陳 勤，宋志強(qiáng)，盧 紅，李 玲，羅 娜 (.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 400038；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，重慶 400038)

慢性下肢皮膚潰瘍通常是外周血管疾病(如下肢靜脈功能不全、閉塞性血栓性脈管炎)、皮膚軟組織感染、糖尿病和腫瘤性疾病等的常見(jiàn)并發(fā)癥。皮膚潰瘍的治療只有在明確潛在病因的情況下采用正確的治療手段方可獲得成功。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是臨床上最常見(jiàn)的淋巴瘤類型，在非霍奇金淋巴瘤中占30%～40%。皮膚是結(jié)外非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤中第二大易受累部位，可表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、膿腫或潰瘍。我院收入1例下肢皮膚淤積性潰瘍患者，采用聚多卡醇聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)治療，成功治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，50歲，重體力勞動(dòng)者。2017年12月，患者因言語(yǔ)障礙及行走不穩(wěn)行顱內(nèi)增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，行腫瘤切除術(shù)后病理診斷為“原發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤”，術(shù)后6個(gè)月先后完成自體干細(xì)胞移植治療及6次聯(lián)合化療，化療后白細(xì)胞及血小板長(zhǎng)期處于較低狀態(tài)(白細(xì)胞最低為0.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)最低為30×109/L)。2019年8月患者不慎碰撞右小腿后，右脛前出現(xiàn)破潰糜爛，表面形成錢幣大小潰瘍，疼痛明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膿液細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌陽(yáng)性，診斷為皮膚軟組織感染，予以抗感染及清創(chuàng)換藥治療20余天后，潰瘍無(wú)好轉(zhuǎn)，考慮潰瘍可能與原發(fā)病淋巴瘤相關(guān)，再次行聯(lián)合化療，但潰瘍?nèi)苑磸?fù)發(fā)作、持久不愈。

患者遂于2020年1月于我院就診，查體見(jiàn)右小腿大片腫脹性暗紅斑，脛前見(jiàn)直徑約1 cm×2 cm深在性潰瘍，表面有膿血性分泌物，右下肢無(wú)明顯靜脈曲張；潰瘍組織病理活檢提示淤積性潰瘍(圖1)；下肢超聲示右下肢大隱靜脈增粗、反流明顯，小腿潰瘍區(qū)皮下見(jiàn)粗大反流交通支靜脈；CTV檢查發(fā)現(xiàn)右下肢大隱靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?、深靜脈通暢，深淺靜脈交通支增多(圖2)。遂以“右下肢靜脈曲張、淤積性皮炎、淤積性潰瘍、原發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤化療及自體干細(xì)胞移植術(shù)后”收入院。術(shù)前檢查顯示白細(xì)胞為3.0×109/L，血小板為50×109/L，其他檢查未見(jiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，建議患者行微創(chuàng)手術(shù)，局部麻醉后行右下肢大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合聚多卡醇(硬化劑)注射、交通支靜脈結(jié)扎及淺表靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)。

圖1 皮膚潰瘍組織病理表現(xiàn)(HE染色×100)

圖2 右下肢影像學(xué)表現(xiàn)

1.2 方法

患者取頭高足低仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，于右大腿隱股交界處行局部麻醉，作2 cm直接切口，暴露并游離大隱靜脈近端(直徑約1.5 cm)，兩端結(jié)扎離斷。按照Tessari法采用三通管將3%聚多卡醇注射液(Polidocanol德國(guó)赫爾布蘭德制藥廠)與空氣按1∶4比例混合制備泡沫硬化劑，于結(jié)扎大隱靜脈遠(yuǎn)端緩慢注入，速度為0.2 mL/s，總量約10 mL，彩色多普勒超聲全程觀察大隱靜脈及其分支至小腿段擴(kuò)張淺靜脈內(nèi)硬化劑充盈情況。超聲定位右小腿潰瘍周邊反流，于交通支靜脈上方切開(kāi)約0.5 cm點(diǎn)狀切口，使用血管鉤將異常交通支靜脈鉤出，并結(jié)扎離斷；潰瘍周邊迂曲淺靜脈予以2 mm小切口點(diǎn)狀剝脫；術(shù)中總出血量5 mL左右。術(shù)畢，可吸收線縫合皮下組織，4-0外縫線縫合皮膚切口，并穿戴二級(jí)壓力長(zhǎng)筒露趾彈力襪行壓迫治療。

2 結(jié)果

患者術(shù)后即刻下地行走，觀察30 min無(wú)異常后步行至病房，未訴疼痛、麻木、酸脹等不適。囑患者平日抬高患肢，作肢踝屈伸運(yùn)動(dòng)。次日出院，3 d后復(fù)查，傷口無(wú)明顯滲血滲液，下肢無(wú)腫脹、疼痛，可自由活動(dòng)。超聲復(fù)查見(jiàn)病變大隱靜脈完全閉合，無(wú)異常反流。術(shù)后2周拆線，小腿處潰瘍基本愈合；術(shù)后1個(gè)月潰瘍完全愈合，小腿段暗褐色斑片顏色變淡(圖3)。囑患者術(shù)后定期隨訪，隨訪期間潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)。

