汪佳瑋 ，楊 剛，付金松，鄭獻(xiàn)身，張 健 (銅陵市立醫(yī)院胸外科,安徽 銅陵 244000)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)越來越多地應(yīng)用于臨床疾病的診斷，其對于肺癌的檢出率呈明顯升高趨勢。早期肺癌多表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，如何精準(zhǔn)切除肺結(jié)節(jié)是臨床思考的重點問題[1]。肺段切除術(shù)是目前臨床用于切除肺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式之一，由于其可保留正常肺組織，對肺部損傷較小，已成為治療早期肺癌的常用術(shù)式[2-3]。肺段之間并無明顯解剖學(xué)界限，在肺段切除時如何區(qū)分需要切除以及需要保留的肺段是困擾術(shù)者的難題。以往臨床常采用膨脹萎陷法進行段間交界面的判斷，但肺部膨脹時容易遮擋手術(shù)視野，減少手術(shù)操作空間，給手術(shù)操作帶來一定困難[4-5]。近年來，熒光染色顯示肺段間交界面的方法被臨床廣泛應(yīng)用，影像學(xué)三維重建技術(shù)的發(fā)展也為準(zhǔn)確定位解剖學(xué)結(jié)構(gòu)提供了便利[6-7]。然而目前臨床上針對術(shù)前三維重建聯(lián)合熒光染色技術(shù)的研究較少，尤其是對肺部手術(shù)更是鮮有研究。本研究對我院行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者采用術(shù)前三維重建聯(lián)合熒光染色法，以期進一步提高肺段間交界面定位的準(zhǔn)確性，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2020年6月至2021年12月我院收治的肺結(jié)節(jié)患者66例。所有納入患者符合肺段手術(shù)適應(yīng)證：①解剖位置較深無法行肺楔形切除或者局限于某個肺段的良性病變；②周圍型早期非小細(xì)胞肺癌，腫瘤直徑≤2 cm；腫瘤惡性程度低(原位癌和微浸潤腺癌)或磨玻璃成分≥50%；血腫瘤標(biāo)志物正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②有麻醉禁忌證；③精神異常無法配合研究；④同時參與其他研究。按手術(shù)方法不同分為對照組和觀察組，每組33例。對照組患者采用傳統(tǒng)膨脹萎陷法單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療；觀察組患者采用術(shù)前三維重建聯(lián)合熒光染色法單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療。對照組中，男15例，女18例；年齡38～75歲，平均(59.59±10.59)歲；體質(zhì)量(60.80±13.27)kg，結(jié)節(jié)直徑(13.24±2.93)mm。觀察組中，男17例，女16例；年齡37～74歲，平均(58.39±9.91)歲；體質(zhì)量(62.50±11.32)kg，結(jié)節(jié)直徑(13.06±2.40)mm。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、結(jié)節(jié)直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取健側(cè)90°臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管，于腋前線第5肋間作3 cm切口，置入切口保護套撐開肋間。根據(jù)手術(shù)肺段的不同及肺裂發(fā)育情況處理肺段動脈、靜脈及支氣管，處理原則為先易后難。處理靶段血管時根據(jù)血管粗細(xì)情況選擇絲線結(jié)扎或腔鏡下直線切割縫合器白釘倉處理，處理靶段支氣管采用腔鏡下直線切割縫合器金釘倉處理，必要時使用4-0可吸收線加縫支氣管殘端。膨脹萎陷法或熒光染色法確認(rèn)段間交界面，腔鏡下直線切割縫合器藍(lán)釘倉、金釘倉、綠釘倉或超聲刀聯(lián)合處理進行肺段切除。切除組織送病理檢查，根據(jù)快速病理結(jié)果選擇患者淋巴結(jié)清除的范圍。原位癌和微浸潤腺癌則不切除淋巴結(jié)或淋巴結(jié)采樣，浸潤性癌行N1和N2淋巴結(jié)采樣送檢，若癌轉(zhuǎn)移則改行肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術(shù)結(jié)束后切口放置引流管至胸頂。

