武華軍，陳永剛，涂少輝，趙琳，郭黃鵬，楊秋香#（.武漢市第三醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430065；.湖北醫(yī)藥學(xué)院藥學(xué)系，湖北 十堰 44000）

抗菌藥物使用強度（antibiotics use density，AUD）是用于測算患者暴露于抗菌藥物的廣度和強度的一項重要指標(biāo)。近年來，我國先后出臺了系列文件和規(guī)范性指導(dǎo)意見來促進醫(yī)療機構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物，如《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，我國抗菌藥物使用率要達到或接近世界先進水平[1]；再如2019年1月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確規(guī)定，在三級公立醫(yī)院考核指標(biāo)中AUD為核心指標(biāo)之一，要求三級綜合醫(yī)院AUD應(yīng)低于40 DDDs/（100人·d）[DDDs表示所有抗菌藥物累計限定日劑量（defined daily dose，DDD）數(shù)，DDDs＝該抗菌藥物消耗量/該抗菌藥物DDD]，但未明確至科室[2－3]。武漢市第三醫(yī)院燒傷科體量龐大，歷年來每月抗菌藥物使用量長期在全院區(qū)26個臨床科室中排名首位。2020年7月至2021年6月，我院燒傷科年抗菌藥物使用量占全院區(qū)26個臨床科室的13.13%，在全院區(qū)抗菌藥物消耗中占比較大。此外，陳志東等[4]對我國157家三級綜合醫(yī)院的AUD分析后發(fā)現(xiàn)，有120家醫(yī)院AUD未達到＜40 DDDs/（100人·d）的標(biāo)準。因此，如何提高臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用水平，積極探索科學(xué)化的抗菌藥物管理仍然是很多臨床工作者研究的重點。

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是目前國內(nèi)外公認的具有代表性的支付方式，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的多個方面，如醫(yī)院績效評價和醫(yī)保費用支付等[5]。我院關(guān)于科室抗菌藥物管理指標(biāo)的制定皆是采用的歷史數(shù)據(jù)法，但隨著臨床科室精細化管理的加強，臨床服務(wù)效率的提升，時間消耗指數(shù)和費用消化指數(shù)的改善，歷史數(shù)據(jù)法已不足以客觀反映臨床抗菌藥物管理標(biāo)準[6－7]。鑒于此，本研究擬基于DRGs對我院燒傷科抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行分析，建立基于DRGs的燒傷科抗菌藥物管理評價方法，為抗菌藥物精細化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取我院燒傷科2020年7月至2021年6月出院的病例作為研究對象，獲取其DRG數(shù)據(jù)（DRG數(shù)據(jù)來自我院應(yīng)用的武漢東方賽思軟件股份有限公司開發(fā)的“基于DRG的院內(nèi)精細化綜合管理平臺”）。分組方案基于《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》[8]，納入研究的DRG病組病例數(shù)不小于10。抗菌藥物相關(guān)數(shù)據(jù)采集自醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

采用Microsoft Excel 2019軟件對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。由臨床藥師進行病例的用藥數(shù)據(jù)分析，主要分析指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）、抗菌藥物費用占比。抗菌藥物使用率（%）＝某DRG病組使用抗菌藥物病例數(shù)/該DRG病組全部病例數(shù)×100%。AUD＝某DRG病組所有病例使用抗菌藥物累計DDD數(shù)/該DRG病組患者住院天數(shù)總和×100，其中DDD采用的是國家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)?？咕幬锫?lián)合使用率（%）＝某DRG病組聯(lián)合使用抗菌藥物病例數(shù)/該DRG病組使用抗菌藥物病例數(shù)×100%。CMI＝某DRG病組總權(quán)重/該DRG病組病例數(shù)，其中DRG病組權(quán)重來自武漢東方賽思軟件股份有限公司開發(fā)的“基于DRG的院內(nèi)精細化綜合管理平臺數(shù)據(jù)庫”?？咕幬镔M用占比（%）＝某DRG病組患者全身用抗菌藥物費用/該DRG病組藥物費用×100%[9]。

