董育珠，杜倩，陶麗，韓鵑，陳曉敏，張雷*

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科，重慶 401120；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401120；3 深圳華大基因股份有限公司，深圳 518000

重癥感染是全身性感染導(dǎo)致的以器官功能損害為特征的臨床綜合征，是世界范圍內(nèi)危重癥患者死亡的重要原因[1-2]。危重癥患者常常合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、全身炎癥反應(yīng)綜合征、白蛋白水平變化、肝腎功能障礙等病理生理改變，并且越來越多的患者接受如連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、體外膜肺氧合等有創(chuàng)治療。相關(guān)治療可影響抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)（pharmacokinetic，PK）參數(shù)，如表觀分布容積、血漿清除率等，進(jìn)一步改變藥物在感染部位的暴露量[3]。因此，按照標(biāo)準(zhǔn)劑量經(jīng)驗(yàn)給藥常導(dǎo)致抗感染療效欠佳、不良反應(yīng)增加，最終導(dǎo)致治療失敗、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加病死率等不良結(jié)局。所以，有必要在重癥患者中開展治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring，TDM），并依據(jù)抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（pharmacokinetic/pharmacodynamic，PK/PD）理論優(yōu)化抗感染治療方案，指導(dǎo)抗菌藥物在重癥患者中的精準(zhǔn)給藥，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)臨床療效的最大化以及不良反應(yīng)和耐藥風(fēng)險(xiǎn)最小化。

重癥患者合并多種疾病，免疫功能低下，且接受多種有創(chuàng)操作，細(xì)菌、真菌感染風(fēng)險(xiǎn)高，常需經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用抗菌藥物，以覆蓋醫(yī)院常見的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌[4]。本院常用的聯(lián)合治療方案中常選擇萬古霉素、利奈唑胺覆蓋革蘭陽性菌，哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南覆蓋革蘭陰性菌，伏立康唑、氟康唑覆蓋真菌。本研究旨在利用液相串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)（liquid chromatography tandem-mass spectrometry，LC-MS/MS），通過內(nèi)標(biāo)法同時(shí)測(cè)定接受抗菌藥物聯(lián)合治療的患者血樣中的血藥濃度，結(jié)合抗菌藥物TDM靶值和PK/PD靶值指導(dǎo)抗菌藥物劑量調(diào)整，進(jìn)一步探究本院重癥患者常用的6種抗菌藥物（萬古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、伏立康唑、氟康唑）的TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)情況，為今后制定重癥感染患者的初始抗感染治療方案提供更多臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)研究設(shè)計(jì)選取本院2021年3月～2022年3月期間入住重癥監(jiān)護(hù)病房并接受血藥濃度監(jiān)測(cè)的危重癥患者，均接受萬古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、伏立康唑、氟康唑6種抗菌藥物中的2～3種藥物聯(lián)合治療，最終納入患者26例。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集患者診斷、性別、年齡、體重、肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）、病原學(xué)結(jié)果等信息。其中，男性19例，女性7例；平均年齡（62.00±19.18）歲?；颊叩氖装l(fā)感染類型主要為肺炎（52%）、其次為腹腔感染（28%），其中7例患者合并膿毒癥或膿毒癥休克?；颊呓邮艿穆?lián)合治療方案見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批件號(hào)：2020年科倫審第（13）號(hào)]。本研究患者均知情并簽署知情同意書。

表1 患者聯(lián)合治療方案

1.2 血藥濃度監(jiān)測(cè)

由臨床醫(yī)師結(jié)合患者感染嚴(yán)重程度、藥敏結(jié)果、肝腎功能情況和藥品說明書，制定患者初始聯(lián)合抗感染治療方案；由駐科臨床藥師根據(jù)患者聯(lián)合抗感染方案設(shè)計(jì)給藥順序和采樣方案；由管床護(hù)士根據(jù)采樣方案采集患者靜脈血1～2ml于分離膠促凝管。聯(lián)合使用的抗菌藥物均達(dá)穩(wěn)態(tài)后（穩(wěn)態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)治療藥物監(jiān)測(cè)指南建議和藥品說明書），在聯(lián)合用藥的一個(gè)給藥間隔內(nèi)，采集每例患者3～4份血漿樣本，標(biāo)本需盡量覆蓋聯(lián)合藥物的峰濃度（peak concentration，Cmax）和谷濃度（trough concentration，Cmin）以及分布相濃度。谷濃度于給藥前15～30min采集，峰濃度于輸注完成后15～30min采集，分布相濃度于輸注完成后2h采集。待樣本血液凝固后，采用5920 R離心機(jī)（Eppendorf公司）3000r/min（4℃）離心15min，4℃冷藏，樣本寄送至深圳華大臨床檢驗(yàn)中心進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)。

1.3 TMD靶值和PK/PD靶值確定

根據(jù)目前抗感染藥物TDM領(lǐng)域相關(guān)權(quán)威指南和證據(jù)[5-9]，制定本研究納入的抗菌藥物的TDM靶值和PK/PD靶值（見表2）。依據(jù)非房室模型理論和經(jīng)典藥動(dòng)學(xué)公式計(jì)算患者的藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度的比值（AUC0～24/MIC）[10-11]和游離血藥濃度超過最低抑菌濃度的時(shí)間占整個(gè)給藥間隔的百分比（f%T>MIC）[12]。

