨菪堿10 mg左眼球后注射；前房穿刺放房水0.5 ml降眼壓；眼球按摩10 min；持續(xù)低流量吸氧等急癥處理；地塞米松（河北天藥藥業(yè)有限公司）靜滴15 mg/d，3 d后減量為10 mg/d，并給予擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物口服；復(fù)方樟柳堿注射液（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司）每日2 ml左側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射治療。1周后左眼視力提高至0.15（矯正）。住院期間的血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血脂、凝血、肝功能等檢查均無(wú)異常。住院治療1周后，患者到外院進(jìn)行進(jìn)一步治療，給予局麻下行左側(cè)腦血管造影聯(lián)合動(dòng)脈溶栓術(shù)。術(shù)后予以補(bǔ)液、抗血小板、降脂固斑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及積極對(duì)癥治療。血液生化檢查示：抗核抗體核型（-）、自身抗體系列、狼瘡抗凝物比值均無(wú)異常。炎癥因子檢測(cè)示：白介素-1β為10.2 pg/ml（正常范圍：0～＜12.4 pg/ml）、腫瘤壞死因子為14.2 pg/ml（正常范圍：0～＜11.5 pg/ml），白介素-6為＜2.0 pg/ml（正常范圍：1.0～50.0 pg/ml）、白介素-8為12.0 pg/ml（正常范圍：0～20.0 pg/ml）正常。心超檢查示：無(wú)異常。治療：給予玻璃體腔內(nèi)注射地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑Ozurdex（傲迪士，艾爾建制藥公司）治療。治療9 d后出院，繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)甲鈷胺膠囊（江蘇德源藥業(yè)有限公司）1粒，每日3次；銀杏葉片（浙江康恩貝制藥股份有限公司）1粒，每日3次，行擴(kuò)張血管及高壓氧等治療。出院半個(gè)月后，患者左眼矯正視力恢復(fù)至1.0。左眼眼底廣角彩色歐堡圖像示：視盤(pán)邊界欠清，盤(pán)緣少許出血，視盤(pán)及其鼻、顳側(cè)水腫消退（見(jiàn)圖2A）。OCT示：左眼視盤(pán)鼻側(cè)神經(jīng)上皮層反射增強(qiáng)、增厚較發(fā)病時(shí)改善（見(jiàn)圖2B）。FFA示：左眼臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間13 s，25 s中央靜脈完全充盈（見(jiàn)圖2C）。

討論

臨床上視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（Central retinal artery occlusion，CRAO）合并中央靜脈阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）較為鮮見(jiàn)，它具有視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈同時(shí)阻塞的表現(xiàn)，主要為突發(fā)的視力減退，甚至失明，眼底見(jiàn)后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，靜脈迂曲擴(kuò)張，在4個(gè)象限均可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血。其發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，F(xiàn)FA檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。中央動(dòng)靜脈同時(shí)阻塞以CRAO治療為優(yōu)先。CRAO常表現(xiàn)為單眼無(wú)痛性視力急劇下降至眼前指數(shù)或光感，多見(jiàn)于患有心血管疾病的中老年人，青少年發(fā)生CRAO較為少見(jiàn)，其發(fā)病特點(diǎn)、誘因、治療及預(yù)后與成年CRAO患者具有差異性。青少年CRAO同樣表現(xiàn)為急性無(wú)痛性視力下降，受阻視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑變細(xì)，相應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜灰白色水腫。青少年CRAO多見(jiàn)于創(chuàng)傷、血管痙攣、血管性疾病及免疫狀態(tài)異常者。

由于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血栓形成或阻塞導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血、缺氧，是眼科的急性致盲性眼病，易引起視力減退，甚至失明。傳統(tǒng)的擴(kuò)血管、降眼壓、高壓氧、前房穿刺及按摩眼球等治療的效果甚微。動(dòng)脈溶栓治療目前已成功應(yīng)用于急性腦卒中患者，而CRAO原理和急性腦卒中類似，在理論上對(duì)CRAO是有效的。溶栓過(guò)程中藥物直接到達(dá)栓子和血栓部位，局部藥物濃度高，作用迅速。既往也有研究報(bào)道溶栓治療對(duì)CRAO有效，王潤(rùn)生等對(duì)眼動(dòng)脈分支逆行介入溶栓治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的14例患者進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血循環(huán)及視力改善有效者達(dá)87.1%。

