王麗，馬悅，徐萍，施米麗，楊春松（.玉溪市人民醫(yī)院藥學(xué)部，云南 玉溪 65300；.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥學(xué)部/循證藥學(xué)中心，成都 6004）

新醫(yī)改背景下，提高醫(yī)院處方質(zhì)量、建立智能信息化處方管理流程、促進(jìn)臨床合理用藥尤為重要。處方前置審核系統(tǒng)是一種專業(yè)、準(zhǔn)確、實時、高效、智能化的處方質(zhì)量管理體系，是實現(xiàn)處方信息化管理的重要組成部分[1－2]。但由于計算機程序化特點，該系統(tǒng)常出現(xiàn)假陽性、假陰性處方和嚴(yán)重的不合理用藥漏審情況，故單純依靠處方前置審核系統(tǒng)既無法完全滿足醫(yī)療機構(gòu)的臨床診療需求及合理用藥管理[3]，也不能全面體現(xiàn)審方藥師的價值。玉溪市人民醫(yī)院（以下簡稱“本院”）采取“處方前置審核系統(tǒng)+藥師審核”模式以來，通過審方藥師參與處方審核，對處方前置審核系統(tǒng)的缺點及漏洞起到了較好的補充作用，但這也對審方藥師的能力提出了更高的要求。因此，本研究總結(jié)本院審方藥師的能力培養(yǎng)經(jīng)驗，并對審方藥師在處方前置審核過程中遇到的經(jīng)典案例進(jìn)行分析，以期為其他醫(yī)療機構(gòu)審方藥師的能力培養(yǎng)提供參考。

1 處方前置審核流程

本院于2020年5月引進(jìn)處方前置審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸。醫(yī)師在醫(yī)院信息系統(tǒng)開具處方時，處方前置審核系統(tǒng)會自動提取處方信息，并與該系統(tǒng)內(nèi)的合理用藥規(guī)則自動匹配，若與規(guī)則不相符，需由審方藥師進(jìn)行藥物使用合理性判定。自2020年10月起，本院采用“處方前置審核系統(tǒng)+審方藥師”的審核模式，即醫(yī)師開具處方后，根據(jù)系統(tǒng)審核不適宜的處方設(shè)置“提示”“警告”“強制”3個級別。其中，“提示”是指醫(yī)師可根據(jù)診療情況選擇修改或不修改即可開具處方；“警告”是指醫(yī)師只能進(jìn)行修改或提交藥師審核通過后才能開具處方；“強制”是指系統(tǒng)對處方進(jìn)行剛性攔截。對于“警告”級別的處方，審方藥師根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和患者實際情況進(jìn)行精準(zhǔn)化審核，如果處方確實存在用藥不適宜，藥師可勾選“拒絕”或者“不通過”進(jìn)行干預(yù)。其中勾選“拒絕”的處方，醫(yī)師將無法執(zhí)行，只能修改合理后打?。还催x“不通過”的處方，醫(yī)師可選擇修改或“雙簽”執(zhí)行。本院處方前置審核流程見圖1。

圖1 本院處方前置審核流程

2 審方藥師能力培養(yǎng)

2.1 藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)

為提高審方藥師藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識儲備能力，本院審方中心派遣審方藥師參加廣東省藥學(xué)會舉辦的為期3個月的“藥師處方審核”培訓(xùn)班，每周3～4課時。與藥學(xué)專業(yè)知識相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：（1）處方審核相關(guān)法律法規(guī)和審方中的藥劑學(xué)問題。（2）各種疾病治療藥物的審核要點（如高血壓、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、心律失常、冠心病、糖尿病、腦血管病、消化性潰瘍、腫瘤等）和各科室治療藥物的審核要點（如眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、兒科、慢性病科的藥物概況及特點、審核依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)、藥物代謝動力學(xué)特點等）。（3）特殊情況藥物的審核要點（如靜脈用藥、抗菌藥物、高警示藥物、須皮試藥物、中成藥、超說明書用藥和糖皮質(zhì)激素藥物等）。

