柳瓊 潘莘莘 徐小群

心理資本簡稱PCA，是一種積極的心理狀態(tài)，它對工作壓力有調(diào)節(jié)緩沖作用，能促進個人身心發(fā)展和工作業(yè)績的提高。[1]同時，研究發(fā)現(xiàn)積極的心理資本對職業(yè)倦怠有顯著負向預(yù)測作用[2]，心理資本越高，職業(yè)倦怠越低。職業(yè)倦怠是指個體無效應(yīng)對工作壓力而產(chǎn)生的一種心理反應(yīng)，又稱身心耗竭綜合征，具體表現(xiàn)為情感耗竭、工作冷漠感和個人成就感降低。[3]與全世界護士職業(yè)倦怠檢出率（11.23%）[4]相比，我國護士職業(yè)倦怠率較高，一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)50%的人員有職業(yè)倦怠現(xiàn)象[5]。新入職護士（以下簡稱新護士）是指從學校畢業(yè)后進入醫(yī)院工作1年內(nèi)的護士[6]。新護士剛進入臨床護理工作崗位，自身成就體驗較低[7]，尤其是在面臨護理工作中的困難與挫折時，容易產(chǎn)生挫敗感和負性情緒[8]。挫敗感產(chǎn)生的負性體驗影響低年資護士的護理工作質(zhì)量，增加青年護士的心理壓力，導致青年護士出現(xiàn)職業(yè)倦怠。[9]如何提高青年新護士的心理資本，有效緩解職業(yè)倦怠，也成為護理管理者和研究者重點關(guān)注的方向。巴林特小組活動是一個國際上知名的聚焦于案例討論的醫(yī)護培訓方法。[10]研究者將巴林特小組應(yīng)用于醫(yī)護人員職業(yè)壓力、負性情緒和工作倦怠的預(yù)防和治療，并取得了顯著效果。[11]目前國內(nèi)對護理領(lǐng)域職業(yè)倦怠和心理資本研究多集中在現(xiàn)況調(diào)查和相關(guān)影響研究，較少涉及干預(yù)研究，尤其是對新入職護士人群。為此，我們對新入職的青年護士進行了巴林特小組活動干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

一、資料與方法

（一）研究對象

選取浙江省溫州某醫(yī)院的2020年剛?cè)肼毿伦o士作為研究對象。對納入標準且自愿參加研究的76 名護士，通過電腦編號隨機分成實驗組38 名和對照組38 名。兩組新護士在性別、年齡、學歷、工作編制、結(jié)婚與否、月收入、科室來源等一般資料方面的比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組新護士基線資料比較（n=76）

1.納入標準和排除標準

（1）納入標準：畢業(yè)工作一年內(nèi)；年齡18—30歲；無精神疾患史；自愿參加活動者。

（2）排除標準：不愿意參加本次研究的人員；合并其他嚴重疾病不能配合本研究者；既往有精神疾病或者研究過程中因其他原因被診斷為精神疾病者。

（二）研究工具

1.一般情況調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計，一般人口學資料包括性別、年齡、學歷、工作編制、結(jié)婚與否、月收入、科室來源等情況。

2.心理資本量表（PCQ-R）

在李超平[12]翻譯的心理資本問卷中文版基礎(chǔ)上，結(jié)合護理工作特點，由心理學、護理管理專業(yè)人員進行討論，對部分條目進行了修改，如“第3 條，我相信自己對醫(yī)院護理事業(yè)發(fā)展的討論有所貢獻”“第5 條，我相信自己能夠與部門以外的人聯(lián)系并討論問題”，刪除了試測中影響信度的反向計分4個條目，最后形成了用于護士的心理資本問卷中文修訂版（PCQ-R）。該問卷包括4個分量表，分別為效能（6個條目）、希望（6個條目）、抗挫折（5個條目）及樂觀（3個條目），PCQ-R最終保留原問卷中的20個條目。問卷采用6點評分，正向計分條目中，“1”表示非常不同意，“6”表示非常同意，得分越高，心理資本水平越高。本研究中，總量表及分量表的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)在0.707～0.927，重測信度在0.771～0.863；驗證性因素分析結(jié)果，χ2/df=1.817，NFI=0.856，RFI=0.813，RMSEA=0.067，IFI=0.926，TLI=0.917，CFI=0.923，表明該問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.護士職業(yè)倦怠量表（NBS）

