陳鵬 張曉娟 魏 博 史悅怡 郭亞霖 劉冰

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular Joint Disorder,TMD)是口腔科常見疾病之一，此病好發(fā)于中青年，以20 歲～30 歲患病率和就診率最高[1]。但老年就診者亦不少見，而且大多癥狀較重，不易自行恢復(fù)，根據(jù)RDC/ TMD(the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders)分類多屬于不可復(fù)性盤前移位(Anterior Disk Displacement without Reduction，ADDwoR)，這些患者多表現(xiàn)出張口疼痛、咀嚼疼痛、關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、張口受限、下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)彈響(或既往出現(xiàn)過)等TMD 嚴(yán)重的癥狀。由于此病發(fā)病機(jī)理不清，目前對本病認(rèn)識(shí)不足，臨床上存在治療方法多、周期長、效果不確切等特點(diǎn)[2]。近年來，顳下頜關(guān)節(jié)穿刺術(shù)因其微創(chuàng)、操作簡單、治療過程短、效果好等優(yōu)點(diǎn)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[3]，本文就兩種不同的關(guān)節(jié)穿刺術(shù)治療老年顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位的效果報(bào)道如下。

1.臨床資料和方法

1.1 研究對象 2018 年1 月～2020 年12 月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科及空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科就診的60 歲以上老年患者，經(jīng)2 名副主任醫(yī)師基于RDC/ TMD 軸I 的臨床檢查及MRI(Magnetic Resonance Imaging,MRI) 確診為ADDwoR。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①顳下頜關(guān)節(jié)(Temporomandibular Joint,TMJ)區(qū)疼痛、張口受限。由2 名副主任醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為ADDwoR；②患者就診前1 個(gè)月未接受任何針對TMJ 的治療；③年齡60 歲以上；④身體一般情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療區(qū)域有嚴(yán)重皮膚疾患、外傷、類風(fēng)濕患者及有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；②有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣或明顯咬合干擾者；③資料不全者。將治療方案對所有患者充分告知并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 將確診為單側(cè)ADDwoR 的老年患者40 例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，采用抓鬮法進(jìn)行隨機(jī)抽樣，隨機(jī)分為2 組，關(guān)節(jié)穿刺組(對照組)20 例、關(guān)節(jié)穿刺+透明質(zhì)酸鈉注射組(試驗(yàn)組)20 例。對照組關(guān)節(jié)上腔穿刺后用生理鹽水灌洗。試驗(yàn)組關(guān)節(jié)上腔穿刺，生理鹽水灌洗后注入透明質(zhì)酸鈉。兩組均進(jìn)行一次穿刺治療，記錄患者治療前，治療后1 周、6 個(gè)月顳下頜關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、最大無痛張口度的變化。

1.2.2 穿刺術(shù)材料 袋裝0.9%氯化鈉注射液100mL、7 號針頭、5mL 注射器、2%利多卡因5mL，輸液器，透明質(zhì)酸鈉注射液(阿爾治，規(guī)格:25mg/ 2.5mL，生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，日本)，換藥盤。

1.2.3 顳下頜關(guān)節(jié)穿刺術(shù)方法 用7 號針頭加注射器抽取2%利多卡因5mL。頭側(cè)位大張口，耳屏前1cm 與耳屏外眥連線下2mm 交點(diǎn)為第一進(jìn)針點(diǎn)。垂直進(jìn)針約1cm，注射1ml，退針至皮下后繼續(xù)向前上內(nèi)呈45°進(jìn)針約2cm～3cm，可刺及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后軟骨。后退約2mm，注射藥物無阻力且可回抽說明已穿刺入上關(guān)節(jié)腔。保持針頭位置不變，再次消毒，耳屏前2cm 與耳屏外眥連線下7mm 交點(diǎn)處為第2 進(jìn)針點(diǎn)，另一注射器在第2 進(jìn)針點(diǎn)垂直于皮膚進(jìn)針，適當(dāng)負(fù)壓進(jìn)針，如進(jìn)入關(guān)節(jié)上腔，則可輕易抽出液體。取下第一注射點(diǎn)的針筒，接牢輸液器作為輸入管，接100mL 塑料包裝的生理鹽水，第二進(jìn)針點(diǎn)作為輸出管。間斷用力擠壓袋裝生理鹽水行關(guān)節(jié)上腔沖洗。沖洗結(jié)束后拔除第二針頭，按壓止血。第一針頭接空針筒，抽盡液體后注入1mL 透明質(zhì)酸鈉。治療結(jié)束后指導(dǎo)患者用手指牽拉下頜前牙作被動(dòng)張口、側(cè)向及前伸運(yùn)動(dòng)。