本院審方中心定期對審方藥師進(jìn)行內(nèi)部培訓(xùn)（每周1次），以PPT形式授課，每次授課時間1 h以上。授課內(nèi)容主要包括：臨床藥物治療學(xué)、國內(nèi)外最新藥物信息資料、藥學(xué)倫理學(xué)、藥事相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院藥學(xué)業(yè)務(wù)流程，以及藥學(xué)信息系統(tǒng)的運營、管理及維護(hù)等。培訓(xùn)中涉及的專業(yè)書籍有《中華人民共和國藥典》《新編藥物學(xué)》《臨床用藥指南》《臨床藥物治療學(xué)》《馬丁代爾藥物大典》等。

此外，審方藥師還要參加科室定期舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)（每3個月1次）和不定期的其他外出學(xué)術(shù)交流及培訓(xùn)等，不斷學(xué)習(xí)、不斷更新藥學(xué)知識，提升審方藥師的藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力。

2.2 中英文醫(yī)學(xué)檢索工具、數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站的使用培訓(xùn)

由于藥品種類較多，處方審核僅根據(jù)審方藥師的知識儲備、工作經(jīng)驗及藥品說明書的查閱遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。國內(nèi)外檢索工具的使用，可以解決藥品說明書及教材內(nèi)容相對滯后于學(xué)科本身發(fā)展水平的問題[4－7]，為處方審核提供有效證據(jù)。而不同檢索工具側(cè)重的信息并不完全相同，因此，審方藥師檢索能力的培養(yǎng)是非常必要的。

一方面，本院審方中心派遣審方藥師參加廣東省藥學(xué)會舉辦的“藥師處方審核”培訓(xùn)班，其中有4個課時涉及中英文醫(yī)學(xué)檢索工具的使用，主要介紹中英文醫(yī)學(xué)檢索工具的使用范圍、基本步驟、方法等。主要檢索工具包括用藥助手APP、臨床指南APP和網(wǎng)站、用藥參考APP、UpTodate APP、藥智數(shù)據(jù)APP和網(wǎng)站等。另一方面，本院審方中心定期開展內(nèi)部中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站使用的培訓(xùn)（每周1次），以PPT形式授課，主要介紹中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站的基礎(chǔ)知識、基本原理、方法與技能，以及各種信息產(chǎn)品、各類數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)、功能、使用方法。主要數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站包括PubMed、Embase、Ovid、The Cochrane Library、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，以及美國FDA官網(wǎng)、國家食品藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)等。

2.3 審方藥師的臨床思維培養(yǎng)

審方藥師的日常學(xué)習(xí)主要注重藥物的藥理、藥劑、藥物代謝動力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、藥物過量中毒等內(nèi)容，缺乏與臨床癥狀和檢查指標(biāo)的結(jié)合，使得審方結(jié)果常與醫(yī)師存在很大分歧，因此，培養(yǎng)審方藥師的臨床思維非常必要。通常審方藥師對患者病史、檢查指標(biāo)和臨床癥狀等資料進(jìn)行綜合分析和邏輯推理，并給予相應(yīng)的藥物治療，而后續(xù)方案調(diào)整和治療效果評價是根據(jù)治療過程中的各種臨床反應(yīng)及臨床指標(biāo)的變化來衡量的[8－9]。培養(yǎng)審方藥師的臨床思維是指審方藥師不僅要掌握臨床醫(yī)學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)、臨床檢驗學(xué)、診斷學(xué)等內(nèi)容，還要能夠讀懂常規(guī)的檢查報告單和一些輔助檢查結(jié)果，如血尿常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查結(jié)果等[1]。

本院審方中心定期組織審方藥師到臨床進(jìn)行思維培訓(xùn)（每周2次）：（1）請有經(jīng)驗的臨床藥師（工作10年以上）帶領(lǐng)審方藥師到臨床學(xué)習(xí)，采用“以藥物治療為主線、以病案分析為主要教學(xué)內(nèi)容”的教學(xué)模式，培養(yǎng)審方藥師的分析、判斷、鑒別等臨床思維能力。（2）審方藥師跟隨醫(yī)師一起查房，培養(yǎng)審方藥師的臨床診斷和治療等臨床思維能力。審方藥師通過臨床知識與藥學(xué)知識的結(jié)合，可以更加全面和準(zhǔn)確地干預(yù)臨床用藥，保障患者用藥安全、合理。

