劉世強(qiáng)，鄧津津，王 衛(wèi)

（天津海濱人民醫(yī)院超聲影像科1，外科2，天津 300280）

冠狀動(dòng)脈血液呈現(xiàn)階段性分布，不同分支對(duì)應(yīng)不同的室壁[1]。在相關(guān)臨床和動(dòng)物試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者會(huì)即刻發(fā)生供血區(qū)域心肌階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常[2]。超聲檢測(cè)通過非創(chuàng)傷性的方法測(cè)量血流速度。而血流速度與信號(hào)頻率之間具有穩(wěn)定的關(guān)系，對(duì)血流速度估計(jì)可轉(zhuǎn)換為多普勒信號(hào)平均頻率的估計(jì)。超聲檢測(cè)通過測(cè)量血流速度，并計(jì)算血流速度，可得到動(dòng)、靜脈的灰度圖像，從而進(jìn)一步準(zhǔn)確判斷其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[3]。同時(shí)超聲檢查具有良好的無(wú)創(chuàng)傷性、可重復(fù)性、安全性以及檢查方便性，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)的研究中[4]。本文以下對(duì)心臟右心房壓、肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力、左心室舒張功能等心臟指標(biāo)進(jìn)行綜述，分析心臟超聲評(píng)價(jià)在急性心肌梗死心臟功能判定中的應(yīng)用價(jià)值。

1 急性心肌梗死后右心房壓的評(píng)價(jià)

心房壓可直接反應(yīng)右心系統(tǒng)的負(fù)荷、內(nèi)容量狀態(tài)，是當(dāng)前臨床評(píng)價(jià)心臟血流動(dòng)力的重要指標(biāo)之一[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了多種評(píng)價(jià)方法，可實(shí)現(xiàn)從多角度、多層面對(duì)右心房壓進(jìn)行測(cè)量，從而進(jìn)一步對(duì)右心室的收縮壓、機(jī)體的肺動(dòng)脈壓等指標(biāo)做出估測(cè)[6]。

1.1 二維超聲 二維超聲心動(dòng)圖可測(cè)定機(jī)體下腔靜脈內(nèi)徑、吸氣時(shí)曲線變化情況，是臨床評(píng)價(jià)右心房壓力的常規(guī)測(cè)定方法[7]。在實(shí)際測(cè)量中，下腔靜脈內(nèi)徑容易受到如測(cè)定體位、呼吸等多種因素影響。研究顯示[8]，二維超聲測(cè)定右心房壓力影響最小的體位是仰臥位。雷萍[9]的研究在不同呼吸狀態(tài)下（吸氣時(shí)、吸氣）測(cè)定下腔靜脈內(nèi)徑，結(jié)果顯示吸氣末可得到較為準(zhǔn)確的曲線指標(biāo)。在左心室功能、形狀正常的情況下，通過二維超聲測(cè)定，可獲得較為準(zhǔn)確的結(jié)果。如果心臟增大、左心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)、心腔形態(tài)改變，可能會(huì)影響二維超聲機(jī)體測(cè)定結(jié)果，進(jìn)而影響右心房壓測(cè)定的準(zhǔn)確性?？赡苡捎谧笮氖覟橹饕龉π氖?，左室功能減低，對(duì)右室收縮功能也會(huì)造成影響。急性心肌梗死患者右心房壓采用二維超聲測(cè)定，其結(jié)果的準(zhǔn)確性容易受到多種因素影響，值得臨床予以重視[10]。

1.2 多普勒超聲 急性心肌梗死患者的心臟結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，為有效治療，明確心房結(jié)構(gòu)、血栓等具體情況是關(guān)鍵。二維超聲在急性心肌梗死診斷中可直觀顯示心臟的基本結(jié)構(gòu)，并且在普查冠脈阻塞疾病中具有重要的作用[11]。同時(shí)可顯示血栓和動(dòng)脈粥樣硬化，并明確其形態(tài)、大小、位置，可對(duì)血栓和動(dòng)脈粥樣硬化的定性診斷提供依據(jù)。劉欣娉等[12]的研究比較了二維超聲和多普勒超聲診斷急性心肌梗死的效能，結(jié)果顯示多普勒超聲是檢查心臟特異性最高的檢查方式。多普勒超聲可明確血栓發(fā)生的高危因素、心房血流動(dòng)力學(xué)情況以及主動(dòng)脈的粥樣硬化情況。多普勒超聲對(duì)右心房壓力的評(píng)價(jià)，是建立在測(cè)定肝靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化基礎(chǔ)上，通過分析肝靜脈收縮期的充盈指標(biāo)，以預(yù)估右心房的壓力變化[13]。而急性心肌梗死發(fā)生時(shí)，心房順應(yīng)性、馳張性均發(fā)生變化，心臟瓣膜運(yùn)動(dòng)速度改變，這些情況均可能影響右心房壓測(cè)定值。因此，急性心肌梗死后心臟右心房壓的價(jià)值有待進(jìn)一步的探究。

