張 萱，高 靜

（天津市黃河醫(yī)院麻醉科，天津 300110）

麻醉深度監(jiān)測（anesthesia depth monitoring）是圍術期麻醉管理的重要措施，對術中知曉等并發(fā)癥風險具有關鍵的預防作用，可促進個體化麻醉方案的順利實施，利于患者預后質量的快速改善[1]。麻醉深度監(jiān)測的理想標準為準確、實時、無創(chuàng)、抗干擾能力強，同時可監(jiān)測全麻中的鎮(zhèn)痛組分及機體應激反應[2]。傳統(tǒng)的麻醉深度監(jiān)測主要依據(jù)臨床體征判斷，包括血壓、心率、眼征、皮膚體征等，其特異性及敏感性均較差，且無法定量判斷麻醉深度。腦電監(jiān)測指數(shù)可通過腦電信號的有效分析與計算，獲取相應的量化指標，以此評價患者的麻醉深度，為手術方案的順利進行提供可靠指導信息[3，4]。目前，臨床常用的腦電監(jiān)測指數(shù)包括腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential index，AAI）、Narcotrend 指 數(shù)（Narcotrend index，NI）、意識指數(shù)（index of Consciousness，IoC）、腦狀態(tài)指數(shù)（cerebral state index，CSI）及熵指數(shù)（entropy index）等，用于圍術期麻醉深度監(jiān)測中可獲取準確、有效的定量信息。隨著近年來現(xiàn)代化信息設備的不斷改進，腦電監(jiān)測技術也獲得了快速發(fā)展。本文現(xiàn)就麻醉深度監(jiān)測指標在圍術期麻醉中的應用研究進行綜述，旨在提供客觀的參考信息。

1 腦電雙頻指數(shù)

BIS 是基于腦電雙頻譜之上的分析技術，該指數(shù)可將爆發(fā)抑制比率（burst suppression ratio）、Beta比率（Beta ratio）、快慢波相對同步性（relative synchronization of fast and slow waves）、95%邊緣頻率（95% spetral edge frequency）等腦電圖參數(shù)整合為單一指數(shù)，以此量化鎮(zhèn)靜深度，其信息主要來源于額部、顳部及乳突部的聯(lián)合腦電圖[5]。同時，在腦電頻率譜及功率譜基礎上，BIS 還加入了位相和諧波分析，包括有線成分與非線成分，不僅保留了原始腦電圖信息，且進一步提升了該指標的敏感度及特異度[6]。目前，BIS 可量化的鎮(zhèn)靜深度范圍為0～100，其中0表示完全皮層腦電抑制，100 則代表完全清醒，其數(shù)值與鎮(zhèn)靜深度呈反比[7]。現(xiàn)階段，輕度鎮(zhèn)靜推薦BIS數(shù)值為65～85，深度鎮(zhèn)靜推薦BIS 數(shù)值為40～60，而BIS＜40 時，原始腦電圖將爆發(fā)抑制。報道顯示[8]，BIS＜60 時指令性反應消失，BIS＜45 可增加患者的術后12 個月死亡率。

BIS 可反映鎮(zhèn)靜藥物對大腦皮層產(chǎn)生的抑制作用，其數(shù)值大小與麻醉藥物存在密切關聯(lián)。在不同濃度安氟醚、異氟醚及地氟醚等吸入麻醉藥的應用中，BIS 值可隨著吸入濃度的增加而下降，提示意識水平隨吸入藥物濃度增加而下降[9]。此外，BIS 對吸入麻醉深度具有較高的客觀判斷價值，可為吸入麻醉藥物引起的睡眠及意識喪失提供相應的量化參考，以降低使用藥量，減少術后不良反應[10]。

