蔣海華，盧鋒，李朝爭，賀賽奇(通信作者)

1.衡陽市中心醫(yī)院 胃腸外科；2.衡陽市冶金醫(yī)院 麻醉科(湖南 衡陽 421000)

結(jié)腸癌在我國醫(yī)療機構(gòu)中屬常見惡性腫瘤，右半結(jié)腸癌指的是發(fā)生在升結(jié)腸、回盲腸或者結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤，但因右半結(jié)腸的腸腔相對較大，且又以隆起型中分化癌、黏液腺癌多見，極易發(fā)生出血、誘導(dǎo)感染，故而主要臨床表現(xiàn)為低熱、貧血、腹痛、腹部腫塊等[1]。因而及早明確診斷，并通過有效的手術(shù)切除方案治療是改善右半結(jié)腸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵性手段。當前臨床治療結(jié)腸癌主要通過腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)，并聯(lián)合D3淋巴結(jié)清掃，能保障患者術(shù)后具高生存率、低局部復(fù)發(fā)率，且術(shù)中能徹底清掃淋巴結(jié)，在解剖學等方面具有顯著優(yōu)勢[2]。但因右半結(jié)腸的血管變異多、解剖層次相對復(fù)雜、在清掃淋巴結(jié)時難度大，導(dǎo)致術(shù)中可能還會大出血或者有接觸到癌性病灶的風險性，因而合理選擇手術(shù)入路是保證手術(shù)順利完成、提升療效、保障預(yù)后的關(guān)鍵。相關(guān)文獻報道手術(shù)、全麻、疼痛會誘導(dǎo)機體出現(xiàn)一定程度血流動力學紊亂，不利于機體恢復(fù)[3]。本次研究擬篩選病例參照，以探究腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路結(jié)合保護性肺通氣對結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年4月—2021年4月期間在我院住院并接受腹腔鏡CME治療的右半結(jié)腸癌患者62例，據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組，觀察組與參照組，各31例患者。

納入標準：①經(jīng)術(shù)前CT、結(jié)腸鏡病理性檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為右半結(jié)腸癌；②接受腹腔鏡CME治療；③腹腔鏡CME聯(lián)合D3淋巴結(jié)清掃；④符合手術(shù)、麻醉指證；⑤均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作；⑥自愿參與研究且簽署同意書。

排除標準：①合并腸穿孔、腸梗阻；②腫瘤病灶≥6cm，或者腫瘤病灶已浸潤周圍組織器官，致腹部伴嚴重粘連；③腫瘤病灶遠處轉(zhuǎn)移；④無法耐受手術(shù)的相關(guān)器官、系統(tǒng)疾??；⑤凝血功能障礙者。

參照組中男性17例、女性14例，年齡41～69歲，平均(53.67±4.23)歲，病程7～26個月，平均(14.52±1.36)個月，病理類型：腺癌14例、黏液腺癌17例，pTNM分期：Ⅱ期22例、Ⅲ期9例，平均腫瘤直徑(4.11±0.24)cm，病灶位置：升結(jié)腸20例、回盲腸7例、結(jié)腸肝曲4例；觀察組中男性16例、女性15例，年齡42～68歲，平均(53.15±4.36)歲，病程8～25個月，平均(15.03±1.17)個月，病理類型：腺癌13例、黏液腺癌18例，pTNM分期：Ⅱ期21例、Ⅲ期10例，平均腫瘤直徑(4.18±0.22)cm，病灶位置：升結(jié)腸21例、回盲腸6例、結(jié)腸肝曲4例。兩組右半結(jié)腸癌患者平均腫瘤直徑、平均年齡及病程等資料比較，顯示無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 參照組以傳統(tǒng)中間入路術(shù)式治療 氣管插管全麻后，調(diào)整體位為頭低足高的左側(cè)臥位，經(jīng)5孔操作，在患者臍下緣做手術(shù)切口。其中主操作孔是在左側(cè)鎖骨中線肋下方的3cm處作一切口；副操作孔是在反麥氏點作一切口；助手操作孔是主刀醫(yī)師在所對位置作兩個長度為0.5cm的切口。后進入腹腔再次調(diào)整患者體位為左傾斜位，將小腸推向左上腹部，向上腹部翻轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜，促其處在胃與肝臟之間[4]。用紗條隔離后將升結(jié)腸系膜充分暴露，游離右半結(jié)腸的內(nèi)側(cè)，從回結(jié)腸血管蒂的下方開始切除，下緣切開腸系膜，并進入Todlt間隙，向右側(cè)、頭側(cè)分別延伸到水平段生殖血管與十二指腸的外側(cè)，而左側(cè)延伸到腸系膜上的靜脈，并清掃淋巴結(jié)，返回盲部為標記，起點小腸系膜根部的右髂窩，后游離右半結(jié)腸周圍，并連通Todlt間隙[5]。游離結(jié)腸肝曲后，在上腹部的正中線作一手術(shù)切口，長度5.5cm，取出標本，使用直線切割器進行離斷吻合，后用碘伏消毒，吻合后腸管行間斷縫合，放回腹腔，術(shù)區(qū)清理完畢后常規(guī)留置引流管，關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后常規(guī)抗感染等治療。

