黃新建 王 希

眼瞼皮膚是人體皮膚最薄的部位， 易受年齡、炎癥等因素影響而發(fā)生組織學(xué)和形態(tài)學(xué)改變。 隨著人口老齡化的不斷加劇， 上瞼松弛作為面部皮膚老化人群最早出現(xiàn)的特征， 其發(fā)生率逐年增高。 上瞼松弛患者主要表現(xiàn)為重瞼形態(tài)改變、 皺紋增多、 眉尾及外眥下垂， 且可伴發(fā)視野縮小、 倒睫等［1－2］，不僅影響面部美觀， 還可導(dǎo)致視物不清等而嚴(yán)重影響正常生活。 重瞼成形術(shù)是臨床治療上瞼松弛的常用術(shù)式， 可切除眼瞼多余皮膚、 部分眼輪匝肌以及眶隔脂肪［3－4］， 但在中重度上瞼松弛患者中改善效果不明顯。 近年來(lái)， 隨著眉眼一體化概念的提出，眉下切口提眉術(shù)因可改變眉形、 上提上瞼皮膚、 恢復(fù)眼部年輕狀態(tài)而逐漸被應(yīng)用于上瞼松弛的矯正。本研究筆者將眉下切口提眉術(shù)與重瞼成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于中重度上瞼松弛患者的治療， 取得了較好的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年12 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的112 例中重度上瞼松弛患者作為研究對(duì)象， 按照不同治療方法將其分為聯(lián)合組（60 例） 與重瞼成形術(shù)組（52 例）， 聯(lián)合組男性4例、 女性56 例， 年齡（52.88 ±5.17） 歲， 中度上瞼松弛34 例、 重度上瞼松弛26 例； 重瞼成形術(shù)組男性3 例、 女性49 例， 年齡（53.17 ±5.58） 歲，中度上瞼松弛29 例、 重度上瞼松弛23 例。 兩組患者性別及上瞼松弛程度對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.038、 0.009，P＝0.845、 0.924，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝0.285，P＝0.776，P＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合中重度上瞼松弛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；上瞼皮膚松弛量≥5 mm； 首次行眼部整形手術(shù)；年齡在45 ～65 歲之間； 對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有面部除皺、 面部激光、 面部注射治療史； 瘢痕體質(zhì)； 合并有眼部疾?。?合并有上瞼提肌肌無(wú)力； 不能配合完成術(shù)后隨訪。

2 方法

2.1 治療方法

重瞼成形術(shù)組： 患者取平臥位， 于距上瞼緣5 ～8 mm 處由內(nèi)向外用手術(shù)畫線筆標(biāo)記第1 條切口線， 使用平鑷輕夾上瞼皮膚， 以上瞼睫毛微動(dòng)時(shí)的鉗夾范圍作為切除量標(biāo)記第2 條切口線； 常規(guī)消毒鋪巾， 2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉滿意后， 沿標(biāo)記線逐層切開皮膚， 使用眼科剪剪除2 條標(biāo)記線之間的皮膚、 眼輪匝肌及瞼板前筋膜， 清除多余脂肪，顯露瞼板； 止血后囑患者睜閉眼， 待重瞼線流暢自然后， 采用7?0 可吸收線逐層間斷縫合肌肉及皮下組織， 縫合過(guò)程中囑患者反復(fù)睜閉眼以調(diào)整縫合位置， 確保雙側(cè)重瞼線對(duì)稱。