現(xiàn)階段，BIS 多用于重癥監(jiān)護單元中，通過鎮(zhèn)靜深度的持續(xù)監(jiān)測，方便藥物的及時調整，保證患者安全的同時，降低了人力資源的占用。同時，BIS 監(jiān)測與主觀鎮(zhèn)靜評估具有良好的一致性。有研究表明[11]，BIS 可在一定程度上加快患者的術后麻醉蘇醒時間；在靜脈麻醉管理中，應用BIS 監(jiān)測有助于術中知曉風險的降低，同時減少患者的術后認知功能障礙發(fā)生率及麻醉相關死亡率，且對于重度顱腦損傷轉歸評估及心肺復蘇后神經(jīng)學預后評估均具有積極作用，有助于神經(jīng)外科術后并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)。李春香等[12]對BIS 在先天性心臟病患兒術后鎮(zhèn)靜中的應用效果進行了評價，結果顯示，BIS 技術可指導先天性心臟病術后患兒的早拔管事項，降低早拔管患兒的ICU 滯留時間及平均機械通氣時間，對機械通氣時間＞24 h 且合并肝功能損害患兒的鎮(zhèn)靜用藥方案具有積極的指導作用，有助于不良風險的降低。盛花等[13]探討了BIS 在長時間腹部手術患者中的應用價值，其研究指出BIS 監(jiān)測有利于此類患者周轉時間及手術工作效率的提升。可見，BIS 在圍術期麻醉及鎮(zhèn)靜管理中具有積極的指導價值，對患者手術安全及術后恢復均存在重要作用。

目前，BIS 通常存在以下缺點：①BIS 處理系統(tǒng)分析原始腦電圖的時間較長，無法在監(jiān)測過程中實時反映其麻醉深度；②BIS 對非標準化藥物鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測存在一定誤差，且對于神經(jīng)疾病及顱腦外傷患者的意識狀態(tài)監(jiān)測也存在一定難度，同時，女性生理周期對BIS 值也具有一定影響，易導致偏差的出現(xiàn)。此外BIS 對術中知曉的預防程度尚無法進行定量分析。有研究顯示[14]，部分患者在BIS 為40～60時，仍出現(xiàn)了術中知曉情況，其誘發(fā)因素尚無明確機制；③BIS 的麻醉闕值可受到多種藥物聯(lián)用的影響，現(xiàn)階段BIS 在設計算法時未考慮到不同麻醉劑的聯(lián)合作用，其中，不同麻醉藥物組合雖可獲得相近的BIS 值，但其麻醉深度卻存在較大差異。因此，多種全麻藥物聯(lián)合應用的情況，并不適用BIS 評估。有研究顯示[15]，BIS 與氯胺酮（Ketamine）、氧化亞氮（N2O）等藥物的相關性較差，無法客觀反應該藥物的鎮(zhèn)靜深度。此外，阿片類藥物具有較高的鎮(zhèn)痛效果，但其鎮(zhèn)靜、遺忘作用較為有限，對BIS 值并無較大影響。另有研究指出[16]，肌肉松馳劑對BIS 也具有較大影響，肌松作用減退可引起肌電活動增加，進而導致BIS 的假性升高，使其監(jiān)測準確性產(chǎn)生了一定偏差；④BIS 雖可反映圍術期患者的鎮(zhèn)靜與睡眠深度，但無法衡量其鎮(zhèn)痛反應與神經(jīng)反射程度，因此不能體現(xiàn)全身麻醉的全部抑制過程與組成?；诖?，臨床需依據(jù)實際情況進行選擇適用。

2 聽覺誘發(fā)電位指數(shù)

聽覺是麻醉后最后消失的感覺，也是麻醉蘇醒期最先恢復的感覺，AAI 則是聽覺系統(tǒng)在接受有效聲音刺激后，于10～100 ms 內出現(xiàn)的相應電活動。由耳蝸毛細胞至聽覺中樞產(chǎn)生，可反映中間膝狀體與顳葉原始聽皮質的神經(jīng)活動，并通過自動回歸方式量化為0～100 的指數(shù)[17]。其中，60～100 代表清醒狀態(tài)，40～59 代表嗜睡狀態(tài)，25～39 代表輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，15～25 代表手術麻醉狀態(tài)，低于15 則代表深麻醉狀態(tài)[18]。