表2 6種抗菌藥物的TDM靶值和PK/PD靶值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0和R軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示；非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（IQR）表示。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)結(jié)果

本研究中納入的26例患者住院期間均接受病原學(xué)送檢，共計(jì)檢出病原菌134次。其中，檢出單一病原菌患者2例，其他患者均檢出多種病原菌。糞腸球菌、肺炎克雷菌和白色假絲酵母菌分別是檢出次數(shù)最多的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌（2.24%、11.94%和10.45%），而鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌是檢出最多的非發(fā)酵菌（10.45%和8.21%）。見表3。

表3 病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2 6種抗菌藥物血藥谷濃度和PK/PD指數(shù)分布范圍

本研究共納入26例患者的100份血漿樣本（根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，每例患者采集樣本3～4份），獲得萬古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、伏立康唑、氟康唑6種抗菌藥物的共計(jì)204個(gè)血藥濃度-時(shí)間數(shù)據(jù)。萬古霉素CminIQR和利奈唑胺的Cmin（±s）分別是9.76mg/L（6.78～20.09mg/L）和（11.67 ± 6.87）mg/L。哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、伏立康唑和氟康唑的CminIQR分別是24.72mg/L（6.07～68.27mg/L）、2.12mg/L（1.42～6.87mg/L）、6.00mg/L（2.93～11.18mg/L）和 18.38mg/L（11.18～34.99mg/L）。

萬古霉素AUC0～24/MIC IQR和利奈唑胺的AUC0～24/MIC（±s） 分別是 308.98（184.71～634.91）和（112.01±69.94）。伏立康唑和氟康唑的AUC0～24/MIC IQR分別是1010.50（314.09～1751.35）和1723.65（768.99～4344.99）。而哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的f%T>MIC IQR分別為69.90%（31.33%～142.61%）和121.81%（39.48%～200.34%）。

2.3 6種抗菌藥物血藥濃度和Ccr的關(guān)系

探究血藥濃度和患者Ccr的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，萬古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的血藥濃度與患者Ccr具有明顯相關(guān)性，Ccr<60ml/min的患者血藥濃度高于Ccr≥60ml/min的患者血藥濃度（見圖1）。但本研究未發(fā)現(xiàn)伏立康唑和氟康唑的血藥濃度與患者Ccr的相關(guān)性。

圖1 6種抗菌藥物血藥濃度和肌酐清除率的關(guān)系

2.4 6種抗菌藥物的TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)情況

6種抗菌藥物的TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)情況見表4，TDM靶值和PK/PD靶值總體不達(dá)標(biāo)率分別高達(dá)45.28%和55.36%。其中，萬古霉素、哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的TDM靶值與PK/PD靶值不達(dá)標(biāo)率均在50%以上。利奈唑胺和氟康唑的TDM靶值和PK/PD靶值超標(biāo)率均在60%以上，且使用氟康唑的6例患者的PK/PD靶值均超標(biāo)，超標(biāo)率為100%。6種抗菌藥物中，伏立康唑靶值達(dá)標(biāo)情況最好，其TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)率分別為60.00%和100.00%。

表4 6種抗菌藥物的TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)情況

3 討論

3.1 重癥感染患者經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療開展TDM的必要性

重癥患者常合并膿毒癥或膿毒癥休克等危及生命的嚴(yán)重感染，已有多項(xiàng)研究證實(shí)抗感染治療延遲與病死率增加有關(guān)，針對(duì)最可能的病原菌快速啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是降低重癥感染死亡率的關(guān)鍵[13-15]。聯(lián)合使用2種或2種以上不同抗菌藥物以經(jīng)驗(yàn)性覆蓋可疑的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌，是目前重癥監(jiān)護(hù)病房常用的經(jīng)驗(yàn)性治療策略。研究表明聯(lián)合用藥可能具有潛在的協(xié)同效應(yīng)，可增加細(xì)菌根除率并降低產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

重癥患者復(fù)雜的病理生理學(xué)變化和CRRT等多種治療操作可影響抗菌藥物PK/PD特征，使臨床決策抗感染治療極具挑戰(zhàn)性。本研究結(jié)果顯示，納入的6種抗菌藥物在本院重癥患者中的TDM靶值和PK/PD靶值總體不達(dá)標(biāo)率分別高達(dá)45.28%和55.36%，而靶值超標(biāo)導(dǎo)致藥物過暴露的比例分別為30.19%和21.43%。這與紀(jì)文燾等[17]的報(bào)道一致，因此目前包括《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與感染性休克治療國(guó)際指南》在內(nèi)的多部指南推薦在重癥患者中開展TDM，以避免抗菌藥物的暴露不足和過暴露[18]。