聯(lián)合組： 患者取坐位， 囑患者睜眼， 于上瞼區(qū)域內(nèi)標(biāo)記角膜內(nèi)側(cè)緣、 瞳孔中線及外眥垂線位置，隨后囑患者自然閉眼， 術(shù)者用手提升眉峰及眉尾至眼瞼正常閉合， 在角膜內(nèi)側(cè)緣、 瞳孔中線及外眥處測(cè)量上瞼緣至眉下緣之間的距離； 結(jié)合患者意愿，固定兩側(cè)眉部， 再次測(cè)量角膜內(nèi)側(cè)緣、 瞳孔中線及外眥處上瞼緣至眉下緣之間的距離， 2 次測(cè)量結(jié)果之差即為術(shù)中內(nèi)、 中、 外側(cè)需切除的皮膚范圍。 以距眉頭5 ～10 mm 處為起點(diǎn)， 沿眉下緣向外標(biāo)記上切口線； 伴行于上切口線標(biāo)記下切口線， 2 條切口線之間的距離由眉頭至眉尾先逐漸增寬而后逐漸變窄（最大切皮寬度位于外眥垂線附近， 切取范圍為6 ～10 mm）， 于眉尾處匯合， 切除范圍呈“柳葉”狀。 患者取平臥位， 常規(guī)消毒鋪巾， 2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉滿意后， 沿標(biāo)記線切開皮膚、 皮下組織至眼輪匝肌， 用眼科剪剪除2 條標(biāo)記線之間的皮膚及皮下組織， 鈍性剝離眼輪匝?。?電凝止血后，使用3?0 不可吸收線將切口下緣眼輪匝肌瓣放射狀懸吊縫合于切口上緣肌肉組織瓣深面的眶上緣骨膜處， 切口上緣肌肉組織瓣交叉覆蓋并縫合于切口下緣眼輪匝肌瓣上； 5?0 可吸收線縫合皮下組織， 7?0尼龍線間斷縫合皮膚切口。 眉下切口提眉術(shù)結(jié)束后進(jìn)行重瞼成形術(shù)（方法同重瞼成形術(shù)組）。 兩次手術(shù)去皮量之和小于或等于術(shù)前測(cè)量需切除的皮膚總量。

術(shù)后， 兩組患者眼瞼切口均涂抹紅霉素眼膏，覆蓋無(wú)菌紗布， 并使用彈力繃帶加壓包扎固定。 術(shù)后7 d 拆除縫線， 術(shù)后14 d 涂抹醫(yī)用硅酮凝膠， 每天3 次， 連續(xù)應(yīng)用6 個(gè)月。

聯(lián)合組患者典型病例圖片見圖1－2。

圖1 術(shù)前上瞼松弛情況； 圖2 術(shù)后1 周， 拆除縫線后上瞼情況Fig.1 The droopy upper eyelids before surgery； Fig.2 The eyelids one week after surgery when the stitches were removed

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者上瞼松弛矯正效果、 上瞼皺紋改善程度以及術(shù)后不良事件發(fā)生情況。

（1） 術(shù)后6 個(gè)月評(píng)估兩組患者上瞼松弛矯正效果： 滿足下述4 個(gè)條件為優(yōu)， 滿足3 個(gè)條件為良，滿足2 個(gè)及以下條件為可， 矯正效果優(yōu)良率＝ （優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。 ①溫哥華瘢痕量表［5］評(píng)分≤1 分； ②上瞼松弛及皺紋顯著改善， 上瞼形態(tài)自然； ③眉尾上移， 雙眉對(duì)稱； ④眼睛外形自然美觀， 三角眼消失。

（2） 分別于術(shù)前及術(shù)后1、 3、 6 個(gè)月采用Lemperle 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估上瞼皺紋改善程度： 無(wú)皺紋為0 分， 有細(xì)紋為1 分， 有淺皺紋為2 分， 有中等深度皺紋為3 分， 有深皺紋且邊緣清晰為4 分， 皺紋呈褶皺狀為5 分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者上瞼松弛矯正效果對(duì)比

術(shù)后6 個(gè)月， 聯(lián)合組患者中矯正效果為優(yōu)者48例、 良者10 例、 可者2 例， 優(yōu)良率為96.67%； 重瞼成形術(shù)組患者中矯正效果為優(yōu)者34 例、 良者11例、 可者7 例， 優(yōu)良率為86.54%。 聯(lián)合組患者矯正效果優(yōu)良率明顯高于重瞼成形術(shù)組（χ2＝3.867，P＝0.049）。

3.2 兩組患者上瞼皺紋改善程度對(duì)比

術(shù)前， 兩組患者上瞼Lemperle 評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）， 具有可比性； 術(shù)后1、 3、 6 個(gè)月， 聯(lián)合組患者上瞼Lemperle 評(píng)分均明顯低于重瞼成形術(shù)組（P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組上瞼松弛患者上瞼Lemperle評(píng)分對(duì)比（分， ±s）Table 1 Comparison of Lemperle scores of upper eyelids of patients with ptosis between the two groups （point， ±s）

表1 兩組上瞼松弛患者上瞼Lemperle評(píng)分對(duì)比（分， ±s）Table 1 Comparison of Lemperle scores of upper eyelids of patients with ptosis between the two groups （point， ±s）

注： 聯(lián)合組患者采用眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療， 重瞼成形術(shù)組患者單純采用重瞼成形術(shù)治療Note： Patients in combination group were treated with eyebrow lifting through an incision under eyebrow combined with double eyelid surgery，while patients in double eyelid surgery group were treated only with double eyelid surgery

