陳 龍 孫 博 宋 亞

大面積燒傷是臨床常見(jiàn)的意外性傷害之一， 其病情重、 并發(fā)癥多， 大部分患者愈后會(huì)遺留嚴(yán)重瘢痕增生， 除影響美觀外， 還可因組織攣縮導(dǎo)致局部功能障礙， 嚴(yán)重影響患者的正常生活。 復(fù)合皮移植術(shù)是由脫細(xì)胞異體真皮與自體表皮基質(zhì)共同進(jìn)行瘢痕修復(fù)的新型皮膚移植技術(shù)， 可彌補(bǔ)自體皮源缺乏及反復(fù)取皮導(dǎo)致供皮區(qū)瘢痕攣縮等弊端［1－2］， 被廣泛應(yīng)用于大面積燒傷瘢痕患者的整形治療， 但臨床療效仍未達(dá)到理想狀態(tài)。 臨床研究顯示， 濕潤(rùn)燒傷膏（moist exposed burn ointment， MEBO） 作為一種治療各種燒、 燙、 灼傷的中成藥膏劑， 可通過(guò)改善創(chuàng)面微循環(huán)狀態(tài)， 無(wú)損傷地液化排除壞死組織， 改善間生態(tài)組織， 減輕燒傷后組織損傷程度， 進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［3－4］， 由此， 筆者于本研究中將其應(yīng)用于大面積燒傷瘢痕患者復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面的治療， 取得了較好的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2019 年2 月鄭州市骨科醫(yī)院收治的80 例擬行復(fù)合皮移植術(shù)治療的大面積燒傷瘢痕患者作為研究對(duì)象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為MEBO 組和常規(guī)組， 每組40 例。 MEBO組男性19 例、 女性21 例， 年齡（36.25 ±6.58）歲， 瘢痕面積（58.13 ±2.64）% TBSA， 致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻?8 例、 電燒傷22 例； 常規(guī)組男性21例、 女性19 例， 年齡（38.11 ±6.64） 歲， 瘢痕面積（58.49 ±2.81）% TBSA， 致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻?0 例、 電燒傷20 例。 兩組患者性別、 致傷原因分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.200、 0.201，P＝0.655、 0.654，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡、 瘢痕面積對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝1.258、 0.591，P＝0.212、 0.557，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合大面積燒傷瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；擬行復(fù)合皮移植術(shù)治療； 對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全； 合并有免疫系統(tǒng)疾??； 合并有惡性腫瘤； 合并有精神疾病， 依從性較差； 對(duì)本研究所用藥物不耐受； 妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者均接受皮膚擴(kuò)張與復(fù)合皮移植手術(shù)治療， 根據(jù)創(chuàng)面面積及形狀設(shè)計(jì)并標(biāo)記需要擴(kuò)張的區(qū)域， 選擇匹配的皮膚擴(kuò)張器； 全身麻醉滿意后， 常規(guī)消毒鋪巾， 于標(biāo)記區(qū)域置入皮膚擴(kuò)張器及引流管； 1 周后開(kāi)始定期向皮膚擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水（每次注入量為擴(kuò)張器容積的10% ～15%）； 3 個(gè)月后， 抽出生理鹽水， 取出擴(kuò)張器， 切取擴(kuò)張器擴(kuò)張的皮膚并制成自體超薄刃厚皮片備用； 切除瘢痕組織， 依次將脫細(xì)胞異體真皮（真皮乳頭面朝上）、自體超薄刃厚皮片貼敷于創(chuàng)面（一步法） 或?qū)⒚摷?xì)胞異體真皮移植于創(chuàng)面后， 外用異體皮或人工皮覆蓋包扎， 待移植真皮血管化且創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后再行自體超薄刃厚皮片移植（二步法）。 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染， 術(shù)后2 周開(kāi)始行主被動(dòng)功能鍛煉。

常規(guī)組： 術(shù)后第2 天， 創(chuàng)面于10%碘伏常規(guī)消毒后， 均勻涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（江西希爾康泰制藥有限公司生產(chǎn)， 國(guó)藥準(zhǔn)字H36021032）， 并覆蓋無(wú)菌紗布包扎， 每4 ～6 h 換藥1 次， 直至創(chuàng)面愈合。