該問卷由葉志宏等參照Maslach職業(yè)倦怠調(diào)查表修訂，共含22個條目，3個維度，分別是情感衰竭維度：9 個條目（得分10—18 分為低度，19—26 分為中度，27 分以上為高度）；去人格化維度：5 個條目（得分2—5 分為低度，6—9 分為中度，9 分以上為高度）；個人成就感維度：8個條目（39—45分為低度，34—38分為中度，34分以下為極度無成就感）。該量表采用7級評分法，從0—6 依次為從來沒有、極少有、偶爾有、有時、經(jīng)常、極多、每天。葉志弘[13]對職業(yè)倦怠臨界值進行劃分，以情感衰竭得分≥27分、去人格化得分≥8分、低個人成就感得分≤24分為判斷標準。參照李永鑫[14]劃分職業(yè)倦怠程度的方法：無倦怠，3個維度得分均低于臨界值；輕度倦怠，某一個維度得分高于或等于臨界值，中度倦怠，某兩個維度得分高于或等于臨界值；高度倦怠，三個維度得分均高于或等于臨界值。量表具有良好的信度和效度，總Cronbach’sα 系數(shù)為0.830[15]。

（三）研究方法

本研究采用干預(yù)性研究，對同年入職全體護士進行問卷星量表調(diào)查，包括一般情況調(diào)查表、護士心理資本問卷（PCQ-R）、護士職業(yè)倦怠量表（NBS）。有研究者發(fā)現(xiàn)護士入職初期、4 個月、8 個月和12 個月，離職意愿分別為7.2%、9.6%、7.44%和71.8%[16]，因此，調(diào)查量表時間采取入職后5 個月（干預(yù)前）即2021 年1 月完成第一次問卷調(diào)查，入職后10 個月（干預(yù)后）即2021 年7 月完成第二次問卷調(diào)查。實驗組護士的巴林特小組活動時間于2021 年2 月開始至2021 年6 月結(jié)束，因倫理關(guān)系，對照組護士在第二次問卷調(diào)查后，繼續(xù)安排巴林特小組活動。

（四）干預(yù)方法

1.成員招募

本著自愿參與和知情同意原則，征求研究者同意，簽署知情同意書和保密原則。

2.干預(yù)方式

對照組無任何干預(yù)，實驗組給予巴林特小組實踐活動干預(yù)。將實驗組的38 位新護士分成4組，每組按時間順序，每周開展1 次巴林特小組活動，每次活動控制在90 分鐘，為期4 個月，活動總次數(shù)每人為4次。在每次的活動中，除了新護士之外，另外招募其他年資的護士2—3名，成立固定巴林特小組。在遵循國際巴林特聯(lián)盟制定的巴林特小組實踐規(guī)范前提下，以參加國內(nèi)相關(guān)培訓、國家二級心理咨詢師的護士2 名為小組活動組長和副組長，負責新護士開展培訓巴林特活動的各項事宜。

3.案例記錄方法

副組長負責每次活動記錄，對人名、地點等進行模糊處理，對案例故事以編號形式登記，同時記錄成員的情緒反應(yīng)和活動收獲。

4.巴林特小組活動工作方式及流程

（1）團隊形成：所有成員圍坐成一圈進行活動。由組長帶領(lǐng)活動組員，進行暖場活動，形成團隊契約。在暖場活動里，可以以心情天氣預(yù)報、正念放松、自我介紹等形式展開。

（2）案例分享：組長提議，成員自愿講述自己在臨床工作中所發(fā)生的真實案例，這些案例會讓成員有負面情緒和身體的反應(yīng)，成員希望通過活動可以緩解情緒和消除內(nèi)心的困惑。這些案例主題，有的是和患者以及家屬發(fā)生的沖突事件，有的是在工作中碰到的挫折問題，以及和工作伙伴的人際溝通不良等。若多個組員提供案例，組員可以自愿申請或者投票產(chǎn)生當天的討論案例。每次的活動只能針對1—2個案例進行探討。