3.2 TDM靶值和PK/PD靶值對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義

對(duì)于萬古霉素等抗菌藥物而言，其TDM靶值Cmin和PK/PD靶值A(chǔ)UC0～24/MIC具有較好的相關(guān)性。因此在臨床實(shí)踐中，依據(jù)抗菌藥物TDM靶值監(jiān)測(cè)Cmin是目前最常用的監(jiān)測(cè)抗菌藥物體內(nèi)暴露量的方法。該方法由于采血次數(shù)少、患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用。然而，對(duì)于哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南等β-內(nèi)酰胺類藥物，其Cmin靶值和PK/PD靶值的關(guān)系尚未完全闡明，目前尚不明確依據(jù)哪種靶值指導(dǎo)抗菌藥物劑量調(diào)整更優(yōu)。本研究納入接受2～3種抗菌藥物聯(lián)合治療的重癥患者，采集其谷濃度、峰濃度和分布相濃度，利用LC-MS/MS法同時(shí)測(cè)定2～3種抗菌藥物血藥濃度，進(jìn)一步利用非房室模型理論計(jì)算抗菌藥物PK/PD指數(shù)值，可對(duì)比抗菌藥物TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)差異。研究結(jié)果如表4所示，針對(duì)納入本研究的6種抗菌藥物而言，同一抗菌藥物在同一患者中的TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)情況并不一致。3例接受利奈唑胺治療患者的TDM靶值均未達(dá)標(biāo)，而其PK/PD靶值均達(dá)標(biāo)。同樣，接受氟康唑治療的6例患者的PK/PD靶值均超標(biāo)；若以TDM靶值為指標(biāo)，則有1例患者達(dá)標(biāo)。在TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)率的比較中，本研究所納入的樣本量過少，可能造成偏倚，未來需要納入更大樣本量的研究來闡明TDM靶值和PK/PD靶值之間的關(guān)系，以及關(guān)聯(lián)TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)率與療效和不良反應(yīng)的關(guān)系。所納入的樣本量少導(dǎo)致尚未觀察到靶值達(dá)標(biāo)情況和抗感染療效的關(guān)系也是本研究的局限性之一。

3.3 6種抗菌藥物的血藥濃度分布范圍和用藥分析

從萬古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、伏立康唑、氟康唑的Cmin分布范圍和PK/PD指數(shù)分布范圍可以看出，本院重癥監(jiān)護(hù)病房常用的6種抗菌藥物在重癥患者中的血藥濃度差異較大。盡管已經(jīng)依據(jù)患者Ccr調(diào)整初始抗感染治療方案，對(duì)于萬古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南等主要經(jīng)腎臟排泄的藥物而言，經(jīng)Ccr進(jìn)行劑量校正后的血藥濃度與患者Ccr仍然具有明顯相關(guān)性（見圖1），但尚未觀察到氟康唑有此類趨勢(shì)，推測(cè)可能與納入的樣本量少有關(guān)。上述結(jié)果提示，在制定重癥患者抗感染策略時(shí)需參考除Ccr以外的更多影響因素。根據(jù)目前的研究進(jìn)展[19]，基于群體藥動(dòng)學(xué)模型制定初始給藥方案值得臨床推廣。

綜上所述，本院臨床常用的6種抗菌藥物在重癥患者中的TDM靶值和PK/PD靶值達(dá)標(biāo)率均較低，抗菌藥物使用劑量普遍存在低暴露和過暴露情況，有必要在此類患者中開展TDM，為精準(zhǔn)調(diào)整給藥劑量提供參考。在條件允許時(shí)，可利用LC-MS/MS法同時(shí)測(cè)定2～3種抗菌藥物血藥濃度，以最少的采血點(diǎn)獲取最多的血藥濃度-時(shí)間數(shù)據(jù)，同步計(jì)算PK/PD靶值協(xié)助精準(zhǔn)給藥。

合理用藥科普

抗菌藥物聯(lián)合用藥

（一） 聯(lián)合用藥的目的

為擴(kuò)大抗菌譜、協(xié)同抗菌，提高臨床療效、減少或延緩耐藥性的產(chǎn)生，減少毒性和不良反應(yīng)。

（二） 聯(lián)合用藥的意義

抗菌藥物在臨床應(yīng)用最廣泛，主要用于感染性疾病。目前，2種或2種以上藥物同時(shí)或先后使用，已成為抗感染中常采用的聯(lián)合用藥措施。聯(lián)合用藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)藥物之間的相互作用，其結(jié)果為無關(guān)、相加、協(xié)同、拮抗等。

合理的抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用或相加作用：

①發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，以提高臨床療效。

②延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)。

③聯(lián)合用藥可擴(kuò)大抗菌范圍，適合混合感染或不能作細(xì)菌學(xué)診斷的病例。

④聯(lián)合用藥可減少個(gè)別藥劑量，從而減少藥品不良反應(yīng)。

（三） 聯(lián)合用藥的管理規(guī)定

①非感染性疾病不需要使用抗菌藥。

②單一藥物可有效治療的感染不需要聯(lián)合用藥。

③聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物。

④聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。

⑤聯(lián)合用藥后藥品不良反應(yīng)可能會(huì)增加，需特別注意。

摘自《常見病聯(lián)合用藥手冊(cè)》