1.2.4 治療教育 術(shù)后3 天內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)食硬性食物、過大張嘴，長時(shí)間患側(cè)咀嚼。術(shù)后第3 天做關(guān)節(jié)被動(dòng)功能練習(xí)，練習(xí)時(shí)有意識(shí)放松肌肉，用手指輔助進(jìn)行張口、側(cè)向及前伸運(yùn)動(dòng)。同時(shí)進(jìn)行健康教育①告知顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的大部分問題都是良性的過程，使患者樹立信心，不要憂慮。②告知患者情緒緊張、精神壓力與本病的關(guān)系，囑其調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，消除抑郁情緒。③糾正不良習(xí)慣，如偏側(cè)咀嚼、咀嚼硬物、緊咬牙、夜磨牙、頭頸部不良姿勢等。④平時(shí)注意關(guān)節(jié)保暖，可局部熱敷、按摩等。

1.2.5 評價(jià)方法 由同一名臨床醫(yī)師記錄患者治療前，治療后1 周、6 個(gè)月顳下頜關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)及無痛最大張口度的變化。記錄疼痛指數(shù)：采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)評定：在白紙上以0-10 分均勻標(biāo)記10cm 線段，0 分代表無疼痛,10 分代表最嚴(yán)重的疼痛，患者根據(jù)疼痛程度在線段相應(yīng)位置做標(biāo)記，該標(biāo)記至起點(diǎn)間的距離長即為VAS。記錄最大無痛開口度(maximal painless opening range,MPOR)：引導(dǎo)患者緩慢張口至最大且未感覺疼痛的開口位置，采用毫米鋼尺記錄上下中切牙切端之間的距離，再加上咬合時(shí)上下切端的距離，作為MPOR。每位患者測量3 次，取平均值進(jìn)行記錄。數(shù)據(jù)采用盲態(tài)分析，臨床治療工作由兩名醫(yī)生共同完成，數(shù)據(jù)記錄者、評價(jià)者與臨床治療實(shí)施者非同一人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0 軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)結(jié)果以n 表示，組間比較年齡和病程采用t 檢驗(yàn)，VAS、MPOR 采用兩因素重復(fù)測量方差分析，計(jì)算P 值，P<0.05 時(shí)差異有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況 對照組20 例，男性5 例、女性15 例，平均年齡65.30±2.42，病程5.32±2.05 月。試驗(yàn)組20 例，男性4 例、女性16 例，平均年齡66.40±2.71，病程4.61±3.16 月。兩組患者年齡、性別無顯著性差異(P>0.05)。

2.2 治療前后及組間疼痛指數(shù)比較 治療前顳下頜關(guān)節(jié)VAS 疼痛值對照組為5.03±0.31，試驗(yàn)組為5.30±0.34，兩組患者治療前VSR 值比較無明顯差異，P>0.05(F=1.53，P=0.41)。治療1 周后對照組為2.07±0.32，試驗(yàn)組為1.97±0.41，組間比較無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05(F=0.59，P=0.23)。治療6 個(gè)月后，對照組為1.56±0.56，試驗(yàn)組為0.89±0.60，組間比較有顯著性差異，P<0.05(F=26.25，P=0.02)。治療6 個(gè)月后，兩組患者的疼痛值有顯著性差異，試驗(yàn)組明顯小于對照組。對照組在術(shù)后一周與術(shù)前VAS 比較有顯著性差異(組內(nèi)F=36.87,P<0.01)，術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后1 周比有顯著性差異(組內(nèi)F=26.56,P<0.01)。試驗(yàn)組在術(shù)后1 周與術(shù)前VAS 比較有顯著性差異(組內(nèi)F=56.32,P<0.01)，術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后1 周比有顯著性差異(組內(nèi)F=36.56,P<0.01)。見表1。

表1 治療前后及組間VAS 疼痛值比較(n=20，x±s)