1.2.2 傳統(tǒng)膨脹萎陷法(對照組) 術(shù)前仔細(xì)閱讀增強CT掃描圖象，了解肺部血管及支氣管解剖結(jié)構(gòu)特點。選擇高清腔鏡，切斷靶段支氣管、動靜脈后，囑咐麻醉醫(yī)師重新完全膨脹全肺，再恢復(fù)健側(cè)單肺通氣，隨后形成清晰且不再移位的膨脹萎陷交界線，電凝灼燒標(biāo)記交界面，然后處理段間交界面完成肺段切除。

1.2.3 三維重建聯(lián)合熒光染色法(觀察組) 將DCM格式圖像導(dǎo)入MIMICS 21.0系統(tǒng)進行三維重建，識別結(jié)節(jié)位置，并對支氣管、動靜脈等結(jié)構(gòu)進行三維重建，在重建圖形上標(biāo)明需要切除以及需要保留的肺段所包含的支氣管和動靜脈，勾勒兩者間的交界面(圖1)。選擇熒光胸腔鏡，術(shù)中根據(jù)術(shù)前三維重建模型進行解剖性肺段手術(shù)。將模式調(diào)為熒光模式，囑咐巡回護士將25 mg吲哚菁綠溶于10 mL生理鹽水，取5 mL經(jīng)外周靜脈快速注入，電凝灼燒標(biāo)記交界面(圖2)，然后處理段間交界面完成肺段切除。

a：右肺上葉動脈、靜脈、支氣管與病灶；b：右肺上葉尖段病灶三維重建圖像圖1 術(shù)前右肺上葉三維重建圖像

a：沿染色邊界用電鉤標(biāo)記目標(biāo)肺段；b：右肺上葉肺尖段吲哚菁綠熒光染色圖2 術(shù)中肺段熒光染色圖片

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2組患者手術(shù)情況、術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、段間交界面出現(xiàn)時間以及淋巴結(jié)清掃個數(shù)。術(shù)后情況包括術(shù)后拔管時間、總引流量和術(shù)后住院時間。并發(fā)癥包括肺部感染、胸腔積液、肺部漏氣及下肢靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間和段間交界面出現(xiàn)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)情況比較

2.2 患者術(shù)后情況比較

觀察組術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間短于對照組，總引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 患者術(shù)后情況比較

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.06%，明顯低于對照組的27.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=33，例(%)]