組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)前Before surgery術(shù)后1 個(gè)月One month after surgery術(shù)后3 個(gè)月Three months after surgery術(shù)后6 個(gè)月Six months after surgery聯(lián)合組Combination group 60 3.25 ±0.84 1.18 ±0.54 1.33 ±0.54 1.38 ±0.56重瞼成形術(shù)組Double eyelid surgery group 52 3.23 ±0.76 1.42 ±0.57 1.56 ±0.64 1.62 ±0.66 t 值t value 0.131 2.286 2.063 2.082 P 值P value 0.896 0.024 0.042 0.040

3.3 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)， 聯(lián)合組患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚麻木1 例、 眼瞼閉合不全2 例， 不良事件發(fā)生率為5.00%； 重瞼成形術(shù)組患者出現(xiàn)眼瞼閉合不全1例、 瘢痕增生1 例， 不良事件發(fā)生率為3.85%。 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.087，P＝0.768）。

4 討論

上瞼松弛主要由眼周組織萎縮、 皮膚彈性減弱、 皮膚與皮下組織連接松弛導(dǎo)致， 是中老年人常見的眼瞼皮膚退行性病變［6－7］， 不僅影響面部美觀， 還可遮擋部分瞼裂、 刺激角膜， 影響眼瞼功能［8－9］。 目前， 臨床常采用上瞼松弛矯正術(shù)、 重瞼成形術(shù)、 眉下切口提眉術(shù)等方法矯正上瞼松弛， 其中上瞼松弛矯正術(shù)可通過(guò)近瞼緣切口入路切除瞼緣附近較薄皮膚達(dá)到改善上瞼松弛的目的， 但術(shù)后存在重瞼形態(tài)不自然、 瘢痕增生等弊端； 重瞼成形術(shù)可通過(guò)切除多余皮膚改善上瞼松弛狀態(tài)［10］， 但因中重度上瞼松弛患者切除組織較多， 可造成切口上、 下緣皮膚厚度不一， 影響重瞼形態(tài)［11－13］； 眉下切口提眉術(shù)可通過(guò)切除大量松弛皮膚， 提升下垂眉部高度而改善眉目狀態(tài)［14］， 但該方法僅可切除眉下組織， 對(duì)近瞼緣處松弛皮膚改善效果有限， 且術(shù)后眉下垂復(fù)發(fā)率較高。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 眉下切口提眉術(shù)可通過(guò)切除部分眉下松弛皮膚組織， 并將切口上緣肌肉組織瓣交叉覆蓋于切口下緣眼輪匝肌瓣， 進(jìn)而上提懸吊于眶上緣骨膜處， 徹底解決衰老導(dǎo)致的骨性吸收問(wèn)題；重瞼成形術(shù)可適當(dāng)切除或釋放眶隔脂肪， 調(diào)整兩側(cè)重瞼形態(tài)， 解決術(shù)后重瞼形態(tài)臃腫問(wèn)題。 本研究筆者鑒于單一手術(shù)方式無(wú)法達(dá)到理想的矯正效果， 將眉下切口提眉術(shù)與重瞼成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于中重度上瞼松弛患者的治療， 結(jié)果顯示， 術(shù)后6 個(gè)月， 采用眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療的聯(lián)合組患者矯正效果優(yōu)良率明顯高于單純采用重瞼成形術(shù)治療的重瞼成形術(shù)組， 術(shù)后1、 3、 6 個(gè)月， 聯(lián)合組患者上瞼Lemperle 評(píng)分均明顯低于重瞼成形術(shù)組， 與郭鵬等［15］的研究結(jié)果相一致。 可見， 將眉下切口提眉術(shù)與重瞼成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于中重度上瞼松弛的治療， 可上提上瞼皮膚， 減輕魚尾紋， 恢復(fù)年輕狀態(tài)的眉眼外觀， 重塑良好眉眼部美學(xué)關(guān)系。 另外， 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)， 聯(lián)合組患者不良事件發(fā)生率與重瞼成形術(shù)組無(wú)明顯差異。 即， 眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)在減輕上瞼皺紋、 矯正上瞼松弛的同時(shí)， 并未增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 安全性較高。

綜上所述， 眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療中重度上瞼松弛， 可充分切除上瞼松弛皮膚組織， 減輕上瞼皺紋， 恢復(fù)良好的眉眼部美學(xué)關(guān)系，療效顯著， 且具有切口隱蔽、 恢復(fù)速度快、 安全性高、 適用人群廣等優(yōu)點(diǎn)， 是矯正中重度上瞼松弛的理想手術(shù)方案。