孔 波 孫清國 張 威

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（femoral intertrochanteric frac?ture， FIF） 是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折， 好發(fā)于老年人， 主要表現(xiàn)為髖部疼痛、 腫脹、 淤血斑， 下肢活動受限及外旋畸形， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。 目前， 臨床治療FIF 的手術(shù)方法較多［2］， 其中股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)因骨折復(fù)位效果較好， 可早期進(jìn)行主被動功能鍛煉而被廣泛應(yīng)用于FIF 的治療。 但部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定效果與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位情況密切相關(guān)，且內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同復(fù)位等級對髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性的影響還有待進(jìn)一步明確［3－4］。 鑒于此， 本研究筆者回顧性分析了內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同復(fù)位等級對FIF 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后臨床療效的影響， 以期為該類患者的臨床治療提供參考， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2019 年10 月正陽縣人民醫(yī)院收治的76 例擬行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的FIF 患者作為研究對象， 并根據(jù)術(shù)后即刻正位X 線片顯示的頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的位置關(guān)系將患者分為正性支撐組（25 例）、 中性支撐組（26 例） 和負(fù)性支撐組（25 例）， 其中正性支撐組男性14 例、 女性11 例， 年齡52 ～73 歲［ （62.12±5.85） 歲］， 體重指數(shù)（27.3±3.6） kg／m2；中性支撐組男性13 例、 女性13 例， 年齡52 ～73 歲［ （62.28±5.92） 歲］， 體重指數(shù)（26.9±3.5） kg／m2；負(fù)性支撐組男性12 例、 女性13 例， 年齡52 ～73 歲［ （62.42±5.56） 歲］， 體重指數(shù)（27.0±4.1） kg／m2。3 組患者性別分布情況對比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.348，P＝0.840，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性； 年齡、 體重指數(shù)對比采用單因素方差分析，F(xiàn)＝0.017、 0.075，P＝0.983、 0.925，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)正陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合FIF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 均行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療； 骨折前可自主站立行走； 術(shù)前無壓瘡及下肢血管、 神經(jīng)損害癥狀； 病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： 病理性、 陳舊性骨折； 開放性骨折； 合并有嚴(yán)重高血壓、 糖尿病等基礎(chǔ)疾病； 合并有影響術(shù)后功能鍛煉的疾病； 合并有精神類疾病， 依從性較差。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者入院后均積極完善術(shù)前檢查， 常規(guī)鋪氣墊床， 患肢行皮牽引制動， 指導(dǎo)患者功能鍛煉；術(shù)前常規(guī)予以抗生素抗感染、 肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療； 進(jìn)入手術(shù)室后行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉， 取仰臥位， 健側(cè)外展， 患肢內(nèi)旋10° ～20°、 內(nèi)收10° ～15°緩慢牽引； C 型臂X 光機(jī)透視下， 調(diào)整復(fù)位角度和牽引方向直至閉合復(fù)位滿意并維持復(fù)位狀態(tài)（復(fù)位困難者借助斯氏針或骨膜剝離器撬撥復(fù)位）； 繼而常規(guī)消毒鋪巾， 于股骨大轉(zhuǎn)子尖部向近端作長4 ～8 cm 的切口， 逐層切開皮膚、皮下筋膜、 骨膜， 采用弓形錐于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中前1／3 處鉆孔， 向股骨髓腔插入導(dǎo)針， C 型臂X 光機(jī)正位透視確定導(dǎo)針位于股骨大轉(zhuǎn)子尖及股骨髓腔中、 側(cè)位透視確定導(dǎo)針位于股骨髓腔中央； 沿導(dǎo)針擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)及股骨近端髓腔后， 拔出導(dǎo)針， 插入適宜長度髓內(nèi)釘主釘； C 型臂X 光機(jī)透視下鉆入螺紋導(dǎo)針， 確定螺紋導(dǎo)針位置良好（正位透視位于股骨頸下1／3 處， 側(cè)位透視位于股骨頸頭中央） 后， 連接導(dǎo)向桿， 置入并鎖定螺旋刀片， 根據(jù)瞄準(zhǔn)器鎖入遠(yuǎn)端螺釘； C 型臂X 光機(jī)確認(rèn)髓內(nèi)釘位置及骨折端對位對線滿意后結(jié)束手術(shù)； 術(shù)后補(bǔ)充血容量， 常規(guī)予以48 ～72 h 抗生素抗感染， 術(shù)后24 h 注射低分子量肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓， 遵醫(yī)囑行主被動功能鍛煉。

2.2 分組方法

術(shù)后即刻根據(jù)正位X 線片顯示的頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的位置關(guān)系將患者分為3 組，其中頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)上方設(shè)為正性支撐組， 頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)影像學(xué)上完全對位設(shè)為中性支撐組， 頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外上方設(shè)為負(fù)性支撐組。

