熊永嶗，孫曉燕，聶曉莉，蔡桂豐，梁曉燕

（1.珠海市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東 珠海 519000；2.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖中心，廣東 廣州 510000）

黃體期長方案和卵泡期長方案是目前臨床輔助生殖中廣泛使用的方案[1]。黃體期長方案優(yōu)點是使用方便、簡單可控、卵子多、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)多，缺點是內(nèi)膜容受性低、胚胎種植率低[2]。卵泡期長方案優(yōu)點是內(nèi)膜處于靜止期時間長，孕酮（P）低，從而內(nèi)膜容受性高、種植率高，缺點是因降調(diào)節(jié)時間過長導(dǎo)致卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）過低，從而促排卵啟動劑量使用時間長，促排卵用藥量大，導(dǎo)致胚胎質(zhì)量差[3]。反復(fù)種植失敗患者大多是因體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）過程中胚胎質(zhì)量差和內(nèi)膜容受性低而導(dǎo)致的種植失敗，因此需要探索一種促排卵方案，在不降低胚胎質(zhì)量的同時提高內(nèi)膜容受性。本研究主要探討卵泡期半量長方案在反復(fù)種植失敗患者再次行IVF-ET 治療中的效果，以期為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-12 月在珠海市婦幼保健院生殖中心就診的160 例因反復(fù)種植失敗而再次行IVF-ET 治療的患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40 歲；②3 次以上胚胎移植或累計移植超過4 枚優(yōu)質(zhì)胚胎均未能成功受孕[4，5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜病變、基因染色體異常等其他引起的反復(fù)流產(chǎn)；②臨床資料不完善者。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各80 例。研究組年齡24～42 歲，平均年齡（33.11±4.41）歲；對照組年齡24～41 歲，平均年齡（32.01±4.09）歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組予以卵泡期長方案：在月經(jīng)的第2～3天給予長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）曲普瑞林（法國益普生公司，國藥準(zhǔn)字H20030577，規(guī)格：3.75 mg/支）全劑量3.75 mg 肌注進行垂體降調(diào)節(jié)，30 d 后啟動促排卵。取卵后第3 天移植胚胎，移植后第14 天化驗血hCG 水平，若陽性，移植后第30 天B 超檢查妊娠情況。研究組予以卵泡期半量長方案：在月經(jīng)的第2～3 天給予曲普瑞林半劑量1.875 mg 肌注進行垂體降調(diào)節(jié)，16 d 天后啟動促排卵。兩組啟動日均查血清FSH、LH、E2水平，檢查垂體是否達到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：FSH＜5 U/L，LH＜5 U/L，E2＜50 pg/ml，雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑均＜10 mm，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm。啟動日開始使用促性腺激素（Gn）促排卵。hCG 日查血清FSH，LH，E2，P 水平。根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn 劑量，當(dāng)至少有一個優(yōu)勢卵泡直徑達18 mm 時停用Gn，當(dāng)晚9∶00-11∶00 注射hCG（艾澤，Merck Serono S.p.A.，注冊證號S20110045）250 μg，36 h 后陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，取卵后根據(jù)精液情況行常規(guī)IVF 或ICSI。取卵后72 h 選取1～2 個優(yōu)質(zhì)胚胎移植，移植后肌注黃體酮60 mg/d。移植胚胎后第14 天測血hCG 水平，陽性者在移植后30 d 左右行B 超檢查，顯示孕囊及心血管搏動確定為臨床妊娠，并核實妊娠胎數(shù)，監(jiān)測至妊娠12 周。血清激素檢測采用化學(xué)發(fā)光法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組血清激素水平比較 兩組基礎(chǔ)狀態(tài)下FSH、LH、E2水平，啟動日FSH、E2水平，hCG 日P 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組啟動日和hCG 日LH 水平均高于對照組，hCG 日E2水平高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清激素激素水平比較（）

表1 兩組血清激素激素水平比較（）

2.2 兩組促排卵情況比較 兩組hCG 日內(nèi)膜厚度、周期取消率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組Gn 天數(shù)、Gn 總量少于于對照組，獲卵數(shù)、2PN受精率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組間促排卵情況比較（x±s，%）