（3）澄清、闡明問題：匯報人簡明扼要闡述該案例想要討論的問題后，其余各組員認真傾聽、思考，詢問事件相關(guān)細節(jié)及事實層面的問題。

（4）案例討論：成員在組長的引導下展開自由聯(lián)想或者角色扮演（雕塑技術(shù)），切實感受該事件中各個角色的情緒和想法，并自由表達在該事件中對各個角色的感受。這時匯報人暫時在圈外，去傾聽、感受組員在這一事件中的想法和情緒。

（5）案例總結(jié)：匯報人回到圈內(nèi)進行總結(jié)發(fā)言，基于各個成員的發(fā)言，重新去體會和發(fā)表對該案例的認識和感悟，并表達自己情緒的前后變化和體會。

（6）活動總結(jié)：組長總結(jié)性發(fā)言，感謝案例匯報者，并且讓每個組員用一句話談自己當天的收獲，并通知下次活動安排。

（五）統(tǒng)計學處理

用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料用均數(shù)、標準差表示，進行描述性統(tǒng)計，檢驗水準α=0.05，用進行相關(guān)性分析，用獨立樣本t檢驗進行組間比較，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

（一）兩組新護士干預(yù)前后的心理資本評分比較

組內(nèi)比較結(jié)果顯示（表2），實驗組護士心理資本總分及各維度得分均高于本組干預(yù)前測量得分，其中心理資本總分由干預(yù)前73.84±10.07 升高到86.32±6.83，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組護士心理資本總分及各維度得分與干預(yù)前相比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。組間比較結(jié)果顯示（表3），干預(yù)前兩組護士各項得分沒有統(tǒng)計學意義，干預(yù)后實驗組護士心理資本總分各維度得分均高于對照組護士，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

表2 兩組護士的心理資本和職業(yè)倦怠得分組內(nèi)比較（x±s）

表3 兩組護士的心理資本和職業(yè)倦怠得分組間比較（x±s）

（二）兩組新護士干預(yù)前后的職業(yè)倦怠得分比較

組內(nèi)比較結(jié)果顯示，實驗組護士情感衰竭因子得分由干預(yù)前28.37±4.64 下降到21.92±4.71，去人格化因子得分由10.66±4.04 下降到7.47±1.98，個人成就感因子得分由22.18±3.56 上升到24.84±3.04，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組護士職業(yè)倦怠各維度得分與干預(yù)前相比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。組間比較結(jié)果顯示，兩組在干預(yù)前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預(yù)后實驗組護士情感衰竭、去人格化得分顯著低于對照組，個人成就感得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

（三）心理資本和職業(yè)倦怠狀況相關(guān)性分析

采用Pearson 相關(guān)分析的方法分析心理資本與職業(yè)倦怠相關(guān)性。結(jié)果顯示：兩者相關(guān)呈顯著。其中情感衰竭和去人格化這2個維度及職業(yè)倦怠總分和心理資本總分及各維度分呈負相關(guān)，個人成就感與心理資本總分及各維度分呈正相關(guān)。

