齊書環(huán) 趙繼朋

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型， 多由直接或間接暴力所致， 主要表現(xiàn)為髖部劇烈疼痛、 下肢畸形、 患肢活動(dòng)受限等。 目前， 臨床常采用骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折， 雖可復(fù)位骨折斷端，促進(jìn)骨折斷端愈合［1］， 但術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥［2］， 不僅影響患者的日常生活， 而且其二次手術(shù)還可增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)［3］。 因此， 了解股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素， 及時(shí)予以針對(duì)性預(yù)防及治療，對(duì)減少術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生具有重要意義。 基于此， 本研究筆者對(duì)股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2016 年2 月至2019 年1 月洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的82 例行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)X 線、CT 等檢查， 符合《成人股骨頸骨折診治指南》［4］中單側(cè)股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 均首次行股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療； 術(shù)后隨訪2 年以上； 病歷資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有凝血功能障礙； 合并有全身多處骨折； 合并有認(rèn)知功能障礙； 既往長(zhǎng)期使用激素類藥物治療。 本研究經(jīng)洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 資料收集與分組

收集并統(tǒng)計(jì)患者性別、 年齡、 發(fā)病至就診時(shí)間、 術(shù)前是否制動(dòng)牽引、 骨折Garden 分型（CT 檢查結(jié)果顯示骨小梁呈稀疏狀為Ⅰ型； 骨小梁呈星芒狀為Ⅱ型； 股骨頭塌陷， 骨形態(tài)異常為Ⅲ型； 關(guān)節(jié)腔狹窄， 股骨頭明顯變形為Ⅳ型）［5］、 股骨頭后傾角是否＞15°、 是否合并高血壓［6］、 是否合并糖尿病［7］等資料， 并根據(jù)股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后2年內(nèi)是否出現(xiàn)股骨頭壞死將患者分為股骨頭壞死組與非股骨頭壞死組。

2.2 股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)滿足下列任意3 項(xiàng)即可診斷為股骨頭壞死［8］： （1） 髖關(guān)節(jié)疼痛， 且可放射至同側(cè)臀部或膝關(guān)節(jié)； 髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位或半脫位， 活動(dòng)受限伴痛性跛行。 （2） 腹股溝區(qū)壓痛， 托馬斯征及“4” 字試驗(yàn)陽(yáng)性。 （3） X 線檢查顯示股骨頭內(nèi)骨密度及骨小梁結(jié)構(gòu)改變， 髖臼與股骨頭間隙消失， 髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。 （4） CT 檢查顯示股骨頭塌陷， 內(nèi)有“囊性變” 及“新月征” 等表現(xiàn)。 （5） MRI 檢查顯示T1W1 呈帶狀低信號(hào)， T2W1 呈“雙線征”。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 組間比較采用卡方檢驗(yàn)； 多因素分析采用Logistic 回歸分析； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的單因素分析

術(shù)后隨訪2 年， 82 例股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者出現(xiàn)股骨頭壞死者10 例， 設(shè)為股骨頭壞死組； 未出現(xiàn)股骨頭壞死者72 例， 設(shè)為非股骨頭壞死組。

單因素分析結(jié)果顯示， 股骨頭壞死組Garden分型為Ⅲ～Ⅳ型、 股骨頭后傾角＞15°、 合并高血壓及糖尿病的患者比例明顯高于非股骨頭壞死組（P均＜0.05）， 而性別、 年齡、 發(fā)病至就診時(shí)間、術(shù)前是否制動(dòng)牽引情況與非股骨頭壞死組無(wú)明顯差異（P均＞0.05）， 詳見表1。

表1 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的單因素分析Table 1 The univariate analysis for femoral head necrosis following reduction and internal fixation for femoral neck fracture

3.2 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的多因素分析

以股骨頭壞死為因變量， Garden 分型（Ⅰ～Ⅱ型＝0、 Ⅲ～Ⅳ型＝1）、 股骨頭后傾角＞15° （是＝1、否＝0）、 合并高血壓（是＝1、 否＝0）、 合并糖尿?。ㄊ牵?、 否＝0） 為自變量， 進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果顯示， Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型、 股骨頭后傾角＞15°、 合并高血壓及糖尿病是股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）， 詳見表2。

表2 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的多因素Logistic 回歸分析Table 2 The multivariate Logistic regression analysis for femoral head necrosis following reduction and internal fixation for femoral neck fracture

4 討論

股骨頸骨折是指股骨頭至股骨頸基底部之間的骨折， 常發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松所致的骨強(qiáng)度下降人群， 骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是該疾病的主要治療手段，但由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)及血運(yùn)特殊， 術(shù)后易發(fā)生股骨頭缺血缺氧而引發(fā)股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。 劉冰川等［9］的研究發(fā)現(xiàn)， 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率高達(dá)15.93%， 與本研究中股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率12.20%的結(jié)果相似， 因此， 探尋股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的影響因素十分必要。

本研究通過(guò)分析股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死與未發(fā)生股骨頭壞死患者的性別、 年齡、 發(fā)病至就診時(shí)間等相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)， 股骨頭壞死組Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型、 股骨頭后傾角＞15°、合并高血壓及糖尿病的患者比例明顯高于非股骨頭壞死組， 進(jìn)一步經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型、 股骨頭后傾角＞15°、 合并高血壓及糖尿病是股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 分析其原因可能為Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型的患者骨折移位程度較大，斷端復(fù)位及血管重建相對(duì)困難， 且骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)極易損傷股骨頭周圍血管， 增加股骨頭缺血壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］； 股骨頭后傾角＞15°時(shí)， 多伴隨股骨頸后外側(cè)壁粉碎性骨折， 局部血液循環(huán)障礙更嚴(yán)重， 骨折復(fù)位更困難［11－12］， 故術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高； 高血壓患者機(jī)體微血管收縮?舒張調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂， 易造成毛細(xì)血管前阻力增大、 微循環(huán)血管支減少， 繼而造成股骨頭缺血缺氧壞死［13］；糖尿病患者的長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞， 導(dǎo)致血管收縮、 舒張功能障礙［14］， 且糖尿病患者血液黏稠度較高， 紅細(xì)胞變形能力下降， 易發(fā)生血栓而阻塞血管， 破壞股骨頸骨折部位血供， 導(dǎo)致股骨頭壞死［15］。 因此， 針對(duì)股骨頸骨折Garden分型為Ⅲ～Ⅳ型以及股骨頭后傾角＞15°的患者建議行股骨頭置換或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 以避免骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后因股骨頭壞死而再次手術(shù)； 同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)高血壓及糖尿病患者術(shù)前及術(shù)后血壓及血糖管理。

綜上所述， Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型、 股骨頭后傾角＞15°、 合并高血壓及糖尿病是股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 臨床應(yīng)正確識(shí)別股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的高危人群， 及時(shí)采取有效干預(yù)措施， 以避免股骨頭壞死的發(fā)生。