圖1.視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈聯(lián)合阻塞患者左眼初診時(shí)的眼底影像A：彩色歐堡圖像示視盤(pán)水腫，鼻、顳側(cè)舌形蒼白水腫區(qū)，中央靜脈輕度迂曲、擴(kuò)張，散在斑點(diǎn)狀出血點(diǎn)；B：OCT掃描示視盤(pán)顳側(cè)神經(jīng)上皮層反射增強(qiáng)、增厚，其下無(wú)反射暗區(qū)增寬；C：眼底熒光血管造影示左眼臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間20 s,40 s中央靜脈熒光素未見(jiàn)充盈；D：眼底熒光血管造影示視盤(pán)鼻、顳側(cè)小分支45 s仍未充盈Figure 1. Fundus image of the patient's left eye at initial diagnosis.A:Color oberbos images showed edema of the visual disc,nasal and temporal side of the tongue-shaped pale edema area,central vein mildly tortuous,dilated,scattered in spotted bleeding spots;B:OCT scan showed enhanced and thickened reflexes in the temporal lateral nerve epithelium layer of the optic disc,and widening of the underverse nonreflective dark areas;C:Fundus fluorescence angiography showed arm-retinal cycle time 20 s,and no central venous fluorescein was seen at 40 s;D:Fundus fluorescence angiography showed that the disc nose and temporal side branches were still not full for 45 seconds.

圖2.視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈聯(lián)合阻塞患者溶栓術(shù)后1個(gè)月左眼底影像A：彩色歐堡圖像示視盤(pán)鼻、顳側(cè)水腫消退；B：OCT示視盤(pán)顳側(cè)神經(jīng)上皮層增厚、增強(qiáng)較術(shù)前減輕，無(wú)反射暗區(qū)改善；C：眼底熒光血管造影示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間13 s，25 s中央靜脈阻塞完全充盈Figure 2. Image of left eye of patient with combined occulusion of central retinal artery and vein base one month after embolus.A:Oberg color image of left eye bottom one month afrer thrombolytic wood:optic disc nose,and topic edema subsided.B:OCT showed optic disc topic nerve cortex was donated,enhanced less than before,and the dark area without reflection improved.C:The circulation time ofarm-retinal circulation was 13 s and the central vein was filly filled with fluorescein at 25 s.

青少年CRAO大多為不完全型阻塞，這類患者的顯著視力改善率更高。Schmidt等研究發(fā)現(xiàn)，CRAO經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療后，存在殘余視網(wǎng)膜血液循環(huán)的不完全型動(dòng)脈阻塞患者的視力明顯改善率為50%，這類患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療對(duì)視功能的恢復(fù)更有價(jià)值。青少年CRAO患者預(yù)后較好，阻塞多為不全阻塞，即便是完全阻塞的動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)早期、積極的治療，阻塞動(dòng)脈仍可恢復(fù)至正常管徑。這可能與青少年血管管壁彈性較好、微循環(huán)豐富且及時(shí)就診有關(guān)。本例患者CRAO不全阻塞伴BRAO及CRVO，既往未發(fā)生眼部及全身性疾病，發(fā)病前有血管痙攣的誘發(fā)因素，發(fā)病后10 d進(jìn)行了動(dòng)脈溶栓治療，同時(shí)積極進(jìn)行擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)及高壓氧治療，最終恢復(fù)了良好的視力。

本病例動(dòng)脈溶栓治療CRAO雖然顯示視力恢復(fù)良好，但因該治療的并發(fā)癥及缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，且救治的時(shí)間窗有限，急性腦卒中動(dòng)脈溶栓的最佳治療時(shí)間窗是4.5 h，所以動(dòng)脈溶栓并不能廣泛應(yīng)用于臨床，其療效尚需要進(jìn)一步大樣本觀察研究并加以驗(yàn)證。

利益沖突申明

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

廖燕紅：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。龔雁：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論