1.2.2 觀察組以尾側(cè)中間聯(lián)合入路結(jié)合保護性肺通氣治療 采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)完成后采取肺保護性通氣策略(LPVS)，參數(shù)為潮氣量7mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O，呼吸頻率RR15次/min，氣管插管后每40min給予肺復(fù)張(30cmH2O平臺壓)一次，30s/次。手術(shù)體位：頭低足高15°，左傾15°，分腿仰臥位。在臍下5cm作縱切口，并建立人工氣腹，置入12mm trocar(觀察孔)，后放置3D腹腔鏡進行探查。在左鎖骨中線的臍下4cm與臍上6cm分別對應(yīng)放置12mm Trocar與5mm Trocar，作為主操作孔，在右鎖骨中線的平臍位置置入10mm Trocar，作為輔助操作孔。主刀醫(yī)師站立在患者左側(cè)，而助手站立在患者右側(cè)，且扶鏡手位在兩V之間[6]。手術(shù)操作：①將小腸推向上腹，將回盲部提起，切入點為右側(cè)腸系膜根部與后腹膜的交匯處Toldt線，由外、內(nèi)、頭側(cè)將Toldt間隙展開，右至右結(jié)腸旁溝腹膜反折，左到腸系膜上靜脈左側(cè)，內(nèi)側(cè)緊貼十二指腸，并自胰腺前筋膜層進入胰頭、鉤突前方，上達十二指腸的上緣。于十二指腸外側(cè)順Toldt間隙游離至結(jié)腸肝曲，形成背側(cè)面游離，于十二指腸前方置腔鏡紗為指引。②將右側(cè)腸系膜翻轉(zhuǎn)至腸系膜腹側(cè)面，于回結(jié)腸血管下的系膜皺褶處切開腸系膜前葉，與尾背側(cè)分離的oldt間隙貫通。順腸系膜上靜脈向上裸化清掃淋巴結(jié)，離斷回結(jié)腸靜、動脈。助手牽拉右側(cè)腸系膜，向上繼續(xù)翻頁式清掃淋巴結(jié)，離斷右結(jié)腸靜、動脈。向上裸化胃結(jié)腸靜脈干與分支并與后部的胰十二指腸前間隙貫通。③于胃網(wǎng)膜右血管弓外打開胃結(jié)腸韌帶，分離右側(cè)橫結(jié)腸后間隙，和游離的Toldt間隙貫通。離斷肝結(jié)腸韌帶，完成D3淋巴結(jié)清掃加CME。適當延長臍下5cm的縱切口完成腸管切除、消化道重建。

1.3 觀察指標

1.3.1 比對兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標 術(shù)中指標包含術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量，術(shù)后指標含手術(shù)時間、首次排氣時間、首次進食時間、住院時間。

1.3.2 比對兩組并發(fā)癥發(fā)生率 包含炎性腸梗阻、出血、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺相關(guān)并發(fā)癥。

1.3.3 比對兩組預(yù)后效果 以患者總生存率、無瘤生存率評價預(yù)后。兩組患者均隨訪≥10個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 比對兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標

觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于參照組(P<0.05)，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均小于參照組(P<0.05)；兩組首次排氣時間、首次進食時間、住院時間比較，無差異性(P>0.05)。見表1。

2.2 比對兩組并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，低于參照組的22.58%(P<0.05)。見表2。

表1 比對兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標

表2 比對兩組治療有效率 (例，%)

2.3 比對兩組預(yù)后效果

觀察組總生存率96.77%、無瘤生存率93.55%均高于參照組總生存率80.65%、無瘤生存率77.42%(P<0.05)。見表3。

表3 比對兩組預(yù)后效果 (例，%)

3 討論

右半結(jié)腸癌屬于發(fā)病在結(jié)腸右側(cè)段的惡性腫瘤，通過腹腔鏡下CME加D3淋巴結(jié)清掃能得到良好的治療效果，且優(yōu)勢為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、能準確進入解剖結(jié)構(gòu)層面、規(guī)范結(jié)扎系膜根部血管并行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后康復(fù)時間短等。但因右半結(jié)腸涉及胰腺、輸尿管等多個器官、組織、加之血管豐富、解剖層次復(fù)雜多樣，因而需通過合適的入路方式，以高質(zhì)量完成手術(shù)及淋巴結(jié)清掃[7]。

本次研究收集病例后，探究腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路結(jié)合保護性肺通氣對結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于參照組(P<0.05)，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均小于參照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，低于參照組的22.58%(P<0.05)；觀察組總生存率為96.77%、無瘤生存率為93.55%，均高于參照組總生存率的80.65%、無瘤生存率的77.42%(P<0.05)，上述結(jié)果與趙宏升等[8]研究結(jié)果近似，表明尾側(cè)中間聯(lián)合入路的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多、安全性高，且聯(lián)合LPVS能有效規(guī)避術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥。尾側(cè)入路優(yōu)勢為從后腹膜、右側(cè)腸系膜根部間的交匯處進入，利于進入正確層面，且便于避免損傷腹膜后器官、保持系膜完整性[9]。腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路行D3淋巴結(jié)清掃加CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)集尾側(cè)入路和中間入路的優(yōu)勢于一體，既可發(fā)揮尾側(cè)入路易進入正確解剖層面，操作流暢的優(yōu)勢，又突出中間入路便于處理血管的長處。LPVS是指機械通氣合理運用呼氣末正壓(PEEP)、限制一定平臺壓、允許一定范圍高碳酸血癥及使用最小潮氣量(VT)等，文獻報道LPVS能有助于避免患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[10]。

綜上所述，右半結(jié)腸癌患者以腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路CME結(jié)合保護性肺通氣治療的預(yù)后效果顯著，優(yōu)勢為術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多、手術(shù)時間短、安全性高，且聯(lián)合LPVS能有效規(guī)避術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥，值得推廣。