孫 鈺，仇永鋒，梁浩浩，楊利學(xué)，王官林，朱 偉 (.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 咸陽 7000；.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，陜西 西安 70000；.西安市紅會醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 70000)

肢體脫套傷多為交通事故、機械操作不當(dāng)導(dǎo)致肢體被碾壓、撕脫造成，是臨床較常見的外傷之一[1]。該類損傷多因患肢受到重度擠壓或碾搓，患者保護(hù)性將其抽出，導(dǎo)致患肢皮膚及皮下組織與骨關(guān)節(jié)、肌腱分離，造成深筋膜淺層或深層完全剝離，真皮下血管網(wǎng)廣泛受損；同時因創(chuàng)傷部位常合并骨折、肌腱斷裂及深部軟組織重度污染，若處理不當(dāng)則易并發(fā)感染、壞死，甚至需截肢[2-3]。因此，肢體脫套傷的急診修復(fù)一直是創(chuàng)傷外科研究的熱點。本文報道1例全足皮膚脫套傷患者急診行清創(chuàng)、骨折固定、血管神經(jīng)肌腱修復(fù)、足底撕脫皮膚股前外側(cè)闊筋膜上預(yù)構(gòu)、足背反取皮植皮術(shù)取得的較好效果，結(jié)合本次治療過程并文獻(xiàn)檢索，總結(jié)近年來四肢皮膚脫套傷的修復(fù)方式，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，61歲，以“車輪碾壓致右足疼痛出血2 h”收入陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，急診給予右足加壓包扎后以右足脫套傷收入我院創(chuàng)傷骨科。?？撇轶w：右足自踝以下皮膚完全撕脫，背側(cè)皮膚呈多塊狀撕裂，足部骨質(zhì)、肌腱及肌肉外露，創(chuàng)面深部軟組織重度污染，出血量大，右足、踝活動受限。右足正斜位X射線示：右足第2跖骨骨折、第5近節(jié)趾骨基底部內(nèi)側(cè)骨質(zhì)中斷、第1～5遠(yuǎn)節(jié)趾骨部分缺如、右足毀損傷。

1.2 方法

該患者手術(shù)共分三期進(jìn)行。一期手術(shù)：患者完善相關(guān)檢查后急診行右足脫套傷清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定、撕脫皮膚修復(fù)、足背反取皮植皮、足底皮膚左股前外側(cè)闊筋膜上預(yù)構(gòu)并右足負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)。患者取仰臥位，麻醉完成后，右下肢扎氣囊止血帶，清創(chuàng)，修剪皮緣及失活組織，雙氧水、生理鹽水沖洗傷口3次，碘伏稀釋液浸泡傷口5 min。探查創(chuàng)面見右足自踝以下皮膚完全撕脫，背側(cè)皮膚呈多塊狀撕裂，足部骨質(zhì)、肌腱及肌肉外露(圖1a、b)。探查完畢后再次沖洗傷口，自跖趾關(guān)節(jié)處去除第1～5趾，用1枚克氏針橫行固定各跖骨遠(yuǎn)端，2枚克氏針交叉固定跗骨，針尾彎折剪短，修剪撕脫皮膚脂肪層，足背及踝部皮膚反取皮回植。取左大腿外側(cè)縱行切口，長約20 cm，深至筋膜層，鈍性剝離，大小與足底皮膚相當(dāng)，將修剪脂肪層后的足底皮膚植入左大腿傷口，打包加壓包扎，再次沖洗創(chuàng)面，足部行VSD，左下肢及右足踝石膏托外固定(圖1c～h)，術(shù)畢。

a：術(shù)前創(chuàng)面；b：創(chuàng)面手術(shù)沖洗后；c：足部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后；d：足底撕脫皮膚修剪打薄后；e～f:足底撕脫皮膚股前外側(cè)預(yù)構(gòu)；g～h:足背皮膚反取皮植皮術(shù)后圖1 一期手術(shù)相關(guān)圖片

二期手術(shù)：一期手術(shù)后10 d，行右足擠壓傷術(shù)后清創(chuàng)縫合、VSD更換。術(shù)中雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，探查見右足踝及背部皮膚全部成活，右足底肉芽生長良好，足跖骨無外露；再次沖洗傷口，修剪足部少量壞死組織后行足底VSD敷料覆蓋，見圖2。

a：足背皮膚生長情況；b:足底皮膚生長情況圖2 二期手術(shù)相關(guān)圖片

三期手術(shù)：二期手術(shù)后2周，患者行左股前外側(cè)闊筋膜上預(yù)構(gòu)皮瓣回植術(shù)。將右足底肉芽刮至新鮮出血，取左股前外側(cè)闊筋膜上預(yù)構(gòu)皮瓣，清除壞死組織，回植于右足底部，打包加壓包扎，無菌敷料覆蓋；清除左大腿傷口內(nèi)炎性組織，反復(fù)沖洗后逐層關(guān)閉傷口，見圖3。

a:足底皮膚左股前外側(cè)闊筋膜上預(yù)構(gòu)6周；b：術(shù)中右足底清理后；c～d：左股前外側(cè)闊筋膜上預(yù)構(gòu)皮瓣回植圖3 三期手術(shù)相關(guān)圖片