2 急性心肌梗死后的肺動(dòng)脈壓評(píng)價(jià)

肺動(dòng)脈是連接右心室肺循環(huán)之間的一條血管，主要是通過右心導(dǎo)管檢查或者超聲評(píng)估，肺動(dòng)脈壓力可間接反應(yīng)肺循環(huán)阻力。心肌梗死后通過超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用，可以對(duì)肺動(dòng)脈壓進(jìn)行實(shí)時(shí)的檢查，進(jìn)而對(duì)患者的心室功能作出有效評(píng)價(jià)，有利于及時(shí)治療，從而降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)。

2.1 二維超聲 采用不同超聲技術(shù)測(cè)定肺動(dòng)脈壓，測(cè)定結(jié)果存在差異。二維超聲是其它類型超聲技術(shù)的圖像基礎(chǔ)，在解剖學(xué)分辨力方面具有明顯的價(jià)值。通過對(duì)心臟進(jìn)行的各個(gè)不同方位的“切割”，可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)多切面清晰顯示心臟二維結(jié)構(gòu)的空間位置、心腔大小、瓣膜形態(tài)。二維超聲在不同血流狀態(tài)下，其最終顯示狀態(tài)不同，當(dāng)右心室血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，肺動(dòng)脈會(huì)表現(xiàn)為異常擴(kuò)大、右心室肥大、右心室收縮功能降低[14]。心肌梗死會(huì)引起局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心肌應(yīng)變隨之減低，進(jìn)而肺動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，肺動(dòng)脈壓可作為急性心肌更死后病情診斷的參考指標(biāo)[15]。但是不同切面的檢測(cè)需要在不同心動(dòng)周期采集，若患者合并心律不齊，則會(huì)增大的測(cè)量誤差。因此，二維超聲測(cè)定肺動(dòng)脈評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者病情，應(yīng)注意不同心動(dòng)周期血流動(dòng)力學(xué)異常情況。

2.2 多普勒超聲 目前，多普勒超聲技術(shù)是測(cè)定肺動(dòng)脈的主要手段，測(cè)定三尖瓣反流速度，然后通過特定的方程進(jìn)行計(jì)算，進(jìn)而評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓收縮壓。機(jī)體全身血液會(huì)通過上下腔靜脈收集回流到右心房，右心房通過三尖瓣口進(jìn)入右心室，右心室將血射入到肺動(dòng)脈，血在肺部進(jìn)行氣體交換，含氧的血液再?gòu)姆戊o脈進(jìn)入左心房，經(jīng)二尖瓣到左心室，然后射入主動(dòng)脈到達(dá)全身[16]。因此，肺動(dòng)脈壓力就是通過超聲評(píng)估，評(píng)估肺循環(huán)壓力，間接反映肺循環(huán)阻力。有研究顯示[17]，多普勒超聲會(huì)顯示機(jī)體的右心室出道血流頻譜曲線從圓鈍逐漸改變?yōu)榧怃J，尤其是在收縮中、晚期時(shí)右心室流出道的多普勒血流會(huì)終止，血流時(shí)間顯著縮短。該結(jié)論表明肺動(dòng)脈高壓往往會(huì)提示右心功能受損。因此，如果能準(zhǔn)確及時(shí)地判斷肺動(dòng)脈壓，評(píng)價(jià)相關(guān)的肺血管阻力及右心功能，并采取正確的干預(yù)治療，具有非常重要的臨床意義。在多普勒超聲測(cè)定過程中，為了減小誤差，通常是在多切面測(cè)量數(shù)據(jù)之間取平均值。但是也有研究指出[18]，測(cè)定過程中超聲造影劑微泡會(huì)導(dǎo)致多普勒三尖瓣反流速度高于實(shí)際測(cè)量值。因此，應(yīng)用多普勒超聲必須盡量避免以上影響因素的發(fā)生。在徐帆[19]的研究顯示，肺動(dòng)脈壓與右心室達(dá)到峰值速度的加速時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。由此可見，肺動(dòng)脈壓逐漸增加，右心室流出道的多普勒頻譜形態(tài)也會(huì)發(fā)生變化。但是以上變化受患者心率、心輸出量變化的影響。因此，采用多普勒超聲測(cè)定肺動(dòng)脈壓，評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者病情時(shí)，應(yīng)注意肺動(dòng)脈壓在特殊情況下的假性正?，F(xiàn)象。