三、討論

（一）90后的青年新護士心理狀態(tài)探究

Kramer[17]在描述新護士在剛工作時期所體驗的情緒時，提出了“現(xiàn)實沖擊”的概念，即當下的工作環(huán)境體驗和自身對職場文化的期望發(fā)生沖突，新護士會遭受一場現(xiàn)實的“沖擊”。本研究中25歲以下的新護士有73位，為本科學歷；26—30歲有3位研究生護士，這些均屬于青年人的范疇。青年人對工作充滿熱情和激情，對職業(yè)前景充滿期待和憧憬。但由于剛?cè)肼毚嬖谂R床實踐能力不足、缺乏工作經(jīng)驗、人際關(guān)系薄弱等情況，導致工作質(zhì)量低下和缺乏人際支持。尤其是當今臨床護理工作對護士的要求較高，需要護士具備一定的專業(yè)知識、專業(yè)技能、心理學知識、溝通能力、臨床思維能力等。這些對于新護士來講，需要一定的時間積累和學習才可以達到。因此，稚嫩的青年護士容易出現(xiàn)挫折感，體會到嫌棄和不被認可的感受。這種理想和現(xiàn)實的差距，會讓新護士產(chǎn)生憤怒和失望的情緒。再者，Duchscher[18]認為，新護士在熟悉的學生角色向相對陌生的職業(yè)護士角色過渡中，因角色、責任、知識和人際關(guān)系等方面的變化，會產(chǎn)生失落、困惑、懷疑及定位不明的感受和體驗。這一批新入職護士，基本是95 后出生的孩子，在他們的成長過程中，多數(shù)情況是受到呵護和贊揚，較少碰到挫折。當正式步入工作階段后，很多新護士在心理方面并沒有做好充足的準備，一旦碰到挫折而應(yīng)對不良時，容易出現(xiàn)自我否定、焦慮、害怕心理，引發(fā)逃避行為。又者，Duchscher 和Cowin[19]運用“邊緣化”的概念來探討新護士角色轉(zhuǎn)變過程中的脆弱性和疏離感。這一批90年代后出生的新護士多為獨生子女，有個性，生活條件優(yōu)越、舒適，成長環(huán)境中社會認同感高，導致其依賴性強，抗挫折能力弱[20]，自我中心意識很強，看待事情往往從自身角度出發(fā)，面對挫折時關(guān)注的是自身的感受，易產(chǎn)生孤單、難過、委屈等情緒反應(yīng)。

本研究從巴林特小組活動的匯報案例中（表5）發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的沖突情景聚焦于：醫(yī)生的嫌棄、帶教老師的責備、工作伙伴的冷漠和對自己能力的質(zhì)疑等，從而產(chǎn)生傷心、難過、委屈、孤獨、無助、生氣甚至害怕、絕望等負性情緒。從這些話題也可以看出，新護士負性情緒產(chǎn)生的內(nèi)容大多數(shù)來源于他人的認可和自我接納這2 個角度，這也說明青年新護士在角色轉(zhuǎn)換期間特別需要獲得工作伙伴的支持、接納和關(guān)注。為此，醫(yī)院管理層應(yīng)安排相關(guān)的心理方面課程，提高新入職護士心理抗壓能力。同時，護理管理者也應(yīng)鼓勵科室人員，積極地關(guān)愛和幫助青年新護士。

表5 巴林特小組活動的案例主題和案主情緒匯總（N=18）

（二）新護士心理資本水平和職業(yè)倦怠水平分析

研究表明，心理資本在職業(yè)倦怠發(fā)展過程中起著重要的支撐作用，可以有效緩解職業(yè)倦怠程度。[21]心理資本能夠幫助護士維持積極的心理狀態(tài)，發(fā)揮高效工作動力，保持對工作的熱情。[22]在工作中，沒有一定的樂觀積極的心態(tài)，面對挫折將會產(chǎn)生應(yīng)對無力，喪失對工作的熱情，情感得以耗竭，最終對工作失去信心。有學者對護士心理資本和職業(yè)倦怠進行研究，發(fā)現(xiàn)護士心理資本水平越高，職業(yè)倦怠程度就越低[23]，二者之間呈顯著的相關(guān)關(guān)系。本文的相關(guān)研究結(jié)果與此一致（表4）。心理資本影響護士的工作精神狀態(tài)[24]，同時進一步影響組織績效和工作滿意度[25]，并最終影響護士的職業(yè)倦怠和離職意愿。本研究中，新護士心理資本水平為（74.71±7.06 和73.84±10.07），與量表總分中間值84.00 分相比，處于中等以下水平，與彭雅娟等[26]研究結(jié)果相差甚多。這可能與90 后青年護士的心理狀態(tài)有關(guān)，加上本實驗期間剛好是新冠疫情防控時期，疫情帶來了生活和工作模式的改變，也增加了新護士的心理壓力[27]。新護士的心理資本不足導致職業(yè)倦怠的各維度的陽性率增加，尤其是情感衰竭維度。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)2 組新護士職業(yè)倦怠發(fā)生率為60.5%，其中輕度倦怠21 人（27%）、中度16 人（21%）、重度9 人（12%）。對照組和實驗組新護士情緒耗竭得分分別為28.79±4.79 分和28.37±4.64 分、去人格化得分為11.50±2.87 分和10.66±4.04 分、個人成就感降低得分為22.97±2.67 分和22.18±3.56 分，與Maslach[28]常模比，各維度均有一定的差異且程度更加嚴重。這也說明了青年新護士的特殊心理狀態(tài)影響了心理資本，最終導致了職業(yè)倦怠。為此，需要醫(yī)院管理層發(fā)揮杠桿作用，出臺各項支持政策，除了在技能方面開展培訓外，還要進行心理方面的援助。

