許德榮 覃燕群 林胤言 黃賽 吳先良 鄧忠勇

中顱窩腦膜瘤是常見(jiàn)的顱底腫瘤，該區(qū)域腫瘤周圍神經(jīng)、血管豐富，手術(shù)切除阻礙大，尤其對(duì)于巨大型腫瘤，常規(guī)手術(shù)入路下術(shù)者無(wú)良好手術(shù)視野，操作困難，容易損傷周圍神經(jīng)、血管，且腫瘤殘留幾率大[1]。經(jīng)顴弓入路是在傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路基礎(chǔ)上離斷顴弓，使骨窗更靠近中顱窩底，手術(shù)視野更大，對(duì)臨床顱底腫瘤切除具有重要作用[2，3]。本研究多模態(tài)下改良顴弓入路則是結(jié)合MRI/CT/DTI等數(shù)據(jù)進(jìn)行多模態(tài)融合成像，經(jīng)顴弓入路，探討大范圍術(shù)野下參考最優(yōu)路徑開(kāi)展顱底巨大型腫瘤手術(shù)的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2017年1月～2020年12月我院58例中顱窩腦膜瘤患者，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組。其中2017年1月～2018年11月采用傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路切除腫瘤的28例患者作為對(duì)照組，年齡33～65歲，平均（49.63±8.08）歲，男女比例為1：1，腫瘤直徑5.1～9.2cm，平均（6.6±0.5）cm；另外2019年1月～2020年12月采用MRI/CT/DTI等數(shù)據(jù)進(jìn)行多模態(tài)融合成像并設(shè)計(jì)最優(yōu)手術(shù)路徑、改良顴弓入路的患者30例作為研究組，年齡28～66歲，平均（48.96±7.59）歲，男女比例為1：1.14，腫瘤直徑5.0～9.6cm，平均（6.7±0.6）cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑≥5cm；②14歲＜年齡＜85歲；③腫瘤病理檢查評(píng)估為WHO Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾?。虎谀δ苷系K類疾??；③其他手術(shù)及相關(guān)藥品禁忌證。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行MRI、CT檢查，由同一團(tuán)隊(duì)評(píng)估術(shù)前腫瘤結(jié)構(gòu)及與周圍組織關(guān)系，對(duì)照組采用傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路手術(shù)方式進(jìn)行腫瘤切除；研究組術(shù)前通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航軟件系統(tǒng)對(duì)影像數(shù)據(jù)進(jìn)行多模態(tài)融合成像，并根據(jù)每個(gè)患者的腫瘤大小、位置，設(shè)計(jì)最優(yōu)手術(shù)路徑，避開(kāi)血管、功能區(qū)及神經(jīng)纖維束等區(qū)域，且進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測(cè)患者顱底神經(jīng)，作為手術(shù)參考。術(shù)中患者采取平臥位，根據(jù)多模態(tài)融合成像評(píng)估，調(diào)整患者頭部角度，一般需往健側(cè)調(diào)整15～40度，病變位置越靠近中線則角度調(diào)整越小；患者頸部略伸展，使頭頂盡量?jī)A向地面，并以頭架固定，確保顴隆突在術(shù)野最高位置。根據(jù)手術(shù)設(shè)計(jì)路徑，利用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)頭皮各位置進(jìn)行注冊(cè)標(biāo)記。手術(shù)切口選擇在耳屏前方1cm左右的顴弓下方0.5cm水平，不超出發(fā)際線，并以弧形穿過(guò)中線至對(duì)側(cè)發(fā)際線、瞳中線交點(diǎn)處。切口后沿帽狀腱膜下分離至其脂肪層暴露，利用筋膜間入路技術(shù)保護(hù)患者面神經(jīng)組織，暴露顴弓并采用銑刀鋸斷，需保留顴弓咬肌，然后將顳肌與顴弓同步翻至顱底，去除顱骨瓣并清除蝶骨脊、部分蝶骨大翼，充分保留術(shù)區(qū)。然后利用系統(tǒng)導(dǎo)航棒尋找病灶，并在指示下避開(kāi)周圍神經(jīng)、大血管等重要組織，確定手術(shù)路徑，并切斷腦膜瘤供血?jiǎng)用}，分塊切除腫瘤，注意維持腫瘤靜脈引流，顯微鏡下進(jìn)行硬腦膜內(nèi)部操作，切除受侵蝕的顱骨、硬腦膜等，并進(jìn)行電凝燒灼、人工修補(bǔ)，然后分別采用接骨板固定顱骨和顴弓，并從顳肌、腱膜、皮下組織逐層縫合，最終縫合皮膚。術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，給予防癲癇治療及常規(guī)止血消炎、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)評(píng)估兩組患者腫瘤Simpson Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)全切率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪，統(tǒng)計(jì)1年后患者轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤全切率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較 研究組腫瘤全切除率顯著高于對(duì)照組，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、2。

