朱鍵，陳秀珍，吳亞斌，任加紅(通信作者)

湖北省婦幼保健院 兒童呼吸內(nèi)科(湖北 武漢 430070)

兒童常見的呼吸道疾病中，因肺部感染、支氣管異物等原因?qū)е路稳~或肺段含氣量減少、肺組織塌陷，從而引起的肺不張是一種常見疾病[1]。肺不張導(dǎo)致肺部含氣量減少，影響氣體交換，可引起呼吸困難、肺功能異常等情況[2]。相較于成人，嬰幼兒因?yàn)榉尾可硖攸c(diǎn)的因素，導(dǎo)致容易出現(xiàn)肺不張，并且難以恢復(fù)。因此對(duì)于嬰幼兒的肺不張進(jìn)行及早治療有著重要意義[3]。目前常見的治療手段主要有呼氣末正壓通氣、肺泡表面活性物質(zhì)、支氣管擴(kuò)張劑等非手術(shù)治療方法，以及支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)手術(shù)治療方法。目前對(duì)支氣管鏡介入治療兒童肺不張尚缺乏循證證據(jù)，但許多研究者臨床工作中發(fā)現(xiàn)呼吸介入技術(shù)在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)揮著十分重要的作用[4]。為探究支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)對(duì)嬰幼兒肺不張的炎性因子及肺功能的影響，本中心回顧性分析231例肺不張患兒的相關(guān)指標(biāo)，為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

采用回顧性研究方法，選擇2020年1月—2022年2月在湖北省婦幼保健院兒科經(jīng)胸片或胸部CT確診為肺不張嬰幼兒231例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①6月≤年齡≤3歲；②病程≤1個(gè)月；③胸片或者胸部CT確診為肺不張；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性肺出血、嚴(yán)重心律失常患者；②有嚴(yán)重心肺功能障礙；③有先天性氣道發(fā)育畸形；④合并其他支氣管鏡禁忌證。其中123例患兒使用常規(guī)藥物治療納入對(duì)照組，其余108例患兒則納入研究組，研究組在常規(guī)抗感染、霧化等藥物治療的基礎(chǔ)上使用珠海視新電子支氣管內(nèi)窺鏡(VB-3342)治療。本研究得到湖北省婦幼保健院院內(nèi)科研項(xiàng)目支持[項(xiàng)目編號(hào)：2021SFYM025]，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(2022IEC038)，所有家屬均簽署知情同意書。

1.1 一般資料

對(duì)照組中患兒男64例，女59例，年齡范圍在7～34月，平均(16.78±5.61)月，病程3～21天，平均(8.68±2.76)天，研究組中患兒男59例，女49例，年齡范圍在6～28月，平均(16.91±4.76)月，病程4～16天，平均(8.88±2.87)天。兩組之間患兒年齡、病程、性別一般資料相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組間數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒入院后均給予常規(guī)治療，包括針對(duì)病原菌使用抗生素治療，使用甲潑尼龍抗炎，并給予退熱、止咳、化痰、平喘等對(duì)癥處理。研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用珠海視新電子支氣管內(nèi)窺鏡(VB-3342)進(jìn)行肺泡灌洗治療?；純涸谥委熐昂笸晟葡嚓P(guān)炎癥因子(TNF-α、IL-6)、胸部CT及肺功能檢查。其中胸部CT及肺功能以出院后1個(gè)月后隨訪結(jié)果作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

患兒的臨床治療有效率主要依據(jù)胸部CT的檢查。主要分為完全復(fù)張、部分復(fù)張(復(fù)張面積≥50%)、未復(fù)張(復(fù)張面積≤50%)，完全復(fù)張及部分復(fù)張則認(rèn)為治療有效。肺功能則主要觀察達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE)、每千克體質(zhì)量潮氣量(Vt/kg)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料的比較

兩組嬰幼兒的年齡、性別、病程、體重等基本資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組間臨床治療有效率比較

兩組患兒出院后1個(gè)月，經(jīng)過(guò)再次CT復(fù)查，可觀察到研究組完全復(fù)張57例，部分復(fù)張40例，未復(fù)張11例，有效率為89.81%，而對(duì)照組完全復(fù)張45例，部分復(fù)張50例，未復(fù)張28例，有效率為77.24%。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，研究組有效率高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒臨床有效率比較 (例，%)

2.3 兩組間TNF-α、IL-6、CRP比較

通過(guò)對(duì)兩組間炎癥因子的比較，發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組治療后TNF-α、IL-6、CRP與其治療前相比較，均得到了較大的降低(P<0.05)，且治療后研究組的TNF-α、IL-6、CRP較對(duì)照組也有一定程度的降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組TNF-α、IL-6、CRP水平比較

2.4 兩組間潮氣肺功能相比較

我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)治療后研究組和對(duì)照組中Vt/kg、TPTEF/TE、VPEF/VE較治療前均有好轉(zhuǎn)(P<0.05)。在復(fù)查肺功能時(shí)，發(fā)現(xiàn)研究組TPTEF/TE及VPEF/VE較對(duì)照組也有一定程度改善(P<0.05)。但是每千克體質(zhì)量潮氣量(Vt/kg)在復(fù)查肺功能時(shí)則兩組之間無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組潮氣肺功能水平比較