1.3 術(shù)后處理

患者每期手術(shù)后創(chuàng)面均進(jìn)行烤燈照射，同時配合術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗感染、抗痙攣等治療，三期手術(shù)后1周，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，配合我院制劑的銀黃解毒洗劑進(jìn)行熏蒸。

2 結(jié)果

預(yù)構(gòu)皮瓣回植術(shù)后2周，右足底回植皮膚大部分成活，邊緣有小部分壞死(圖4a)；回植術(shù)后6周，右足底回植皮膚大面積成活，創(chuàng)面血運佳、皮膚色澤可(圖4b)?；刂残g(shù)后6個月，右足底預(yù)構(gòu)皮瓣全部成活，足底部分皮膚顏色呈深紅色(圖4c)；回植術(shù)后1年，回植皮瓣生長良好、無臃腫(圖4d)，足踝部外觀及運動功能基本恢復(fù)，右足底皮膚感覺功能大部分恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)功能(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)評分為83分，感覺功能評定量表(British medical research committee，BMRC)評級為S2級。

a:回植術(shù)后2周；b:回植術(shù)后6周；c:回植術(shù)后6個月；d:回植術(shù)后1年圖4 患者術(shù)后圖片

3 討論

四肢大面積皮膚脫套傷為創(chuàng)傷外科較為常見的一類損傷，修復(fù)難度較大。1939年Farmer[4]首次采用去脂打薄后的脫套皮瓣原位回植于缺損部位治療四肢脫套傷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與生物材料學(xué)的發(fā)展，關(guān)于該類損傷修復(fù)方式的報道越來越多，但修復(fù)后的效果不一。筆者結(jié)合本病例并文獻(xiàn)檢索，對近年來四肢皮膚脫套傷的修復(fù)進(jìn)行總結(jié)，以期為該病的臨床診治提供參考。

3.1 原位縫合

Kudsk等[5]于1981年采用原位縫合治療四肢大面積皮膚脫套傷，患者出現(xiàn)創(chuàng)面大面積感染及皮膚壞死，治療效果不佳。隨后陸續(xù)有學(xué)者對原位縫合進(jìn)行研究，均發(fā)現(xiàn)原位縫合不適用于四肢大面積皮膚脫套傷的修復(fù)[6-7]。但李旻等[8]報道了1例上臂皮膚脫套傷經(jīng)單純原位縫合后皮瓣成活且效果較好的病例，他們認(rèn)為，對于順行環(huán)狀皮膚脫套傷，若創(chuàng)面血運較佳，且真皮下血管網(wǎng)損傷較小，則能夠使用原位縫合修復(fù)創(chuàng)面，可使患肢獲得更好的功能及外形；但原位縫合對創(chuàng)面要求較高，需準(zhǔn)確判斷創(chuàng)面條件，才能達(dá)到預(yù)期效果。殷強[9]認(rèn)為，對于四肢大面積皮膚脫套傷患者，若撕脫皮瓣面積較小、血運較佳、保存較完整且長寬比例小于1∶1，采用原位縫合進(jìn)行修復(fù)能夠取得較滿意的效果。原位縫合治療四肢皮膚脫套傷的手術(shù)成功率較低、術(shù)后易并發(fā)大面積感染壞死，因而爭議較大；但該修復(fù)方式快速、簡單，可避免二次手術(shù)損傷，同時原位縫合后能夠最大程度恢復(fù)患肢的形態(tài)學(xué)特征，更符合美學(xué)要求[10-11]。因此，運用原位縫合修復(fù)四肢皮膚脫套傷時，應(yīng)嚴(yán)格把握其適用條件，準(zhǔn)確判斷創(chuàng)面狀態(tài)，以最大程度發(fā)揮其治療作用。