圖3 患者手術(shù)前后外觀對(duì)比

3 討論

慢性下肢皮膚潰瘍發(fā)病原因相對(duì)復(fù)雜，包括血管、神經(jīng)、感染、外傷、人工刺激等多種因素。其中血管源性皮膚潰瘍較為常見(jiàn)，其可由動(dòng)脈異常(如下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥、閉塞性血栓性脈管炎)引起，也可由靜脈異常誘發(fā)，如慢性下肢靜脈功能不全可導(dǎo)致靜脈淤積性潰瘍。下肢靜脈功能不全常由靜脈瓣膜破壞或靜脈阻塞導(dǎo)致靜脈高壓引起，而靜脈高壓可使靜脈血回流障礙、血液含氧量和營(yíng)養(yǎng)成分減少、微靜脈內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管通透性增加、組織腫脹、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、炎癥反應(yīng)等加重，從而形成糜爛潰瘍[1-2]。因下肢組織腫脹，部分靜脈功能不全患者可無(wú)明顯靜脈曲張表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為靜脈性潰瘍，同時(shí)易合并感染，進(jìn)一步加重腫脹，因而常易被誤診漏診[3]。本例患者在出現(xiàn)潰瘍前有明確的外傷史，潰瘍表面分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌陽(yáng)性，按照感染性潰瘍長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，說(shuō)明感染并非潰瘍的主要誘因。

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的常見(jiàn)類型，臨床上多為侵襲性或中高度惡性淋巴瘤，20%的病例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的特殊類型，其可原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外病變，包括胃腸道、骨、睪丸、脾、咽淋巴環(huán)、唾液腺、甲狀腺、肝、腎和腎上腺等部位，而皮膚型彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤則是較為少見(jiàn)的特殊類型，通常表現(xiàn)為初發(fā)于皮膚的累及一側(cè)或雙側(cè)小腿、單發(fā)或多發(fā)的快速增生性紫紅色結(jié)節(jié)，易破潰出現(xiàn)皮膚潰瘍，也容易與皮膚感染等其他原因?qū)е碌钠つw潰瘍相混淆[4-7]。本例患者有明確的原發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤史，反復(fù)出現(xiàn)小腿部位的潰瘍，然而患者在化療及干細(xì)胞移植治療后潰瘍?nèi)詿o(wú)好轉(zhuǎn)，加之抗感染治療無(wú)效，故而需排除其他原因?qū)е碌钠つw潰瘍；組織病理檢查提示下肢淤積性潰瘍，彩色多普勒超聲及下肢CTV均證實(shí)右下肢存在大隱靜脈反流及擴(kuò)張，結(jié)合患者長(zhǎng)期站立負(fù)重工作，故認(rèn)為右下肢潰瘍?yōu)槁韵轮o脈功能不全引發(fā)。該病的治療需解除大隱靜脈高壓、阻斷靜脈反流，以緩解局部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及炎癥，促進(jìn)潰瘍愈合[8-9]。

傳統(tǒng)治療慢性下肢靜脈功能不全的方法為大隱靜脈結(jié)扎及剝脫術(shù)，該方法需要在全身麻醉或腰麻下進(jìn)行，術(shù)中需要準(zhǔn)確定位病變大隱靜脈的近端反流點(diǎn)，但由于大隱靜脈有不同的屬支及分支，因而準(zhǔn)確定位病變血管具有一定難度。同時(shí)，大隱靜脈剝脫術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、出血量較多、隱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較高，術(shù)后需要壓迫以防止出血或血腫形成，患者術(shù)后需要臥床休息，下地恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，使下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加；此外，較多的皮下出血及較大手術(shù)切口亦會(huì)影響患者術(shù)后腿部美觀度。由于本例患者有原發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤合并明顯白細(xì)胞減少、貧血等，實(shí)施傳統(tǒng)的全身麻醉或腰麻下大隱靜脈剝脫術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，需要采用更加微創(chuàng)的治療手段以達(dá)到預(yù)期的治療效果。

硬化劑治療是一種采用化學(xué)消融的方式將硬化藥物注入異常靜脈，通過(guò)加壓壓迫使硬化藥物與靜脈管壁接觸，誘發(fā)無(wú)菌性炎癥，從而對(duì)血管內(nèi)膜損傷、血管纖維化閉鎖進(jìn)行治療的手段，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[10]。3%聚多卡醇是目前國(guó)內(nèi)唯一批準(zhǔn)用于治療下肢靜脈功能不全的藥物，安全性高、不良反應(yīng)程度輕、治療效果明顯。在超聲精準(zhǔn)引導(dǎo)下，聚多卡醇可有效定位病變大隱靜脈的高位反流點(diǎn)及導(dǎo)致潰瘍產(chǎn)生的異常交通支靜脈，并予以結(jié)扎離斷，使用聚多卡醇閉鎖病變血管，有效緩解了患者右下肢淺靜脈的壓力，同時(shí)結(jié)合局部皮膚抗炎治療，可使小腿的淤積性潰瘍快速愈合。該微創(chuàng)手段創(chuàng)傷小、出血量少，顯著降低了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后可即刻下地行走，有效防止了下肢深靜脈血栓形成，并大大縮短了患者潰瘍的愈合時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)化及個(gè)性化治療。本例患者采用該微創(chuàng)方法治療效果較好，隨訪未復(fù)發(fā)。

綜上所述，慢性下肢皮膚潰瘍需要明確潰瘍的具體誘因，針對(duì)慢性下肢靜脈功能不全導(dǎo)致的淤積性潰瘍，需與腫瘤源性、感染等因素引發(fā)的潰瘍相鑒別。采用超聲引導(dǎo)下聚多卡醇聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎的微創(chuàng)手術(shù)，可有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)潰瘍皮膚的愈合，對(duì)于合并特殊基礎(chǔ)疾病的患者是一種較好的選擇。