AAI 可反映鎮(zhèn)靜藥物對大腦皮層的興奮或抑制狀態(tài)，同時對皮層下電活動也具有積極的提示作用，可用于手術傷害性刺激、鎮(zhèn)痛及體動等方面的監(jiān)測。Tsurukiri J 等[19]研究表明，意識狀態(tài)對AAI 有明顯影響，其中AAI 僅在意識消失前與丙泊酚低效應室靶控濃度（target effect-site concentration，Ce）呈負相關，當意識消失后，二者并無顯著相關性。此外，患者在麻醉恢復期睜眼后1 min，AAI 明顯升高，這與中樞狀態(tài)的喚醒狀態(tài)存在密切關聯(lián)，而BIS 則無明顯變化。分析原因為BIS 主要反映大腦皮質活動，不受喚醒中樞狀態(tài)的影響。由此可見，AAI 對患者意識狀態(tài)具有更為積極、準確的表達作用。吳茂彬等[20]對BIS 與聽覺誘發(fā)電位指數(shù)在麻醉深度量化評價中應用進行了對比，結果顯示BIS 及AAI 與患者血流動力學指標呈顯著正相關，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），同時，BIS 及AAI 與患者術后恢復指標呈負相關，且兩組患者術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可知，BIS 與AAI 在手術麻醉深度的量化評價中均具有較高的準確性與可行性，且分別在術中監(jiān)測與術后恢復方面存在一定的臨床應用優(yōu)勢。何永冠等[21]選取了56 例擬行腹部手術的老年患者，就BIS 聯(lián)合AAI 指導麻醉深度對老年腹部手術應激反應的影響進行了研究，結果顯示BIS 聯(lián)合AAI 指導麻醉深度可有效減弱老年腹部手術患者的應激反應，縮短其蘇醒時間與拔管時間，降低術中知曉率風險。因此，AAI 對圍術期麻醉深度的評估具有積極作用。

AAI 監(jiān)測麻醉深度的首要條件為患者能夠接受來自聽覺通路的刺激，該技術無法應用于聽力障礙患者的監(jiān)測中，其適用范圍有限[22]。此外，AAI 獲取信號的時間延遲為2～6 s，其誘發(fā)電位弱，對應用環(huán)境具有較高要求，其監(jiān)測結果易受到肌電活動及人為因素的干擾，不宜用于背景噪音嘈雜的環(huán)境中[23]。另外，低溫、肌松藥、麻黃堿、腎上腺素等均是影響AAI 監(jiān)測的重要因素，其臨床應用具有較高局限性。

3 Narcotrend 指數(shù)

NI 是基于定量腦電圖模式識別的新指數(shù)，可利用Kugler 多參數(shù)統(tǒng)計與微機處理，對患者原始腦電圖進行自動分析，包括從清醒到漸增至等電位時的爆發(fā)抑制狀態(tài)，共6 個階段，采用0～100 反映患者從清醒到深度麻醉狀態(tài)，其中0 為清醒，100 為等電位，并按照睡眠腦電波的形態(tài)特點，根據(jù)α、β、θ、δ波的功率譜變化及趨勢，對患者麻醉鎮(zhèn)靜深度進行分析與描述[24]。共分為5 個級別[25]，級別A 表示清醒，級別B 表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0 級、1 級、2 級），級別C為淺麻醉狀態(tài)（0 級、1 級、2 級），級別D 為適宜麻醉階段（0 級、1 級、2 級），級別E 為深度麻醉狀態(tài)（0級、1 級、2 級），級別F 則表示過度麻醉、腦電爆發(fā)抑制（0 級、1 級）。通過以上參數(shù)指標反映患者從覺醒到深度麻醉，再到腦電爆發(fā)抑制期間的腦電信號連續(xù)性變化。

目前，NI 監(jiān)測在臨床應用研究中已取得了一定成果，該指標與BIS 一樣可靈敏反映出患者的麻醉深度，但該技術操作相對簡單，且干擾因素少，適用范圍廣。此外，針對不同年齡范圍的人群，NI 監(jiān)測采用的腦電圖計算分析模式也存在一定差異，對老年人及兒童群體均具有較高的適用性[26]。范梅笑等[27]就NI 與BIS 對老年患者腹腔鏡術后譫妄的影響進行了分析，其結果顯示，NI 監(jiān)測可維持老年患者術中血流動力學的穩(wěn)定，同時可減少手術麻醉劑用量，降低譫妄風險，促進其術后恢復質量的改善。此外，據(jù)李昌法等[28]研究顯示，在NI 指導下進行丙泊酚-瑞芬太尼聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注麻醉，可進一步控制脊髓型頸椎?。–SM）患者的術中血流動力學水平，同時減少其麻醉劑量，降低麻醉對患者認知功能的影響，并減少麻醉不良事件的發(fā)生，有利于患者的術后恢復。據(jù)Heiderich S 等[29]研究指出，NI 監(jiān)測可用于不同年齡及手術的異丙酚靜脈麻醉者，該技術可縮短麻醉恢復時間，有助于異丙酚個體化用藥方案的施行。此外，劉莉等[30]對NarcotrendTM麻醉深度指數(shù)監(jiān)測在兒童口腔舒適化門診全麻手術中的應用效果進行了觀察，結論認為，NI 監(jiān)測可有效指導兒童口腔舒適化全麻門診的麻醉用藥；推薦NI 參數(shù)為56～65，有利于術后蘇醒及康復進度的推進。以上可知，NI 監(jiān)測可準確反映患者的麻醉深度及意識深度狀態(tài)，進而指導個體化麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥的用量調節(jié)，保證麻醉或意識深度監(jiān)測的精確性及安全性。該技術適用性廣、針對性強，有利于縮短患者的術后恢復時間。