表1 兩組腫瘤全切率比較（n）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪轉(zhuǎn)歸比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。隨訪1年，兩組均無(wú)死亡病例；研究組無(wú)復(fù)發(fā)，1例居家康復(fù)；對(duì)照組1例復(fù)發(fā)，2例需照顧，3例居家康復(fù)，兩組1年隨訪轉(zhuǎn)歸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.469，P=0.035）。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

中顱窩腦膜瘤是常見(jiàn)的顱底腫瘤，根據(jù)Watt分類法分為內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型，傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路能夠切除大部分腫瘤，但翼點(diǎn)入路具有明顯的局限性，尤其對(duì)于外側(cè)型腦膜瘤，由于僅暴露出病灶上方及外側(cè)下方部分，無(wú)法暴露出病灶正下方，強(qiáng)行解剖會(huì)過(guò)度牽扯顳葉及周邊血管，影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)；部分術(shù)者為了獲得更好的術(shù)野，會(huì)通過(guò)切除影響術(shù)野的顳葉組織來(lái)盡量避免因顳肌反折導(dǎo)致的術(shù)野遮擋[4，5]。翼點(diǎn)入路保留了顴弓的完整，顴弓也成為傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路的重要阻礙。因此，經(jīng)顴弓入路、經(jīng)眶顴弓入路是臨床顱底腫瘤切除術(shù)的改進(jìn)入路方式，通過(guò)離隔顴弓、暴露病灶正下方來(lái)獲得更廣術(shù)野，便于術(shù)者觀察與操作，且可以盡量避免牽扯顳葉及周邊血管，保證患者術(shù)后功能。

研究組患者選擇改良顴弓入路，在多模態(tài)融合成像最優(yōu)設(shè)計(jì)路徑的幫助下，取得顯著的手術(shù)效果與預(yù)后轉(zhuǎn)歸，Simpson全切率高達(dá)96.67%，且顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，隨訪1年后轉(zhuǎn)歸情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。顴弓離斷后，無(wú)需過(guò)度牽扯顳葉組織，研究組患者在暴露術(shù)野時(shí)均無(wú)顳葉組織牽拉損傷發(fā)生，這對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、幫助術(shù)后恢復(fù)有很大幫助；顳肌隨顴弓下翻至顱底，充分暴露底面，提供更廣術(shù)野，術(shù)者更方便處理神經(jīng)、動(dòng)脈等，切除腫瘤前可輕松斷供腫瘤動(dòng)脈血，而且進(jìn)入硬膜內(nèi)部操作可直接觀察棘孔并電灼腦膜中動(dòng)脈，控制頸外動(dòng)脈供血，對(duì)減少術(shù)中出血量具有重要作用[6]。另外，研究組患者在術(shù)前通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行多模態(tài)融合成像，在大術(shù)野的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)路徑設(shè)計(jì)，可有效避開(kāi)顱內(nèi)大血管、功能區(qū)及神經(jīng)纖維束[7，8]；而且術(shù)者在術(shù)前可充分模擬手術(shù)過(guò)程，提高手術(shù)熟練度，手術(shù)時(shí)通過(guò)系統(tǒng)和設(shè)備進(jìn)行精確定位，參考設(shè)計(jì)路徑開(kāi)展手術(shù)，在改良顴弓入路的充分術(shù)野暴露的幫助下，依靠實(shí)時(shí)導(dǎo)航，顯微鏡下操作，最大程度縮短手術(shù)時(shí)間，且避免術(shù)中損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。需要注意的是，本研究患者均為巨大型腫瘤，術(shù)中難以解剖外側(cè)裂釋放腦脊液降壓，需要借助快速滴注甘露醇等來(lái)達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的；另外顴弓入路需注意患者面部神經(jīng)分支保護(hù)，本研究切口選擇位于耳屏前方1cm顴弓下0.5cm左右，可避免面部神經(jīng)分支損傷。

綜上所述，多模態(tài)下改良顴弓入路可促進(jìn)巨大顱底腫瘤完全切除，具有更優(yōu)的手術(shù)效果，并有效保護(hù)患者血管、神經(jīng)等，幫助患者術(shù)后更好恢復(fù)與轉(zhuǎn)歸。