3.2 保留真皮下血管網(wǎng)的皮瓣回植

自1990年李保慶[12]使用保留真皮下血管網(wǎng)的皮瓣回植成功修復(fù)手指脫套傷以來，諸多學(xué)者對該修復(fù)方式進(jìn)行了深入研究，臨床報道逐漸增多。周彤等[13]將脫套皮瓣的皮下脂肪進(jìn)行修剪，保留真皮下血管網(wǎng)層，隨后原位回植于創(chuàng)面，取得了較為滿意的臨床效果。郭宗慧等[14]使用真皮下血管網(wǎng)層反取皮回植聯(lián)合VSD修復(fù)下肢大面積皮膚脫套傷，結(jié)果顯示，該修復(fù)方式能夠較好地促進(jìn)皮片與回植床的貼敷，降低了感染發(fā)生率，提高了皮瓣成活率。有學(xué)者認(rèn)為，相比于原位縫合，保留真皮下血管網(wǎng)的皮瓣回植能夠顯著提高術(shù)后皮瓣成活率，這可能與真皮下血管網(wǎng)能在較短時間內(nèi)與回植床建立血液循環(huán)，從而減輕脫套皮瓣血運負(fù)擔(dān)等相關(guān)[15]。然而亦有研究指出，由于皮瓣蒂部無法完全修薄，該修復(fù)方式易導(dǎo)致皮瓣缺血壞死，同時術(shù)后皮瓣易發(fā)生臃腫，影響患肢外觀及功能，存在二次手術(shù)的可能[16]。

3.3 動靜脈吻合再植

1997年Waikakul[17]對脫套創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后首次將脫套皮瓣中動靜脈與正常皮膚動靜脈進(jìn)行直接吻合，術(shù)后皮瓣成活良好，臨床效果較佳。該研究認(rèn)為，相比于原位縫合，該修復(fù)方式能夠有效避免術(shù)后創(chuàng)面感染壞死，顯著提高皮瓣成活率，還能最大程度恢復(fù)患肢的形態(tài)學(xué)特點。胡靜波等[18]對足底皮膚逆性脫套傷患者使用動靜脈吻合法進(jìn)行修復(fù)，隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，該修復(fù)方式可最大程度保留患肢外形及功能。趙四方[19]使用指動脈轉(zhuǎn)位吻合法將同指動脈轉(zhuǎn)位吻合于撕脫皮瓣靜脈，使皮瓣恢復(fù)血供，最終皮瓣順利成活。對于創(chuàng)面毀損大、污染較重，急診一期動靜脈吻合困難的患者，Power等[20]運用重力作用，使靜脈逆行灌注，從而使脫套皮瓣獲得穩(wěn)定血供。然而該修復(fù)方式亦存在弊端，對于顯微外科操作技術(shù)要求較高，需高質(zhì)量吻合血管，且術(shù)后存在并發(fā)血管危象的可能，學(xué)習(xí)曲線較長，難以在基層醫(yī)院廣泛開展。

3.4 低溫保存后二期利用

對于創(chuàng)面毀損較大、污染較重、無法一期閉合的脫套傷，有學(xué)者提出將脫套皮瓣、皮下筋膜及脂肪組織刮除后進(jìn)行低溫保存，二期回植入創(chuàng)面，取得了理想的臨床效果[21-22]。付德豐等[23]將四肢皮膚脫套傷患者的脫套皮瓣深低溫玻璃化冷藏處理后，二期回植入創(chuàng)面，隨訪結(jié)果顯示：相比于原位縫合，該種方式能有效降低創(chuàng)面感染率，提高皮瓣成活率，是一種臨床可取的修復(fù)方式。有學(xué)者對低溫保存皮瓣的方式進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，將皮瓣置于含胎牛血清和慶大霉素的RPMI-1640營養(yǎng)液中，并于恒溫4 ℃下保存，結(jié)果顯示，相比于深低溫保存，該方法在移植術(shù)后1周內(nèi)能夠更好地保持皮膚活力，減緩細(xì)胞代謝；但對于一、二期手術(shù)間隔較長的患者，仍需低溫保存皮瓣，以最大程度保留其活力[24]。低溫保存后二期利用的方法在皮瓣保存、復(fù)溫、回植過程中的影響因素較多，在處理皮瓣并低溫保存時，可能會存在肉眼不可見的組織細(xì)胞亞損傷，從而影響后期皮瓣成活率。故筆者認(rèn)為，使用該修復(fù)方式時應(yīng)密切觀察脫套皮瓣狀態(tài)，謹(jǐn)慎選擇保存方式及保存溫度，以最大程度發(fā)揮其作用。

3.5 反取皮植皮術(shù)

反取皮植皮術(shù)作為一種新興的治療方式，在臨床中應(yīng)用廣泛。侯玉潔等[25]對肢體脫套傷患者運用反取皮植皮術(shù)修復(fù)，術(shù)后隨訪顯示，該修復(fù)方式相較于傳統(tǒng)異位植皮具有操作簡便、無供區(qū)損害、皮瓣成活率高、肢體形態(tài)恢復(fù)較好等優(yōu)勢。梁再卿等[26]將此修復(fù)方式用于四肢大面積皮膚脫套傷患者中，取得了滿意的臨床療效。但需要注意的是，術(shù)前徹底清創(chuàng)及準(zhǔn)確判斷反取皮部位皮片成活程度是該修復(fù)方式取得成功的關(guān)鍵[27]。