NI 與年齡存在明顯相關性，在同一鎮(zhèn)靜水平下，年齡越小NI 值越高。同時，肌電活動也可對NI值產(chǎn)生較大影響，其影響程度與BIS 值相似。路志紅等[31]的研究納入123 例腹腔鏡全子宮切除術患者，待氣管插管后，將其調至頭低腳高30°，隨后對其頭低體位前、即刻、1 min、3 min、5 min 及10 min 時的NI 值進行記錄，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，頭低體位可增加腦血流灌注，從而影響其腦電活動，引起NI 值的一過性升高，但對患者NI 值的影響并無統(tǒng)計學意義。NI 監(jiān)測時，其腦電分析存在一定的延遲現(xiàn)象，無法做到實時監(jiān)測，而電極片誤放及皮膚阻抗過高均可對NI 值造成一定影響[32]。此外，電刀電凝等設備可對腦電圖信號造成干擾，進而影響其NI 值的準確性。綜上所述，年齡、肌電活動、設備等因素均可影響NI，進而干擾其對麻醉深度的準確判斷。

4 其他

除以上指數(shù)外，IoC、CSI 及熵指數(shù)均是臨床常用的麻醉深度監(jiān)測方式。其中IoC 時反映大腦意識狀態(tài)的新型參數(shù)指標，該技術主要應用符號動力學方式，將腦電圖信號放大、凈化，劃分區(qū)域后，以符號加以標記，通過符號的交替決定其符號動力學特性[33]。同時，IoC 還可結合Beta 比（淺麻醉期間）與EEG 抑制總量（深麻醉期間），以此確定IoC 值[34]。IoC 計算腦電頻率范圍為30～42 Hz，該技術可消除大部分肌電活動對腦電圖的影響，獨立性及準確性較高[35]。CSI 則可通過神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)對額部、顳部及乳突部聯(lián)合的原始腦電圖進行計算分析，由此反映大腦皮層生理功能的變化，CSI 值越大麻醉深度越淺[36]。目前，CSI 值在40～60 為麻醉深度適宜范圍。熵指數(shù)是由3 個相對獨立指標所構成，即狀態(tài)熵指數(shù)、反應熵指 數(shù)與突發(fā)抑制率，前二者可反映大腦皮層功能與面部肌肉情況，其指數(shù)在4～6 時，提示適宜外科手術。熵指數(shù)監(jiān)測可反映意識狀態(tài)的改變，同時還可顯示手術操作及氣管插管時受到的刺激強度，具有反應快、抗干擾能力強等優(yōu)勢，可穩(wěn)定、迅速地反映實時麻醉深度的變化，但價格相對昂貴，且無法重復利用，對于神經(jīng)功能異常者準確性較差。

5 總結

麻醉深度監(jiān)測可加強麻醉過程中的安全監(jiān)護，降低圍術期的麻醉并發(fā)癥風險，為手術方案提供科學的參考依據(jù)，以促進患者的預后康復?，F(xiàn)階段，BIS、AAI、NI、IoC、CSI 及熵指數(shù)等均是臨床常用的腦電監(jiān)測指數(shù)，其中，NI 與BIS 的相關性良好，二者均可作為異丙酚麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)的可靠評估指標；而AAI 的變化與喚醒中樞狀態(tài)存在一定關聯(lián)，可有效反映出意識的轉變過程，與Ce 具有良好的相關性；IoC、CSI、熵指數(shù)等可反映大腦意識狀態(tài)的鎮(zhèn)靜深度，有利于意識水平的客觀評估。以上方式各有優(yōu)劣，臨床需結合實際情況進行選擇。目前來看，上述方案均未達到理想的麻醉深度監(jiān)測標準，關于其應用局限性，尚待相關研究解決。