2.4 審方藥師的溝通能力培養(yǎng)

審方藥師的工作離不開與醫(yī)師的溝通，這要求審方藥師不僅具備清晰和簡潔的表達(dá)能力，還要注重情商的培養(yǎng)，能夠根據(jù)溝通對象的不同，使用適宜的方式或技巧表達(dá)自己的意見[10]。良好有效的溝通可以提升醫(yī)師對審方藥師的配合程度，對處方前置審核工作具有較大的幫助，可以推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的提升。

本院審方中心定期組織處方（醫(yī)囑）點評討論會（每周1次），每位審方藥師根據(jù)點評處方（醫(yī)囑）的結(jié)果在會上進(jìn)行剖析，使用“點評不合理用藥問題”模擬日常審核溝通過程，與上級藥師（職稱高于審方藥師，下同）進(jìn)行溝通對話。同時，在日常處方審核過程中，審方藥師需與醫(yī)師溝通處方的修改問題，此時上級藥師在旁監(jiān)督指導(dǎo)，對溝通中存在的問題及時糾正。

2.5 制定考核制度并建立審方藥師能力評價表

本院審方中心根據(jù)處方前置審核工作特性、本院審方藥師實際工作情況和醫(yī)師對處方前置審核系統(tǒng)的反饋情況制定了相應(yīng)的考核制度，并自制了審方藥師能力評價表，以評估審方藥師的工作效率和學(xué)習(xí)效果。審方藥師能力評價表主要對審方藥師工作中的處方（醫(yī)囑）干預(yù)情況、與臨床溝通情況、參加培訓(xùn)情況、提出的整改措施和論文發(fā)表情況進(jìn)行相應(yīng)的考核，并實施激勵機制，將考核指標(biāo)與審方藥師的績效掛鉤，以提升審方藥師的工作能力。除論文發(fā)表屬于加分項以外，其余考核項目總計滿分為100分，60分及以上為合格，60分以下為不合格。審方藥師能力評價表見表1。

表1 審方藥師能力評價表

3 結(jié)果

3.1 審方藥師參與前置審核處方（醫(yī)囑）的審核結(jié)果

隨機抽取2020年10月－2021年10月審方藥師參與干預(yù)的前置審核處方（醫(yī)囑）數(shù)據(jù)中的4 000張?zhí)幏健? 600條醫(yī)囑進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示，審方藥師能力得到大幅提升，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）通過對審方藥師臨床思維和溝通能力的培養(yǎng)，促進(jìn)了臨床合理、安全用藥，因此，處方（醫(yī)囑）合理率呈上升趨勢，其中處方合理率從2020年10月的80.66%提高到2021年10月的95.91%，醫(yī)囑合理率由2020年10月的90.25%提高到2021年10月的95.87%。（2）通過對審方藥師中英文醫(yī)學(xué)檢索工具、數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站的使用培訓(xùn)，審方藥師對處方前置審核系統(tǒng)的規(guī)則庫不斷完善、對自定義規(guī)則庫進(jìn)行補充，使系統(tǒng)規(guī)則更加符合本院臨床用藥實際，減少了由于系統(tǒng)機械化導(dǎo)致的假陽性問題，因此，審方藥師的處方（醫(yī)囑）干預(yù)率呈下降趨勢，其中處方干預(yù)率由2020年10月的33.05%下降至2021年10月的27.98%，醫(yī)囑干預(yù)率由2020年10月的42.06%下降至2021年10月的23.25%。（3）通過對審方藥師藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，審方藥師專業(yè)知識儲備量不斷增加，加之審方藥師對中英文醫(yī)學(xué)檢索工具、數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站的使用能力得到較大提升，因此，審方藥師的不合理處方（醫(yī)囑）干預(yù)平均時長呈縮短趨勢，其中不合理處方干預(yù)平均時長從2020年10月的18 s下降至2021年10月的14 s，不合理醫(yī)囑干預(yù)平均時長由2020年10月的27 s下降至2021年10月的21 s。（4）通過對審方藥師溝通能力的培養(yǎng)，使得審方藥師與醫(yī)師溝通效果也得到明顯提升，因此，醫(yī)師主動修改問題處方（醫(yī)囑）占比呈上升趨勢，其中醫(yī)師主動修改問題處方占比從2020年10月的11.42%提高到2021年10月的27.51%，醫(yī)師主動修改問題醫(yī)囑占比從2020年10月的22.46%提高到2021年10月的38.51%；醫(yī)師對審方藥師干預(yù)的接受率呈上升趨勢，其中醫(yī)師對審方藥師干預(yù)處方的接受率從2020年10月的97.56%提高到2021年10月的99.95%，醫(yī)師對審方藥師干預(yù)醫(yī)囑的接受率由2020年10月的98.71%提高到2021年10月的99.30%。結(jié)果見表2。