3 討論

肺結(jié)節(jié)一般采用肺段切除術(shù)治療效果較好，相對于肺葉切除術(shù)，肺段切除術(shù)能保留更多肺組織，肺損傷更小，手術(shù)精確性更高[8]。與楔形切除相比，肺段切除術(shù)能進行肺內(nèi)淋巴結(jié)采樣，可確保手術(shù)切緣的精準(zhǔn)性，提高患者總體生存率[9]。但由于肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)與正常肺組織密度相似，僅憑胸腔鏡進行判斷較為困難[10]，且支氣管和肺動靜脈間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也為肺段切除術(shù)的實施帶來了極大的困難[11]。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，三維重建技術(shù)的出現(xiàn)提高了CT掃描的精準(zhǔn)度，通過三維重建繪制出3D立體圖像，重建各個器官的形態(tài)，通過不同顏色區(qū)分肺部血管及支氣管等結(jié)構(gòu)，能360°旋轉(zhuǎn)圖形，從多個角度、層次對肺部進行觀察，從而制定最佳手術(shù)計劃，確定手術(shù)方案，提高手術(shù)精準(zhǔn)度[12]。研究顯示，通過三維重建技術(shù)，能在術(shù)前確定患者手術(shù)入路位置，規(guī)劃手術(shù)方案，可提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，降低手術(shù)損傷率；另外，其還可通過不同色塊辨認(rèn)病灶與周圍組織的界限，達(dá)到精準(zhǔn)識別的目的[13]。在肺段切除術(shù)中，如何辨別需要保留的肺組織和靶段之間的交界一直是胸外科醫(yī)生關(guān)注的重點。既往臨床常采用膨脹萎陷法區(qū)分靶段與正常肺組織的界限，但耗時較長，效果并不理想[14]。近年來有學(xué)者采用熒光染色法進行靶段和正常肺組織的辨別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熒光染色法能有效標(biāo)記交界面，達(dá)到理想的辨別效果[15]。為進一步提高肺段切除術(shù)的精準(zhǔn)度，本研究對我院肺結(jié)節(jié)患者采用術(shù)前三維重建聯(lián)合熒光染色法進行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間和段間交界面出現(xiàn)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，這可能是由于通過三維重建圖像，在術(shù)前即可辨別患者肺部血管及支氣管等結(jié)構(gòu)，明確解剖結(jié)構(gòu)特點，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度[16]。而通過吲哚菁綠進行熒光染色，能有效定位病灶范圍，識別段間交界面的時間更短，節(jié)省了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量[17]。在觀察2組患者術(shù)后情況時發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后拔管時間和住院時間均更短，總引流量更少，這是由于三維重建聯(lián)合熒光染色法可進一步精準(zhǔn)定位病灶和段間交界面，指導(dǎo)醫(yī)師進行手術(shù)切除，對肺組織的損傷更小，引流量減少，拔管時間提前，患者恢復(fù)更快。通過觀察2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，這是由于觀察組可更精準(zhǔn)地切除肺段，對肺組織的損傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)安全性更高。肺段切除最重要的問題是如何獲得足夠的手術(shù)切緣[18]。術(shù)者通過術(shù)前三維重建能明確病灶的切除范圍，獲悉結(jié)節(jié)周邊鄰近的解剖標(biāo)志，結(jié)合術(shù)中熒光染色所顯示的段間交界面，較易獲得滿意的手術(shù)切緣。也有研究認(rèn)為，采用三維重建聯(lián)合熒光染色法進行肺段切除的患者容易出現(xiàn)無效染色，染色界線模糊不清[19]。出現(xiàn)這種情況的原因一般考慮以下幾點：①雖然三維重建技術(shù)能使術(shù)者清晰觀察到肺部解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)前成像與術(shù)中的實際解剖仍然有一定差異，難以達(dá)到一一對應(yīng)；②由于血管變異，不同肺段間存在細(xì)小返支；③支氣管動脈血供也可能會一定程度影響熒光染色。④局部肺氣腫患者外周肺血管分布不足，易出現(xiàn)輪廓可視化問題[18]。

本課題組在研究過程中發(fā)現(xiàn)，高排數(shù)的CT和高質(zhì)量的造影劑可使三維重建時動靜脈和支氣管顯影更清楚，建議選用。研究顯示，靜脈注射吲哚菁綠劑量低于0.5 mg/kg時，出現(xiàn)過敏反應(yīng)的概率僅為0.003%[15]，且本研究暫無不良反應(yīng)發(fā)生，說明應(yīng)用低于0.5 mg/kg的吲哚菁綠造影具有較高的安全性。熒光顯影時間短暫，術(shù)中應(yīng)用熒光顯影劑標(biāo)記段間交界面時需迅速、準(zhǔn)確，特殊情況可重復(fù)熒光染色。熒光顯影同時也存在一定的局限性：①難以在熒光染色遠(yuǎn)端的較深區(qū)域劃分肺段；②在特殊患者(如肺氣腫)中應(yīng)用的有效性較低[20]。術(shù)前三維重建能提前規(guī)劃及術(shù)中指導(dǎo)結(jié)節(jié)切除的范圍，保障安全切緣，與熒光染色相輔相成。

綜上所述，應(yīng)用三維重建聯(lián)合熒光染色法進行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)能快速、清晰地顯示肺段交界面，為手術(shù)提供技術(shù)支持，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，安全性相對較高，值得臨床應(yīng)用及推廣。