2 結(jié)果

2.1 DRG病組抗菌藥物使用情況

2020年7月至2021年6月，我院燒傷科共出院病例3 732例，入組病例3 615例，入組率為96.86%，涉及66個DRG病組。剔除病例數(shù)小于10的DRG病組，剩余3 515例病例共納入21個DRG病組，包括12個DRG核心組（AH1、WB1、WJ1、WC1、JC1、XJ1、JD1、JD2、JS1、VB1、DJ1、XR1），具體信息見表1。

表1 我院燒傷科主要DRG病組抗菌藥物應(yīng)用情況

由表1可知，在21個DRG病組中，AUD最大的為AH11組[102.20 DDDs/（100人·d）]，該組的抗菌藥物使用率為100%，抗菌藥物聯(lián)合使用率最高（81.82%），CMI最大（11.49）；AUD最小的為XR19組[1.01 DDDs/（100人·d）]，該組抗菌藥物使用率為5.06%，抗菌藥物聯(lián)合使用率為0，CMI為0.81。CMI最低的為JD25組，為0.50。

通過對各核心組進行組內(nèi)比較可得：WB11組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、CMI、抗菌藥物費用占比均高于WB13組和WB15組；JD11組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、CMI、抗菌藥物費用占比均高于JD13組和JD15組；JD21組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、CMI、抗菌藥物費用占比均高于JD23組和JD25組；WJ11組的AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、CMI均高于WJ13組和WJ15組；XJ11組的抗菌藥物使用率、AUD、CMI、抗菌藥物費用占比均高于XJ15組。

2.2 燒傷科典型DRG病組的抗菌藥物使用情況

本研究進一步對燒傷科抗菌藥物使用量占比（病例數(shù)×抗菌藥物使用率×AUD×平均住院日）最大的典型DRG病組——WB11組進行分析后發(fā)現(xiàn)，在該組中，病例數(shù)最多的AUD分布在＞61.32～71.54 DDDs/（100人·d），其次分布在＞51.10～61.32 DDDs/（100人·d），有4例AUD大于200 DDDs/（100人·d）的病例，具體見圖1。

圖1 WB11組抗菌藥物使用情況

對WB11組病例進行不同醫(yī)師間AUD的橫向比較發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)師間AUD的差距比較大。WB11組的233例病例分布在21位醫(yī)師間，病例數(shù)最多的醫(yī)師為20例，最少的為1例。其中，醫(yī)師A的抗菌藥物使用率、AUD均最高，醫(yī)師B的抗菌藥物聯(lián)合使用率最高，且這2位醫(yī)師均來自燒傷重癥監(jiān)護室。WB11組燒傷科不同醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用情況見表2。

表2 WB11組燒傷科不同醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用情況

對WB11組2021年1－6月出院病例進行月度縱向比較發(fā)現(xiàn)，2021年6月出院的病例數(shù)最多（41例），2021年1月出院的病例數(shù)最少（27例）。2021年1月AUD最高，為63.21 DDDs/（100人·d）；2021年3月AUD最低，為60.17 DDDs/（100人·d）。2021年1－6月WB11組AUD變化情況見圖2。

圖2 2021年1－6月WB11組AUD變化情況

3 討論

DRG中CMI用來反映病例的治療難度，隨著醫(yī)院精細化管理的加強，CMI作為反映臨床服務(wù)能力的指標(biāo)顯得越來越重要[10]。通過本研究可發(fā)現(xiàn)，AUD越高的組其CMI也相對較高。龔偉偉等[11]的研究同樣認為，CMI調(diào)節(jié)AUD指標(biāo)的綜合評價可以考慮到疾病收治因素，可為抗菌藥物AUD的管控迅速提供管理線索。本研究結(jié)果顯示，在同一DRG核心組（如WB1、WJ1、XJ1、JD1、JD2核心組）中，其AUD隨CMI的升高而升高?？梢姡谕籇RG核心組中，通過將CMI和AUD結(jié)合，可提升AUD的管理效率，更加集中、有效地對DDD進行管控。從2021年1－6月WB11組的AUD變化來看，2021年1月稍高，之后趨于穩(wěn)定，這可能與該DRG病組2021年1月出院病例入組數(shù)相對較少有關(guān)。WB11組不同醫(yī)師間的AUD差距較大，排名前2位的A醫(yī)師和B醫(yī)師均來自燒傷重癥監(jiān)護病房。對每個病例的AUD進行分析后發(fā)現(xiàn)，AUD大于200 DDDs/（100人·d）的有4個病例，均歸A醫(yī)師和B醫(yī)師負責(zé)。經(jīng)臨床藥師分析發(fā)現(xiàn)，以上4個病例在治療期間均有多重耐藥的銅綠假單胞菌感染，其中有1例還同時合并了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染，另外還有1例同時合并了真菌感染。由此推測，AUD的升高可能與重癥監(jiān)護病房、多重耐藥菌感染有關(guān)。陳敏[12]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護病房的AUD在醫(yī)院所有臨床科室中是較高的，與本文所得結(jié)論一致。