MEBO 組： 術(shù)后第2 天， 創(chuàng)面于10%碘伏常規(guī)消毒后， 均勻涂抹MEBO （汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)， 國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004）， 厚2 ～3 mm， 并依次覆蓋MEBO 藥紗及無(wú)菌敷料包扎， 每4 ～6 h換藥1 次， 直至創(chuàng)面愈合。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者創(chuàng)面愈合率、 創(chuàng)面愈合時(shí)間、 瘢痕評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 分別于術(shù)后7、 14、 21 d， 觀察并記錄兩組患者創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率＝ （原始創(chuàng)面面積－剩余創(chuàng)面面積） ／原始創(chuàng)面面積×100%。 分別于治療前及治療結(jié)束后12 周采用溫哥華瘢痕量表 （Vancouver scar scale， VSS）［5］評(píng)估兩組患者瘢痕增生情況， 量表共包含色澤、 厚度、 血管分布和柔軟度4 個(gè)維度，其中顏色與身體正常部位皮膚顏色相近記為0 分、較淺記為1 分、 深淺不一記為2 分、 較深記為3分； 厚度正常記為0 分， 超出正常皮膚＜1 mm 記為1 分、 ≥1 mm 且＜2 mm 記為2 分、 ≥2 mm 且＜4 mm記為3 分、 ≥4 mm 記為4 分； 顏色與身體正常部位相近記為0 分、 偏粉紅記為1 分、 偏紅記為2 分、 偏紫記為3 分； 柔軟度正常記為0 分、 柔軟且在最小阻力下變形記為1 分、 柔軟且在壓力下變形記為2 分、 較硬呈塊狀且按壓無(wú)彈性記為3 分、呈條索狀記為4 分、 攣縮畸形伴功能障礙記為5 分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者植皮情況對(duì)比

MEBO 組患者采用一步法植皮27 例、 二步法植皮13 例， 常規(guī)組患者采用一步法植皮25 例、 二步法植皮15 例， 兩組對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.220，P＝0.639，P＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。

3.2 兩組患者創(chuàng)面愈合率對(duì)比

術(shù)后7、 14、 21 d， MEBO 組患者創(chuàng)面愈合率均明顯高于常規(guī)組（P均＜0.05）， 詳見(jiàn)表1。

表1 兩組大面積燒傷瘢痕患者復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面愈合率對(duì)比（%， ±s）Table 1 Comparison of wound healing rate between the two groups of patients with extensive burn scars after composite skin grafting （%， ±s）

表1 兩組大面積燒傷瘢痕患者復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面愈合率對(duì)比（%， ±s）Table 1 Comparison of wound healing rate between the two groups of patients with extensive burn scars after composite skin grafting （%， ±s）

注： MEBO 為濕潤(rùn)燒傷膏； MEBO 組患者復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面采用MEBO 治療， 常規(guī)組患者復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面采用磺胺嘧啶銀乳膏治療Note： MEBO－moist exposed burn ointment； Patients in MEBO group were treated with MEBO after composite skin grafting， while patients in routine group were treated with Sulfadiazine Silver Cream after composite skin grafting

組別Group例數(shù)Number of cases 7 d 14 d 21 d MEBO 組MEBO group 40 31.25 ±8.80 65.38 ±11.29 93.56 ±11.68常規(guī)組Routine group 40 27.25 ±7.35 56.81 ±10.16 80.05 ±11.13 t 值t value 2.206 3.569 5.296 P 值P value 0.030 ＜0.001 ＜0.001

3.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

MEBO 組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為（13.10±4.05） d，明顯短于常規(guī)組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間（16.55 ±5.28） d （t＝3.279，P＝0.002）。

3.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

治療期間， MEBO 組患者術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)感染1 例、紅腫1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%， 明顯低于常規(guī)組患者術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)皮瓣壞死3 例、 感染4 例、 紅腫2例， 并發(fā)癥發(fā)生率22.50% （χ2＝5.165，P＝0.023）。

3.5 兩組患者瘢痕評(píng)分對(duì)比

治療前， 兩組患者VSS 評(píng)分中瘢痕色澤、 厚度、 血管分布、 柔軟度評(píng)分均無(wú)明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 治療結(jié)束后12 周， MEBO 組患者VSS 評(píng)分中瘢痕色澤、 厚度、 血管分布、 柔軟度評(píng)分均明顯低于常規(guī)組（P均＜0.05）， 詳見(jiàn)表2。

表2 兩組大面積燒傷瘢痕患者VSS 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）Table 2 Comparison of VSS scores of patients with extensive burn scars between the two groups （point， ±s）

表2 兩組大面積燒傷瘢痕患者VSS 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）Table 2 Comparison of VSS scores of patients with extensive burn scars between the two groups （point， ±s）

注： VSS 為溫哥華瘢痕量表， MEBO 為濕潤(rùn)燒傷膏； MEBO 組患者復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面采用MEBO 治療， 常規(guī)組患者復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面采用磺胺嘧啶銀乳膏治療Note： VSS－Vancouver scar scale， MEBO－moist exposed burn ointment； Patients in MEBO group were treated with MEBO after composite skin grafting， while patients in conventional group were treated with Sulfadiazine Silver Cream after composite skin grafting