2.3 兩組IVF-ET 結(jié)局比較 研究組胚胎移植周期數(shù)為57 個，對照組為54 個；兩組平均移植胚胎數(shù)、流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組妊娠率、種植率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組間IVF-ET 結(jié)局比較[，n（%）]

表3 兩組間IVF-ET 結(jié)局比較[，n（%）]

3 討論

近年來雖然輔助生殖技術(shù)技術(shù)進步明顯，但胚胎反復(fù)種植失敗仍然存在，是IVF-ET 面對的一個最大難題。IVF-ET 過程中約75%的胚胎種植前丟失而無法達到臨床妊娠[6]。反復(fù)種植失敗尚無統(tǒng)一定義，公認(rèn)的是指3 次以上胚胎移植或累計移植超過4 枚優(yōu)質(zhì)胚胎，均未能成功受孕[4，5]。反復(fù)種植失敗主要考慮胚胎質(zhì)量因素和母體內(nèi)膜因素。而促排卵各種方案的選擇主要從提高卵子質(zhì)量和改善內(nèi)膜容受性來提高胚胎種植率，從而提高臨床妊娠率[7，8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組啟動日和hCG 日LH水平均高于對照組、hCG 日E2水平高于對照組（P＜0.05）；研究組Gn 天數(shù)、Gn 總量少于于對照組，獲卵數(shù)、2PN 受精率高于對照組（P＜0.05）；研究組妊娠率、種植率高于對照組（P＜0.05）。GnRH-a 長方案是實施IVF-ET 過程中最常用的促排卵方案，目的是使卵泡發(fā)育同步化，增加竇卵泡募集，控制內(nèi)源性LH 峰，減少周期取消率和提高妊娠率[9]。卵泡期長方案，即在早卵泡期單次給予GnRH-a 全劑量3.75 mg 進行垂體降調(diào)節(jié)，30 d 后開始Gn 啟動，刺激卵巢中的多卵泡發(fā)育。同時，LH 持續(xù)被抑制狀態(tài)可以避免內(nèi)源性LH 峰的產(chǎn)生，以及避免P 的升高[10]。由于卵泡期長方案降調(diào)節(jié)劑量大，降調(diào)節(jié)時間長，Gn 啟動時LH水平過度被抑制，會影響卵泡發(fā)育和卵子質(zhì)量，從而降低優(yōu)質(zhì)胚胎率[11，12]。但是卵泡期長方案中GnRH-a降調(diào)時間較黃體期長方案長，因此子宮內(nèi)膜處于靜止?fàn)顟B(tài)的時間會更長，可抑制子宮內(nèi)膜不規(guī)則生長；同時，其減少體液中細胞因子的濃度，抑制局部炎性反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生[13-15]，可改善內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床。在多囊卵巢綜合征的患者中，使用卵泡期長方案可明顯降低HCG 日LH 水平，增加子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率，可作為多囊卵巢綜合征初次行IVF-ET 治療的首選[16]。但卵泡期長方案因降調(diào)節(jié)時間過長導(dǎo)致FSH、LH、E2水平過低，從而促排卵啟動劑量使用時間長，促排卵用藥量大，導(dǎo)致胚胎質(zhì)量差。卵泡期半量長方案是在月經(jīng)的第2～3 天給予長效GnRH-a 半劑量1.875 mg 進行垂體降調(diào)節(jié)，16 d 后啟動促排卵。與卵泡期長方案相比，卵泡期半量長方案的調(diào)節(jié)劑量、時間減半，縮短了促排卵時間、減少了Gn 用量，可提高卵子質(zhì)量和數(shù)目，從而提高胚胎質(zhì)量；與黃體期長方案相比，其增加子宮內(nèi)膜處于靜止期的時間，可提高內(nèi)膜容受性[17]。因此，卵泡期半量長方案在不增加促排卵劑量和不減少優(yōu)胚率的同時，可改善反復(fù)種植失敗患者內(nèi)膜的容受性，提高胚胎的種植率和臨床妊娠率。

綜上所述，卵泡期半量長方案可改善反復(fù)種植失敗患者胚胎的質(zhì)量，提高胚胎的種植率和臨床妊娠率。