表2 2020年10月－2021年10月審方藥師參與前置審核處方（醫(yī)囑）的審核結(jié)果

3.2 審方藥師能力評價表考核結(jié)果

2020年10月－2021年10月，本院審方中心共發(fā)表了1篇SCI論文、1篇中國科技核心期刊論文、1篇普通期刊論文。除論文發(fā)表（屬于加分項）外，審方藥師能力評價模型平均得分顯著提高，由2020年10月的45.2分上升至2021年10月的97.4分。結(jié)果見表3。

表3 審方藥師能力評價表考核平均得分

4 審方藥師參與處方前置審核案例分析

4.1 適應(yīng)證不適宜的處方干預(yù)

患者1，女性，29歲，2020年10月13日于本院就診。診斷：孕33周。醫(yī)師開具處方：醋酸地塞米松注射液5 mg，肌內(nèi)注射，每日2次。系統(tǒng)審核：適應(yīng)證不適宜。審方藥師審核：適應(yīng)證不適宜，“不通過”此處方。審方藥師審核依據(jù)：根據(jù)《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）》，地塞米松可用于早產(chǎn)促胎肺成熟[3]，但是美國FDA未批準(zhǔn)該用法。因此，審方藥師要求醫(yī)師進(jìn)行超說明書用藥備案；備案之后，方可將此用法用量維護(hù)至處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫，系統(tǒng)即可自行通過，目前暫時予以“不通過”此處方。

4.2 給藥療程不適宜的處方干預(yù)

患者2，男性，34歲，2021年2月14日于本院住院治療。診斷：心律失常、腰椎退行性病變。醫(yī)師開具處方：美索巴莫注射液1.0 g，每日1次，連續(xù)用藥7 d。對于超療程給藥的問題，由于系統(tǒng)無法跟蹤藥物給藥天數(shù)，需要審方藥師進(jìn)行事后點評。審方藥師事后點評：給藥療程不適宜。審方藥師點評依據(jù)：根據(jù)美索巴莫藥品說明書，其成人每次使用劑量為1.0 g，每日最大劑量為3.0 g，連續(xù)使用不得超過3 d；由于該藥用藥后的血藥達(dá)峰時間（tmax）為2 h，消除半衰期（t1/2）為 0.9～2.0 h，連續(xù)服用該藥3 d，尿液檢測可見1%的原型藥物和10%的代謝物，停藥后尿液中未見其原型或代謝產(chǎn)物排出，因此此患者連續(xù)用藥7 d為超療程用藥。審方藥師對此進(jìn)行點評分析后，將點評依據(jù)和分析反饋給醫(yī)師，并將該系統(tǒng)審核漏洞反饋給負(fù)責(zé)維護(hù)處方前置審核系統(tǒng)的工程師進(jìn)行系統(tǒng)漏洞修復(fù)。

4.3 用法用量不適宜的處方干預(yù)