2.3 治療前后及組間無痛最大張口度比較 治療前MPOR 對照組為26.93±1.45mm，試驗(yàn)組為28.03±1.23mm，兩組患者治療前MPOR 值比較無明顯差異，P>0.05(F=0.25，P=0.51)。治療1 周后對照組組為36.73±0.96mm，試驗(yàn)組為37.40±0.95mm，組間比較無明顯差異，P>0.05(F=0.49，P=0.63)。治療6 個(gè)月后，對照組為39.92±1.84mm，試驗(yàn)組為42.51±1.76mm，組間比較有顯著性差異，P<0.05(F=13.45，P=0.01)。治療6 個(gè)月后兩組患者的MPOR 值有差異，試驗(yàn)組顯著大于對照組。對照組在術(shù)后一周與術(shù)前MPOR比較有顯著性差異(組內(nèi)F=43.17,P<0.01)，術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后1 周相比較有顯著性差異(組內(nèi)F=29.76,P<0.01)。試驗(yàn)組在術(shù)后1 周與術(shù)前MPOR比較有顯著性差異(組內(nèi)F=56.32,P<0.01)，術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后1 周比有顯著性差異(組內(nèi)F=41.65,P<0.01)。見表2。

表2 治療前后及組間無痛最大張口度比較(n=20，mm，x±s)

試驗(yàn)組與對照組在治療后1 周、6 個(gè)月與治療前在VAS 疼痛值、無痛最大張口度方面均有明顯改善，且6 個(gè)月與1 周比亦有明顯好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)組與對照組相比，治療后1 周在VAS 疼痛值、無痛最大張口度方面無明顯差異，治療后6 個(gè)月VAS 疼痛值、無痛最大張口度方面改善有明顯差異，且以試驗(yàn)組改善更為明顯。

3.討論

顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位(ADDwoR)屬于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中結(jié)構(gòu)紊亂性疾病類，發(fā)病率高，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)雜音等。國內(nèi)外對于ADDwoR 的治療方法很多，從保守的健康教育、手法推拿、理療、針灸、佩戴咬合板等，到微創(chuàng)的關(guān)節(jié)穿刺再到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、開放手術(shù)等[4]。一般遵循從無創(chuàng)到微創(chuàng)，從可逆到不可逆的步驟進(jìn)行，大多數(shù)患者均可獲得較好療效，但仍有少量患者治療效果不佳，反復(fù)發(fā)作，對身心造成較大影響。近年來顳下頜關(guān)節(jié)穿刺因操作簡單、創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、效果確切、適應(yīng)癥廣而逐漸凸顯出優(yōu)勢[5-7]。

ADDwoR 患者張口受限的根本原因是前移位的關(guān)節(jié)盤阻礙了髁突向前下滑行。關(guān)節(jié)盤前移位后髁突在張閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)對雙板區(qū)造成牽拉與擠壓，同時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境改變，產(chǎn)生炎性介質(zhì)及異常壓力，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)區(qū)疼痛不適。既往研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀人群中也存在關(guān)節(jié)盤前移位，這可能是關(guān)節(jié)盤改建而適應(yīng)新的狀態(tài)導(dǎo)致。因此，對于關(guān)節(jié)盤的復(fù)位并不是必須要追求的目標(biāo)，而以緩解疼痛、解決張口受限成為首要任務(wù)[8]。

關(guān)節(jié)穿刺后先用利多卡因進(jìn)行加壓灌洗，一方面可以將黏連區(qū)域打開，另一方面局部表面麻醉，減少后續(xù)操作的不適。然后通過輸液器連接袋裝的100mL 生理鹽水進(jìn)行脈沖式加壓灌洗，較用注射器反復(fù)拆卸、抽液方便很多，同時(shí)也減少了針頭移位脫出的風(fēng)險(xiǎn)。加壓灌洗一方面可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)組織碎屑，消除異常關(guān)節(jié)滑液，特別是炎癥介質(zhì)，另一方面解除關(guān)節(jié)內(nèi)黏連、消除關(guān)節(jié)內(nèi)異常壓力釋放關(guān)節(jié)盤，從而減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)[9]。因此，兩組患者在疼痛控制及張口度方面都取得了良好的效果，而且遠(yuǎn)較其他保守方法起效快，迅速減輕了患者的痛苦感受，提高患者生活質(zhì)量，更能增加患者治療的信心，從心理上給予正向的幫助。兩組術(shù)后不良反應(yīng)輕微，僅極少數(shù)患者出現(xiàn)局部穿刺點(diǎn)淤血，其余未見明顯不良反應(yīng)。