3.6 隨意推進(jìn)皮瓣

隨意推進(jìn)皮瓣的皮瓣內(nèi)無軸心血管，血供主要依靠血管網(wǎng)的吻合交通支。該皮瓣廣泛應(yīng)用于小面積脫套傷的修復(fù)，尤其適用于指趾端脫套傷。王恒等[28]運用V-Y隨意推進(jìn)皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套傷，結(jié)果顯示，該修復(fù)方式具有術(shù)中創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后患指功能恢復(fù)佳、外形復(fù)建好等優(yōu)勢。然而該皮瓣主要用于修復(fù)小面積脫套傷，不適用于四肢大面積或超大面積脫套傷，臨床應(yīng)用范圍較局限[29]。筆者認(rèn)為，隨意推進(jìn)皮瓣作為一種傳統(tǒng)且經(jīng)典的修復(fù)方式，具有諸多其他皮瓣無法比擬的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、操作簡單、外形美觀、設(shè)計靈活等，可在把握其適應(yīng)證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行改良，以拓寬其使用范圍。

3.7 游離穿支皮瓣

游離穿支皮瓣為目前臨床應(yīng)用較成熟的一類皮瓣，廣泛運用于四肢大面積皮膚脫套傷合并骨骼、肌肉、軟組織缺損的治療中。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，因游離穿支皮瓣具有不損傷主干血管且供區(qū)破損小、受區(qū)復(fù)建好等諸多優(yōu)勢，其逐步取代主干血管軸形皮瓣，成為臨床應(yīng)用較多的類型[30]。近年來運用游離穿支皮瓣修復(fù)四肢大面積皮膚脫套傷的報道較多，其能夠較大程度恢復(fù)患肢功能及外形，臨床效果滿意[31]。然而該修復(fù)方式亦存在缺陷，其對顯微外科操作要求較高，難以普及，同時少數(shù)穿支血管可能存在變異，增加了術(shù)中的不確定性，且術(shù)后存在血管危象、靜脈回流、皮瓣壞死等風(fēng)險[32]。

3.8 人造皮膚

2005年Wolter等[33]首次應(yīng)用人造皮膚修復(fù)脫套傷，2009年由第三軍醫(yī)大學(xué)主導(dǎo)的國內(nèi)首個抗感染人造皮膚應(yīng)用于臨床[34]。近年來該修復(fù)方式作為脫套傷修復(fù)的新趨勢，應(yīng)用逐漸增多，人工真皮技術(shù)在修復(fù)四肢脫套傷中取得了滿意的效果[35]。然而，人造皮膚修復(fù)四肢脫套傷存在價格昂貴、皮脂化時間長、無汗腺、無毛囊、柔軟耐磨性較差等諸多不足，有待進(jìn)一步改良及更多研究驗證其臨床效果。

筆者科室運用足底撕脫皮膚股前外側(cè)闊筋膜上預(yù)構(gòu)、足背反取皮植皮術(shù)修復(fù)全足皮膚脫套傷，取得較好的效果。該修復(fù)方式具有以下優(yōu)勢：操作簡單、無需吻合血管，避免了顯微外科操作，易于在基層醫(yī)院開展；無供區(qū)損傷，避免了對其他組織的損傷；踝關(guān)節(jié)外形及活動度得到較大程度的恢復(fù)，無臃腫。然而，該修復(fù)方式需分多期進(jìn)行，延長了患者治療周期。近年來，四肢脫套傷的發(fā)生率逐年增高，對于創(chuàng)傷外科醫(yī)生是一個巨大的挑戰(zhàn)。不同程度損傷有諸多修復(fù)方式可供選擇，而每種方式亦有其優(yōu)缺點，因此，臨床應(yīng)迅速準(zhǔn)確判斷患者創(chuàng)傷程度，制定合適的治療措施，為成功修復(fù)創(chuàng)造條件。筆者認(rèn)為，徹底清創(chuàng)、即時治療及合理的修復(fù)策略可使患者獲得更好的預(yù)后，而迅速評估患者創(chuàng)傷程度則為選擇合理修復(fù)策略的關(guān)鍵，同時術(shù)后創(chuàng)面管理及患者心志亦是影響預(yù)后的重要因素。因此，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把握各種修復(fù)方式的適用條件，準(zhǔn)確判斷創(chuàng)面狀況，才能取得最佳的治療效果。