3 急性心肌梗死后肺血管阻力評(píng)價(jià)

3.1 二維及M 型超聲 肺動(dòng)脈壓力升高患者，右心室會(huì)發(fā)生重構(gòu)，即右心室?guī)缀涡螤睢⒔Y(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化[20]。因此，單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，可定量、定性的評(píng)價(jià)右心室收縮功能。肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力升高均會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的超聲征象。研究顯示[21]，肺動(dòng)脈血管阻力逐漸升高，初期會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈干的壓力傳輸速度增大。但是二維超聲檢測(cè)所反應(yīng)的是收縮中晚期肺動(dòng)脈瓣發(fā)生的關(guān)閉、凹陷狀態(tài)，且右心室射時(shí)間減少。該結(jié)論進(jìn)一步表明二維超聲檢測(cè)不能準(zhǔn)確測(cè)量肺血管阻力。而M 型超聲采用單聲束掃描心臟，可將心臟和大血管的運(yùn)動(dòng)光點(diǎn)群隨時(shí)間改變形成的曲線形式顯示超聲圖像。心室收縮期將血液射入主肺動(dòng)脈后，主肺動(dòng)脈內(nèi)容量和壓力會(huì)升高，進(jìn)而使橫截面積產(chǎn)生順應(yīng)性擴(kuò)張，從而使肺血管阻力增大。但是閆媛媛[21]的研究顯示，心臟波動(dòng)導(dǎo)致的肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向的運(yùn)動(dòng)和相對(duì)平面的位移，均會(huì)造成肺血管阻力增大。因此，二維超聲及M 型超聲測(cè)量肺血管阻力的具體的測(cè)定價(jià)值，還需要臨床不斷的探索和研究。

3.2 多普勒超聲測(cè)定 肺血管阻力主要反映外周肺小動(dòng)脈的舒縮及管徑大小，因具有豐富的平滑肌細(xì)胞，肺小動(dòng)脈管壁病變和收縮程度可有效反應(yīng)肺血管阻力的高低。有研究發(fā)現(xiàn)[22]，肺血管阻力升高時(shí)，多普勒超聲結(jié)果出現(xiàn)顯著異常。由此可見，肺血管阻力與多普勒超聲結(jié)果存在一定的相關(guān)性。因此，通過多普勒超聲測(cè)量三尖瓣反流速度、肺動(dòng)脈前向血流速度，可明確肺動(dòng)脈血管阻力。該測(cè)量方法是當(dāng)前臨床公認(rèn)的測(cè)量肺動(dòng)脈血管阻力的最佳測(cè)量方法，值得臨床重視和關(guān)注。

4 急性心肌梗死后左心室舒張功能的評(píng)價(jià)

4.1 二維超聲 研究顯示[23]，左心房相關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)與左心室的舒張功能呈一定的正相關(guān)性關(guān)系。以往對(duì)左心功能評(píng)價(jià)通常使用二維超聲心動(dòng)圖，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV），其主要是對(duì)心臟形態(tài)做出多種幾何形態(tài)假設(shè)，將左心室假設(shè)為橢圓形，隨后勾勒出左心室內(nèi)膜的大致輪廓，選擇標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行測(cè)量，使用合適的計(jì)算公式得出左心室容積[24]。急性心肌梗死患者心室常存在異常室壁運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致左心室形狀發(fā)生改變，心腔的形狀不再是橢圓形，脫離了之前假設(shè)的模型，導(dǎo)致實(shí)際左心室容積與測(cè)量所得的容積存在一定誤差[25]。一旦患者的心臟發(fā)生形變，則該方法所得的測(cè)量結(jié)果就會(huì)出現(xiàn)較大的偏差，嚴(yán)重的影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，一定程度低估左心室容積。因此，從不同方面評(píng)價(jià)急性心梗患者的左室整體收縮功能和左、右心室局部心肌的舒縮功能，可有效彌補(bǔ)常規(guī)心功能指標(biāo)的不足。