患者3，女性，45歲，2021年1月10日于本院住院治療。診斷：結(jié)腸腫瘤。醫(yī)師開具處方：亞葉酸鈣注射液600 mg，一次性給藥。系統(tǒng)審核：根據(jù)亞葉酸鈣藥品說明書，本品最大用量為200 mg/m2，系統(tǒng)根據(jù)藥品說明書進(jìn)行審核，結(jié)果顯示藥物單次用量超量。審方藥師審核：用法用量適宜，“通過”此處方。審方藥師審核依據(jù)：根據(jù)《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南》，本品用量可達(dá)到400 mg/m2[7]，此患者體表面積為1.51 m2，最高可開具604 mg。因此，審方藥師就此與醫(yī)師溝通，并將此用量維護(hù)進(jìn)入處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫，之后系統(tǒng)可自行通過此類處方及醫(yī)囑。此類超說明書用量藥物還有氟尿嘧啶、注射用鹽酸托泊替康等[7]，均同法處理。

4.4 相互作用不適宜的處方干預(yù)

患者4，男性，62歲，2021年3月20日于本院就診。診斷：高血壓。醫(yī)師開具處方：苯磺酸氨氯地平片5 mg（每日1次）+阿司匹林腸溶片100 mg（每日1次）+硫酸氫氯吡格雷片75 mg（每日1次）+血塞通軟膠囊0.66 g（每日2次）。系統(tǒng)審核：聯(lián)合用藥不適宜。審方藥師審核：聯(lián)合用藥不適宜，“不通過”此處方。審方藥師審核依據(jù)：根據(jù)血塞通軟膠囊、阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷藥品說明書，血塞通軟膠囊具有活血、化瘀功效，與阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷聯(lián)用后作用機制重疊，會增加患者出血的概率；且審方藥師查閱文獻(xiàn)，尚無證據(jù)顯示阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用的效果優(yōu)于氯吡格雷單獨用藥。因此，審方藥師通過電話建議醫(yī)師修改處方，如果特殊情況下堅持使用，建議醫(yī)師“雙簽”執(zhí)行，且強調(diào)分時段給藥。

4.5 存在禁忌證的處方干預(yù)

患者6，男性，56歲，2021年3月10日于本院就診。診斷：2型糖尿病。醫(yī)師開具處方：鹽酸二甲雙胍腸溶片0.25 g（每日2次）。系統(tǒng)審核：患者血清肌酐水平87 μmol/L，存在禁忌證。審方藥師審核：遴選藥品適宜，“通過”此處方。審方藥師審核依據(jù)：根據(jù)二甲雙胍腸溶片藥品說明書，本品不適用于血清肌酐≥1.5 mg/dL的患者（男性），通過公式換算，血清肌酐水平≥132.6 μmol/L者（男性）則不可使用本品，而此患者血清肌酐水平在正常范圍內(nèi)，不存在禁忌證。審方藥師通過系統(tǒng)排查，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)未嵌入mg/dL與μmol/L的換算公式，導(dǎo)致出現(xiàn)假陽性的情況。因此，審方藥師在處方前置審核系統(tǒng)中嵌入血清肌酐清除率、體表面積等指標(biāo)之間的換算公式，以解決此類假陽性問題。

5 結(jié)語

本院審方藥師的能力培養(yǎng)主要注重理論知識培訓(xùn)和崗位實踐培訓(xùn)相結(jié)合。通過1年的藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)檢索工具、數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站的使用培訓(xùn)，臨床思維和溝通能力培養(yǎng)，審方藥師能力得到很大提升，真正擔(dān)當(dāng)起了“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人”的責(zé)任，做到了為患者的健康保駕護(hù)航。但是，本院審方藥師培養(yǎng)歷程較短，缺乏一定的教學(xué)經(jīng)驗，在培養(yǎng)過程中仍存在不足[11]，如缺少經(jīng)驗豐富且有資歷的帶教老師、未能使審方藥師的科研工作齊頭并進(jìn)等。以上還需要在今后培訓(xùn)過程中不斷改進(jìn)，培養(yǎng)更多合格的審方藥師，提高藥師的藥學(xué)服務(wù)水平與臨床審方實踐能力，提升醫(yī)院合理、安全用藥水平。