表4 心理資本和職業(yè)倦怠相關(guān)性分析（r）

（三）巴林特小組活動對新護士心理資本影響機制

巴林特小組活動是聚焦于工作關(guān)系的心理團體輔導，它在動力學框架下對主體進行影響干預(yù)。[29]美國學者David使用巴林特小組治療方法作為工具，支持和指導新畢業(yè)的護士和醫(yī)生助理從學生角色轉(zhuǎn)為專業(yè)的護理人員，效果顯著。[30]活動的安全的設(shè)置，使主體潛意識涌現(xiàn)，通過心理學技術(shù)干預(yù)，擴大主體的意識，整合認知，從而提升自我的安全感。在小組活動期間，在巴林特小組組長的引導下，創(chuàng)造一個安全的心理環(huán)境，在這個團體中成員們?nèi)菀状蜷_心扉，從而激發(fā)成員們的傾訴欲望，把工作中碰到的挫折、難過、委屈、困惑、失望等事件進行分享。事件分享的過程中，案主通過自己的傾訴、成員的傾聽，負性情緒得到宣泄；在同質(zhì)的團體中，新護士很容易產(chǎn)生共鳴從而發(fā)揮團體動力，給予案主共情和支持；與此同時，在組長的引導下，成員正確地表達共情和學會站在不同角度，去體會不同角色的感受，并給予表達，通過情緒宣泄、同伴支持和聽到不同角度感受，使案主獲得新的體會和感悟，從而促進心理資本的開發(fā)。心理資本是一種可以通過教育或經(jīng)驗積累而逐步開發(fā)的能力，包含了效能、希望、樂觀、抗挫折四個核心成分。[31]效能維度是個體對于自己能否完成某一活動的能力判斷和個人信念，是個體獲得自信和動力的基礎(chǔ)。[32]在討論的環(huán)節(jié)中，不批判、不比較、不分析、不建議的包容環(huán)境里，成員們紛紛表達自己的感同身受，以及對案主的共情和支持，這讓案主體會到這些挫敗事件并不是個性問題，也是共性問題。這樣激發(fā)了新護士的自我反思，并且從中發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢，提高自己的成就感和自信心，從而增強了對工作的積極性，提高了效能感。希望維度是個體有決心設(shè)定期望值較高的目標，并有較強的意志力來實現(xiàn)目標。通過成員去表達不同角色的感受時，案主體會到用不同角度或視角看待問題，發(fā)現(xiàn)問題原貌可能并不是自己原先所想象和感受的，他人也未必是這樣低評價自己的，從而恢復(fù)信心，獲得希望的積極心態(tài)。樂觀維度是能夠?qū)κ录M行積極歸因，對一切事物充滿美好的心理期盼。通過巴林特小組活動，新護士不斷調(diào)整個人思維和行為。嶄新的情感體驗，讓新護士放下以往的創(chuàng)傷情緒。通過多視角考慮問題，新護士不會一味地陷入自己的情感中無法自拔，她們從團體成員的支持中獲得了心理能量，學會接納自己和對未來工作保持樂觀心態(tài)。與此同時，在小組活動中，新護士們彼此支持學習，學習到一些處理人際關(guān)系的能力，得到了處理問題的啟發(fā)，獲得了有效的應(yīng)對策略，提升了新護士抗挫折的能力，各個維度得到提升和修復(fù)，這樣總體提升了心理資本水平。通過巴林特小組活動，提供正性能力的引導、支持性的平臺、緩解壓力的環(huán)境，激發(fā)心理資本水平。本研究中2 組新護士在干預(yù)前心理資本水平比較沒有統(tǒng)計學意義，干預(yù)后實驗組護士心理資本總分及各維度得分均高于本組干預(yù)前測量得分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中，心理資本總分由干預(yù)前73.84±10.07 分升高到86.32±6.83 分；且2 組新護士比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