組別Group例數(shù)Number of cases色澤Color厚度Thickness血管分布Distribution of vessels柔軟度Softness治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment MEBO 組MEBO group 40 2.17 ±0.33 1.59 ±0.28 2.91 ±0.38 2.15 ±0.44 2.33 ±0.49 1.70 ±0.36 3.28 ±0.27 2.53 ±0.54常規(guī)組Routine group 40 2.12 ±0.37 1.88 ±0.46 2.89 ±0.44 2.62 ±0.71 2.35 ±0.46 2.11 ±0.48 3.24 ±0.31 2.99 ±0.69 t 值t value 0.638 3.406 0.218 3.559 0.188 4.322 0.615 3.320 P 值P value 0.525 0.001 0.828 ＜0.001 0.851 ＜0.001 0.540 0.001

4 討論

全身燒傷后瘢痕增生及攣縮導(dǎo)致的肢體畸形和功能障礙是大面積燒傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥， 其不僅會(huì)阻礙患者康復(fù)， 而且還會(huì)給患者造成巨大的精神壓力及心理負(fù)擔(dān)［6］。 目前， 臨床針對(duì)大面積燒傷瘢痕常采用微粒皮種植、 網(wǎng)狀植皮等方式進(jìn)行治療，但往往因缺乏真皮成分而出現(xiàn)創(chuàng)面上皮化后不耐磨損、 供皮區(qū)瘢痕增生攣縮等， 臨床療效欠佳。 復(fù)合皮移植術(shù)是將脫細(xì)胞異體真皮與自體刃厚皮片共同移植于瘢痕處進(jìn)行整形修復(fù)的方法， 可解決自體皮膚匱乏等問(wèn)題， 被廣泛應(yīng)用于燒傷瘢痕的治療［7－9］。

既往臨床多于燒傷瘢痕復(fù)合皮移植術(shù)后采用磺胺嘧啶銀等干燥療法治療術(shù)后創(chuàng)面， 以促使創(chuàng)面干燥、 結(jié)痂， 但干燥狀態(tài)可導(dǎo)致間生態(tài)組織缺血缺氧， 且銀離子的收斂作用可引起血管栓塞， 導(dǎo)致創(chuàng)面加深， 不利于創(chuàng)面愈合。 另外， 隨著磺胺嘧啶銀的廣泛應(yīng)用， 病原菌耐藥性逐漸升高［10－11］。 而MEBO 作為一種框架劑型軟膏， 能夠?yàn)閯?chuàng)面創(chuàng)造立體式生理性濕潤(rùn)環(huán)境， 并與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、 酶解、 酸敗、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)， 無(wú)損傷地液化排除壞死組織； 其內(nèi)含有的有效成分可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞， 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞， 再在原位增殖、 分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞， 再生修復(fù)創(chuàng)面； 可抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度分化與增殖， 防止膠原蛋白黏多糖過(guò)量合成與分泌， 促使創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞即按1∶4的比例生長(zhǎng)， 從而減少瘢痕組織形成［12－13］。 且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明， MEBO 中含有的β?谷甾醇、黃芩甙及小檗堿等成分可破壞細(xì)菌生存環(huán)境， 抑制其活性及毒性， 有效防治創(chuàng)面感染； 含有的植物甾醇、 油酸、 亞油酸等成分可為創(chuàng)面組織修復(fù)提供豐富的碳水化合物、 氨基酸、 脂肪酸、 維生素等多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 為復(fù)合皮瓣的成活、 擴(kuò)張?zhí)峁┏渥愕臓I(yíng)養(yǎng)， 進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［14］。 本研究筆者為進(jìn)一步提高復(fù)合皮移植術(shù)的治療效果， 將MEBO 應(yīng)用于大面積燒傷瘢痕復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面的治療， 結(jié)果顯示，治療7、 14、 21 d 復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面采用MEBO 治療的MEBO 組患者創(chuàng)面愈合率均明顯高于采用磺胺嘧啶銀乳膏治療的常規(guī)組， 創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于常規(guī)組， 且并發(fā)癥發(fā)生率及瘢痕評(píng)分均明顯低于常規(guī)組。 可見(jiàn)， 大面積燒傷瘢痕復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面予以MEBO 治療， 可顯著提高創(chuàng)面愈合率， 縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間， 改善瘢痕癥狀， 且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述， MEBO 可提高大面積燒傷瘢痕復(fù)合皮移植術(shù)后創(chuàng)面愈合率， 縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間， 改善瘢痕癥狀， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 值得臨床推廣應(yīng)用。 另外， 針對(duì)應(yīng)用皮膚擴(kuò)張及復(fù)合皮移植術(shù)仍無(wú)法修復(fù)的大面積燒傷瘢痕術(shù)后創(chuàng)面可采用具有較強(qiáng)再生能力的脂肪干細(xì)胞聯(lián)合MEBO 治療， 但其具體療效有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。