ADDwoR 的患者多伴有骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生，特別是老年人群。研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)病患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液中的透明質(zhì)酸(Hyaluronic acid，HA)明顯降低。這是由于HA 被炎癥產(chǎn)生的氧自由基裂解，以及炎性滲出液的增加造成滑液稀釋所致。而且骨關(guān)節(jié)病的產(chǎn)生與滑液稀釋后導(dǎo)致的黏彈性降低，以及滑液中軟骨基質(zhì)蛋白聚糖聚集物(Proteoglycan Aggregate，PGA)的降解產(chǎn)物引發(fā)的炎癥反應(yīng)等因素密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，HA 可以明顯抑制軟骨基質(zhì)發(fā)生降解，并向滑液中釋放蛋白聚糖片斷，而且HA 對PGA 的產(chǎn)生和抑制PGA 降解有重要的作用[10]。透明質(zhì)酸是由D-葡糖醛酸(GlcA)和N-乙酰氨基葡糖(GlcNAc)以雙糖單位交替連接而成的直鏈高分子酸性黏多糖，而透明質(zhì)酸鈉(Sodiuin hyaluronate，SH)是透明質(zhì)酸羧基被中和的產(chǎn)物，提高了水溶性，易于使用，本質(zhì)上與HA 無差別。因此，外源性SH 可有效的預(yù)防、延緩ADDwoR患者骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道來看，關(guān)節(jié)穿刺術(shù)后注射外源性SH 在遠(yuǎn)期的疼痛控制和改善張口方面明顯優(yōu)于單純關(guān)節(jié)穿刺術(shù)。外源性SH 的高黏度能潤滑關(guān)節(jié)，平衡關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力分布。此外，SH 可以抑制前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶和IL-1 的合成，從而調(diào)節(jié)白細(xì)胞的粘附、增殖、遷移和吞噬，減輕炎癥反應(yīng)。SH 還可降低尿激酶型纖溶酶原激活物的激活，降低尿激酶受體、纖溶酶原激活物抑制劑-1 及NO 的水平，從而進(jìn)一步減輕患者的疼痛。外源性SH 還可以通過抑制軟骨基質(zhì)的降解，調(diào)節(jié)II 型膠原的產(chǎn)生和降解，從而刺激軟骨細(xì)胞增殖，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺陷[11]。本研究患者張口度的改善可能是由于SH 注射后改變了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，解除了關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)窩之間的吸附作用[12]。而且外源性HA 降低了關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的黏稠度，同時(shí)，由于關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境得到改善，減少了運(yùn)動(dòng)時(shí)髁突、關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)窩之間的摩擦。經(jīng)本研究試驗(yàn)組與對照組在術(shù)后6 個(gè)月的結(jié)果比較，經(jīng)外源性SH 注射治療后患者關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular joint disorder,TMD)的病因非常復(fù)雜，但是學(xué)者們公認(rèn)TMD 的發(fā)生與心理壓力、抑郁/ 焦慮、情感事件、心理應(yīng)激等精神心理因素關(guān)系密切[13]。因此，在對該病的治療方面，健康教育具有重要作用。在治療TMD 的同時(shí)，需要準(zhǔn)確把握患者所接受的關(guān)于TMD 的初步認(rèn)知，以便更好地進(jìn)行健康宣教，讓患者了解TMD 的相關(guān)知識(shí)還有相關(guān)誘因，如精神壓力、緊張情緒、過度張口、偏側(cè)咀嚼、長期嚼硬物、寒冷刺激等等，以期降低對疾病的恐懼、樹立治療信心。特別是對于老年人，更要耐心細(xì)致，反復(fù)溝通，通過幻燈、動(dòng)畫、科普文章等多種形式進(jìn)行健康教育。

本研究實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集參照國內(nèi)外目前常用的的方法，但主觀性仍然較強(qiáng)，同時(shí)實(shí)驗(yàn)例數(shù)不多，雖在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中進(jìn)行了相應(yīng)的誤差控制，但仍具有一定缺陷和不足，在今后的工作及研究中還需要進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)減少實(shí)驗(yàn)誤差。但是從目前的研究來看，實(shí)驗(yàn)結(jié)果的趨向性還是比較明顯，具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，對于老年人群顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位的治療來看，關(guān)節(jié)穿刺術(shù)是一種簡單、微創(chuàng)、治療周期短、花費(fèi)時(shí)間少的有效方法，特別是關(guān)節(jié)穿刺灌洗后注入透明質(zhì)酸鈉效果更好，同時(shí)應(yīng)聯(lián)合健康教育等手段，促進(jìn)患者早日康復(fù)。