3 討論

肺不張是嬰幼兒時(shí)期較為常見的一種肺部疾病，主要原因是嬰幼兒的支氣管較狹窄，如果發(fā)生感染或其他因素容易產(chǎn)生阻塞，從而導(dǎo)致肺容積減少、肺組織塌陷，最終形成肺不張。目前研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒肺不張的原因較多，包括：肺部炎癥、支氣管異物、先天性氣道發(fā)育異常、哮喘、腫瘤等。嬰幼兒如果長(zhǎng)時(shí)間存在肺不張的情況，可以引起兒童長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，易造成局部反復(fù)感染，并且對(duì)肺功能有嚴(yán)重的影響。因此及早采取有效治療方法對(duì)于改善肺不張預(yù)后有著重要意義。

傳統(tǒng)治療肺不張主要采取抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、呼氣末正壓等方式，部分患兒經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)治療方式，有部分可自行復(fù)張，但復(fù)張時(shí)間較長(zhǎng)，但少部分患兒可出現(xiàn)持續(xù)性肺不張，并且最終形成支氣管擴(kuò)張[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是目前治療兒童肺不張的有效手段，電子支氣管鏡可以直接觀察氣道內(nèi)部情況，觀察肺內(nèi)病變部位，甚至可以直接發(fā)現(xiàn)肺不張的原因，如在支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)存在支氣管異物、支氣管狹窄、黏液栓、腫瘤等。另外生理鹽水或者藥物可以通過(guò)支氣管鏡孔道注入肺內(nèi)，并經(jīng)過(guò)負(fù)壓吸引，將病變部位的病原體及黏液吸出，將支氣管鏡肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可以提高病原學(xué)的檢出率[6]。

本研究中兩組患兒經(jīng)過(guò)治療，于1個(gè)月后來(lái)我院進(jìn)行復(fù)查，完善胸部CT后發(fā)現(xiàn)研究組的臨床復(fù)張率高于對(duì)照組，這與研究組中使用電子支氣管鏡肺泡灌洗有較大關(guān)系，支氣管鏡肺泡灌洗可以將氣道表面附著的病原體、黏液及炎癥介質(zhì)吸引出肺部，可以直接或間接減少它們對(duì)于呼吸道黏膜及呼吸道上皮細(xì)胞的損傷。

在兒童肺部感染病原體后，這些病原體通常會(huì)黏附于呼吸道黏膜表面，并釋放毒素引起炎癥反應(yīng)，造成呼吸系統(tǒng)受損[7]。在臨床工作中，通常使用TNF-α、IL-6、CRP作為炎癥因子。它們的大小可以反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱。本研究中發(fā)現(xiàn)治療后研究組的炎癥因子都比對(duì)照組的炎癥因子減少，反應(yīng)使用支氣管肺泡灌洗后可以有效地減輕炎癥反應(yīng)，這與支氣管肺泡灌洗將這些細(xì)胞因子直接清除有密切關(guān)系。

嬰幼兒因?yàn)椴荒茏灾髋浜线M(jìn)行用力肺功能，臨床上通常采用潮氣呼吸肺功能進(jìn)行檢查。平靜狀態(tài)下每次吸入或者呼出的氣體量被認(rèn)為是潮氣量，是潮氣肺功能的重要參數(shù)[8]。但是由于兒童體重差別較大，為校正體重帶來(lái)的影響，目前采用單位公斤體質(zhì)量(Vt/kg)進(jìn)行衡量。目前兒童Vt/kg的參考范圍是6～10mL/kg。當(dāng)患兒有呼吸道系統(tǒng)疾病時(shí)，如果潮氣量下降，通常提示存在限制性肺疾病，但當(dāng)存在阻塞性肺疾病時(shí)，通常潮氣量也會(huì)下降。達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE)與達(dá)峰容積比(VPEF/VE)也是反應(yīng)呼吸道阻塞的重要指標(biāo)，通常它們的比值越低，提示阻塞越重。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，肺不張患兒在經(jīng)過(guò)治療后Vt/kg得到了改善，說(shuō)明治療后氣道阻塞好轉(zhuǎn)后，潮氣量也相應(yīng)增加。TPTEF/TE、VPEF/VE也可以用來(lái)評(píng)估患兒氣道的阻塞程度，兩組患兒治療后TPTEF/TE、VPEF/VE與治療前相比也得到了明顯上升，并且研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組與對(duì)照組相比，研究組的TPTEF/TE、VPEF/VE改善更明顯，說(shuō)明肺不張患兒行支氣管肺泡灌洗后可以有效改善肺不張患兒的肺功能。

綜上所述，支氣管鏡肺泡灌洗治療嬰幼兒肺不張臨床效果顯著，可以盡早促進(jìn)肺復(fù)張，減輕炎癥反應(yīng)，改善肺功能。