2.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察3 組患者術(shù)中出血量、 手術(shù)時間、 術(shù)后即刻尖頂距（tip?apex distance， TAD）、 骨折愈合時間、 股骨頸長度及頸干角變化情況以及臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生情況。 術(shù)后6 個月評估3 組患者臨床療效： 疼痛消失， 活動自如， 不影響正常生活及工作， Harris 評分≥90 分為優(yōu)； 輕微疼痛， 活動度達(dá)正常80%以上， 正常生活及工作基本不受影響，Harris 評分為80 ～89 分為良； 中度疼痛， 無法進(jìn)行正?；顒?， 影響正常生活及工作， Harris 評分為70 ～79 分為中； 重度疼痛， 關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，內(nèi)固定失敗， Harris 評分＜70 分為差； 優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)） ／總例數(shù)×100%［5］。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)、 等級資料的秩和檢驗(yàn)或克魯斯卡爾?沃利斯檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 多組間對比采用單因素方差分析； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 3 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時間對比

3 組患者術(shù)中出血量、 手術(shù)時間及術(shù)后即刻TAD 無明顯差異（P均＞0.05）， 但正性支撐組患者骨折愈合時間明顯短于負(fù)性支撐組（P＜0.05），而正性支撐組和中性支撐組、 中性支撐組和負(fù)性支撐組間無明顯差異（P均＞0.05）， 詳見表1。

表1 3 組FIF 患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時間對比Table 1 Comparison of surgery?related data and fracture healing time of FIF patients after the intramedullary nailing among the three groups

3.2 3 組患者股骨頸長度及頸干角對比

術(shù)后即刻及術(shù)后3 個月， 正性支撐組患者股骨頸長度均明顯長于中性支撐組和負(fù)性支撐組、 頸干角均明顯大于中性支撐組和負(fù)性支撐組（P均＜0.05）， 且中性支撐組患者股骨頸長度明顯長于負(fù)性支撐組、 頸干角明顯大于負(fù)性支撐組（P均＜0.05）， 詳見表2。

表2 3 組FIF 患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頸長度及頸干角對比（ ±s）Table 2 Comparison of femoral neck length and neck shaft angle of FIF patients after the intramedullary nailing among the three groups （ ±s）

表2 3 組FIF 患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頸長度及頸干角對比（ ±s）Table 2 Comparison of femoral neck length and neck shaft angle of FIF patients after the intramedullary nailing among the three groups （ ±s）

注： FIF 為股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 正性支撐組為頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)上方， 中性支撐組為頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)影像學(xué)上完全對位， 負(fù)性支撐組為頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外上方。 與正性支撐組對比， aP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義； 與中性支撐組對比， bP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義Note： FIF－femoral intertrochanteric fracture； In positive buttress group， the proximal fracture fragments （femoral neck and head） of patients were displaced medially to the upper medial edge of the distal femoral neck fragment， in anatomic reduction group， the proximal fracture fragment of patients were positioned exactly into the medial edge of the distal femoral neck fragments based on imaging，while in negative buttress group，the distal femoral neck fragments of patients were positioned medially to the lower?medial edge of the proximal fracture fragments. A statistically significant difference was observed as compared with positive buttress group （aP ＜0.05）， and as compared with anatomic reduction group （bP ＜0.05）

組別Group例數(shù)Number of cases股骨頸長度（mm）Femoral neck length （mm）頸干角（°）Neck shaft angle （°）術(shù)后即刻Immediately after surgery術(shù)后3 個月Month 3 after surgery術(shù)后即刻Immediately after surgery術(shù)后3 個月Month 3 after surgery正性支撐組Positive buttress group 25 47.3 ±1.3 46.7 ±1.3 136.1 ±1.5 134.7 ±1.7中性支撐組Anatomic reduction group 26 45.5 ±1.5a 42.6 ±1.4a 135.2 ±1.1a 131.5 ±1.2a負(fù)性支撐組Negative buttress group 25 43.2 ±1.6ab 38.9 ±1.1ab 134.1 ±1.2ab 128.2 ±0.9ab F 值F value 48.711 234.200 15.413 154.472 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3 3 組患者臨床療效對比