我院自開展抗菌藥物專項整治以來，依靠簽訂責(zé)任書、信息系統(tǒng)管控、績效考核、臨床藥師干預(yù)等多種手段，使抗菌藥物合理應(yīng)用水平逐年提高，抗菌藥物使用率、AUD均明顯下降，其中AUD的降幅達34.9%。但是在管控后期，尤其是施行DRG付費模式后，部分科室存在AUD反彈的現(xiàn)象。我院作為一個三級甲等綜合醫(yī)院，收治患者的疾病范圍較廣，專業(yè)分散度較高，AUD隨科室、收治患者疾病的不同波動較大。僅我院燒傷科1年收治的DRG病組就有66個，不同科室、不同收治病組的情況更為復(fù)雜，需制定精細化的管理辦法。因此，筆者認為，在抗菌藥物管控方面應(yīng)考慮將DRGs作為管控手段之一，主要原因是基于DRGs的抗菌藥物臨床應(yīng)用分析更具有針對性，目標(biāo)更客觀、實際。采用DRGs可細化至病種及診療操作層面對抗菌藥物使用進行分析和監(jiān)管，能夠分析同一DRG病組不同科室、不同病區(qū)及不同管床醫(yī)師對抗菌藥物的合理應(yīng)用水平，并且能夠?qū)ν籇RG病組AUD超標(biāo)幅度較大的病例或者醫(yī)師進行更有針對性的分析。此外，基于DRGs的抗菌藥物科學(xué)化管理可同樣運用于其他抗菌藥物管理指標(biāo)，如一類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用率等。

通過本研究分析，筆者認為可依據(jù)DRGs制定抗菌藥物管理指標(biāo)管控標(biāo)準。自武漢市眾多醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行DRG付費改革方式以來，武漢市目前已經(jīng)建立基于DRG病組相關(guān)的費用和住院天數(shù)管控標(biāo)準（如標(biāo)桿總費用、藥品費用、耗材費用、檢查費用及住院天數(shù)等），但是并未涉及抗菌藥物管理相關(guān)指標(biāo)。因此，筆者建議在同一DRG分組器的基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同DRG病組抗菌藥物的使用特點，結(jié)合各專業(yè)組臨床專家、醫(yī)院感染管控專家、藥學(xué)專家制定不同DRG病組抗菌藥物管控標(biāo)準，如各個DRG病組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、抗菌藥物費用占比等。我院燒傷科作為國家級重點?？?、省燒傷治療中心、省燒傷醫(yī)學(xué)臨床研究中心，病例數(shù)據(jù)具有一定的代表性。因此，筆者認為可制定我院燒傷科DRG病組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、抗菌藥物費用占比標(biāo)準，并根據(jù)該病組在武漢市醫(yī)療機構(gòu)的占比及該?？圃谖錆h市的影響力，為該病組的武漢市市級抗菌藥物管理標(biāo)準的制定提供參考。此外，結(jié)合其他學(xué)者的研究[13－15]，筆者認為可依據(jù)DRGs探索制定抗菌藥物臨床應(yīng)用路徑。比如可探索采用DRGs技術(shù)，設(shè)定該病組臨床路徑的抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準，對抗菌藥物進行實時管控，并隨時將抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)信息反饋給臨床科室，為臨床合理用藥管控提供更精準、及時的支持。

當(dāng)然本研究也存在不足：因抗菌藥物精細化管理是一個系統(tǒng)工程，除DRGs外，還需要綜合考慮院感控制、微生物檢驗、感染性疾病的診療等方面的情況；此外，DRGs有CN-DRG、CHS-DRG等分組方案，而本文僅對CHS-DRG的燒傷專科病組進行了研究，尚未覆蓋更多的DRG病組。