（四）基于心理資本理論的巴林特小組對職業(yè)倦怠的影響

職業(yè)倦怠指個體因長期精神或者工作人際關(guān)系而引起身體、心理、行為等方面疲倦的心理感受。相關(guān)研究提示，護士的職業(yè)倦怠可以通過社會實踐和相關(guān)培訓得以改善。[33]巴林特小組活動是國際上知名的聚焦于案例討論的醫(yī)護培訓方法，由匈牙利精神分析師巴林特醫(yī)師于20世紀50 年代在英國倫敦創(chuàng)建。[34]2003 年，巴林特小組活動由德國巴林特小組活動專家引進到中國。近年來，巴林特小組活動在中國各大醫(yī)院逐步開展，活動成員有醫(yī)生、護士和其他醫(yī)院工作者。[35]巴林特小組由受訓的巴林特組長帶領(lǐng)護士定期舉行活動，討論在臨床工作中遇到的讓新護士感到棘手、無助、憤怒、沮喪、挫敗等情緒的工作案例，目的在于幫助新護士多角度看待護患互動過程中雙方的想法、感受和行為，并進行反思，從而提高溝通和解決問題的能力。[36]有研究指出，心理資本作為一種積極心理資源是不斷發(fā)展變化的，具有可開發(fā)和可培養(yǎng)的特點[37]，因此，本研究根據(jù)心理資本的相關(guān)理論，進行巴林特小組活動。在活動中，運用心理學技術(shù)和團隊動力提升護士的心理資本。巴林特小組幫助新護士獲得有效的應(yīng)對策略，使其以積極的心態(tài)解決臨床工作中的問題，緩解負面情緒，提升個人成就感，引發(fā)反思和體會，幫助新護士擴展思路，激發(fā)了個人成長的心理資源。而心理資本的提高，使新護士的心理創(chuàng)傷得以修復(fù)，情感不被耗竭，重新燃起對生活、工作的熱情和希望，有效地緩解了職業(yè)倦怠。新護士在活動中體會到：原來別的護士也會遭遇類似情況；原來老師們不是這樣看我的；原來患者是這樣想的；原來我也沒有那樣差勁等等。這也體現(xiàn)了巴林特小組給新護士帶來全新感受，去除負面情緒，獲得自信心，提升心理資本和緩解職業(yè)倦怠。本研究中2 組新護士在干預(yù)前職業(yè)倦怠各維度比較沒有統(tǒng)計學意義，實驗組護士情感衰竭得分由干預(yù)前28.37±4.64 下降到21.92±4.71，去人格化維度得分由干預(yù)前10.66±4.04 減低到7.47±1.98，個人成就感得分由干預(yù)前22.18±3.16 升高到24.84±3.04，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；且2 組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

四、研究不足之處

本研究范圍區(qū)域較小，研究樣本均來自同一所醫(yī)院，并且干預(yù)時間只有4 個月，在時間上和數(shù)量上都存在缺陷，在一定程度上影響了研究結(jié)果。今后擬擴大研究范圍，對不同省市、不同醫(yī)院護士的心理資本和職業(yè)倦怠情況進行巴林特小組活動干預(yù)，來驗證和推廣本研究結(jié)果。