術(shù)后6 個月， 正性支撐組患者中優(yōu)15 例、 良8例、 中1 例、 差1 例， 優(yōu)良率為92.00%； 中性支撐組患者中優(yōu)8 例、 良8 例、 中7 例、 差3 例， 優(yōu)良率為61.54%； 負(fù)性支撐組患者中優(yōu)6 例、 良7例、 中6 例、 差6 例， 優(yōu)良率為52.00%， 3 組患者臨床療效對比采用克魯斯卡爾?沃利斯檢驗(yàn)，H＝11.162，P＝0.004，P＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義， 且正性支撐組患者臨床療效明顯優(yōu)于中性支撐組與負(fù)性支撐組 （Z＝－2.520、－3.150，P＝0.012、 0.002）， 而中性支撐組與負(fù)性支撐組間無明顯差異（Z＝－0.917，P＝0.359）。

3.4 3 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

正性支撐組患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)子間界面松動1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%； 中性支撐組患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)子間界面松動4 例、 股骨遠(yuǎn)端與固定夾具界面松動斷裂2 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%； 負(fù)性支撐組患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)子間界面松動7 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%。 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝5.361，P＝0.069，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

FIF 是臨床常見的骨折類型， 多見于老年骨質(zhì)疏松患者， 且隨著人口老齡化的不斷加劇， 其發(fā)病率呈明顯升高趨勢， 除嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量外， 還會給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。 目前， 臨床常用的FIF 治療方法為撬撥輔助閉合復(fù)位或切開復(fù)位聯(lián)合股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定，但由于頭頸骨折部位和股骨近端骨折部位容易出現(xiàn)相對滑動， 頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐結(jié)構(gòu)若不能達(dá)到穩(wěn)定復(fù)位狀態(tài)則易造成髓內(nèi)釘內(nèi)固定失效或骨折畸形愈合［7］， 鑒于此， 本研究筆者為進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同復(fù)位情況對髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性的影響， 對其進(jìn)行了對比分析。

李雙等［8－10］的研究顯示， 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)性支撐復(fù)位是FIF 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后螺旋刀片過度側(cè)方滑移的危險因素， 易造成骨折畸形愈合， 影響患者的日常工作及生活。 而侯宇等［11］的研究顯示， 股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位可減少股骨近端骨折短縮程度。 TAD 為正、 側(cè)位X 線片中拉力螺釘尖端至股骨頭頂點(diǎn)的距離， 距離較小時可降低螺釘切移風(fēng)險［9］。 本研究結(jié)果顯示， 3 組FIF 患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中出血量、 手術(shù)時間以及術(shù)后即刻TAD ＜25 mm 的情況無明顯差異， 而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位的正性支撐組患者骨折愈合時間明顯短于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)性支撐復(fù)位的負(fù)性支撐組， 臨床療效明顯優(yōu)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)中性支撐復(fù)位的中性支撐組和負(fù)性支撐組。 可見， 在排除手術(shù)人為操作造成差異的情況下， 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位可明顯縮短FIF 患者的骨折愈合時間， 臨床療效更顯著。分析其主要原因可能與股骨頭頸骨塊滑動移位方向?yàn)橄蛲馔丝s， 而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐的復(fù)位結(jié)構(gòu)可利用肌肉收縮負(fù)重引起的“望遠(yuǎn)鏡現(xiàn)象” 達(dá)到二次穩(wěn)定的目的， 為骨折愈合創(chuàng)造良好的力學(xué)條件有關(guān)。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 股骨頸縮短所致的螺釘切出以及頸干角減小所致的髖內(nèi)翻是FIF 患者術(shù)后常見的并發(fā)癥， 也是FIF 患者術(shù)后發(fā)生力學(xué)改變的主要表現(xiàn)， 可明顯增加髓內(nèi)釘應(yīng)力， 造成髓內(nèi)釘彎曲或斷裂［12］。 而本研究結(jié)果中正性支撐組患者股骨頸長度均明顯長于中性支撐組和負(fù)性支撐組， 頸干角均明顯大于中性支撐組和負(fù)性支撐組。 可見， 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位可改善脛骨頸長度及頸干角， 與侯宇等［11］的研究結(jié)果相符。 另外， 本研究結(jié)果中正性支撐組并發(fā)癥發(fā)生率雖小于中性支撐組和負(fù)性支撐組， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 可能與本研究樣本量較少有關(guān)， 有待進(jìn)一步深入研究探討。

綜上所述， FIF 患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位穩(wěn)定性更好， 可明顯縮短骨折愈合時間， 改善股骨頸長度及頸干角， 臨床療效較好，術(shù)中有意識的獲得正性支撐復(fù)位非常必要。 但需要注意的是， 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位雖然穩(wěn)定性更好， 但過度撐開易造成髖外翻， 同樣不利于骨折二次穩(wěn)定， 故醫(yī)生操作時應(yīng)注意切口位置、 操作方向等，建議使用阻擋技術(shù)， 將入釘點(diǎn)從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)壁插入， 以避免過度撐開， 從而達(dá)到更好的復(fù)位效果［13］。