4.2 多普勒超聲 彩色多普勒技術(shù)評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)速度、方向的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法，可準(zhǔn)確測(cè)量心肌運(yùn)動(dòng)速度、心肌運(yùn)動(dòng)速度階梯差、二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度[26]。Daimi H 等[27]的研究顯示，心肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)超聲影像特點(diǎn)為缺血心肌表現(xiàn)為色彩暗淡無(wú)色彩，收縮波明顯低平，甚至?xí)尸F(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)，頻譜形態(tài)呈現(xiàn)紊亂狀態(tài)。同時(shí)可評(píng)價(jià)心臟功能，即通過測(cè)量二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，評(píng)價(jià)左室舒張功能。多普勒超聲可清晰顯示血流速度、性質(zhì)和方向，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)血管結(jié)構(gòu)和變化情況的觀察，進(jìn)而對(duì)心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在陳小貞等[28]的研究顯示，不同年齡急性心肌梗死患者通過多普勒超聲檢查，左室舒張末容積、左室收縮末容積、室間隔厚度、左室射血分?jǐn)?shù)存在差異。由此，多普勒超聲對(duì)左心室舒張功能指標(biāo)的評(píng)價(jià)可能受患者性別、年齡等因素的影響，診斷準(zhǔn)確性有待臨床進(jìn)一步探究。因此，通過多普勒超聲評(píng)價(jià)急性心肌梗死后左心室舒張功能可能存在一定誤差，應(yīng)充分結(jié)合患者的自身情況，最大化減少不良因素對(duì)多普勒組織成像結(jié)果的影響，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.3 應(yīng)變率成像技術(shù) 在整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，心肌會(huì)隨心臟的收縮和舒張功能發(fā)生縮短變厚、拉長(zhǎng)變薄，可通過應(yīng)變力顯示[29]。而應(yīng)變率在單位時(shí)間內(nèi)的應(yīng)變力可反映物體的變形速率。故，該技術(shù)在多普勒超聲成像技術(shù)基礎(chǔ)上，通過計(jì)算局部細(xì)膩組織的速度梯度反映心室壁的厚度變化速率。因此應(yīng)變率是從心肌組織變性角度定量室壁運(yùn)動(dòng)，具有較高的分辨率。同時(shí)該成像技術(shù)不受心臟整體運(yùn)動(dòng)、心臟旋轉(zhuǎn)、心室壁運(yùn)動(dòng)正常階段對(duì)心室壁運(yùn)動(dòng)異常階段拖帶效應(yīng)的影響[30]。因此，應(yīng)變率成像可準(zhǔn)確、全面的判斷室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，及早地區(qū)分心肌缺血情況。

4.4 三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù) 三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是反映心臟收縮與舒張整體功能的指標(biāo)，不依賴幾何假設(shè)，也不受三尖瓣反流的影響，能較全面準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)右心綜合功能情況[31]。在心肌梗死時(shí)，心肌組織在短軸方向上發(fā)生形變，三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可對(duì)患者的病變部位進(jìn)行持續(xù)檢測(cè)，能夠更直觀的反映患者的病情。研究顯示[32]，三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)還可分析心肌斑點(diǎn)在三維空間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)軌跡，在單個(gè)心動(dòng)周期中完成左心室應(yīng)變的檢測(cè)，有利于更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)左心室心肌整體或局部功能。但是目前關(guān)于三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在急性心肌梗死診斷中的價(jià)值尚未完全明確，且多處于小樣本數(shù)據(jù)研究，缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)論，需要臨床不斷的探索研究證實(shí)?？傊瑢?duì)急性心肌梗死患者心室舒張功能的研究還較少，綜合應(yīng)用可以對(duì)急性心肌梗死患者左室整體收縮功能和左室、右室局部舒縮功能的變化做以早期敏感地判斷，對(duì)于臨床患者的病情評(píng)價(jià)、臨床診治、療效及愈后的評(píng)估有著重要意義。

5 總結(jié)

與其他技術(shù)比較，心臟超聲技術(shù)在急性心肌梗死診斷中具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，不僅操作便捷、且對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷、診斷準(zhǔn)確性高、可多次重復(fù)檢查。心臟超聲技術(shù)通過對(duì)心臟右心房壓、肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力、左心室舒張功能各指標(biāo)的檢測(cè)，從不同機(jī)制反應(yīng)或預(yù)測(cè)急性心肌梗死血流動(dòng)力學(xué)改變，并對(duì)急性心肌梗死疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警。特別是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心臟超聲技術(shù)不斷趨于成熟。在傳統(tǒng)二維超聲檢測(cè)技術(shù)基礎(chǔ)上，不斷衍生發(fā)展出了各種超聲診斷新技術(shù)。例如多普勒組織成像、應(yīng)變率顯像技術(shù)、三維半點(diǎn)追蹤技術(shù)等，跟進(jìn)一步有效、全面、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)急性心肌梗死血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，為臨床急性心肌梗死的有效診治提供可靠的參考依據(jù)。