曹 煜，宋興興，李學智，戴奕爽，熊 霖

（1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W校，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014；3.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院中醫(yī)藥防治代謝性疾病重慶市重點實驗室，重慶 400016）

慢性濕疹是臨床皮膚科常見的一種炎癥性過敏性疾病，累及表皮以及淺層真皮組織，相較于急性濕疹紅斑、丘疹等皮膚癥狀，慢性濕疹患者以皮膚表面粗糙、浸潤肥厚、鱗屑、色素沉著以及苔蘚樣變?yōu)橹?，并以手足、關節(jié)部位多發(fā)，且易反復發(fā)作，陣發(fā)性疼痛、瘙癢亦嚴重影響日常生活和工作［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學對于慢性濕疹的發(fā)病機制研究主要包括免疫、感染等，并相應采用抗組胺藥物、免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素以及糠酸莫米松等外用藥進行治療，但長期口服抗組胺藥物可能伴發(fā)惡心、頭暈等副作用，甚至產(chǎn)生耐藥性，長期外用激素類藥物亦可引起毛細血管過度擴張、色素代謝障礙等局部皮膚癥狀［2］。本研究用火針配合防風通圣湯治療慢性濕疹效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2018年12月至2019年12月我院診治患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各43例。研究組男19例，女24例；年齡30～46歲，平均（38.29±8.47）歲；病程3～5個月，平均（4.43±0.95）個月。對照組男20例，女23例；年齡31～46歲，平均（38.31±7.83）歲；病程3～5個月，平均（4.50±0.87）個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學倫理會審核通過研究。

西醫(yī)診斷標準：參照《臨床皮膚病學》［3］慢性濕疹診斷標準。病程長，可未經(jīng)過急性期而表現(xiàn)為慢性炎癥，也可因急性或亞急性濕疹反復發(fā)作，纏綿不愈轉(zhuǎn)化而成，皮膚表現(xiàn)為一處或多處皮損，呈暗紅色或褐色，呈斑片狀，表面粗糙，浸潤肥厚，上覆少許糠秕樣鱗屑，個別可有不同程度的苔蘚樣變，多為邊緣較清楚的局限性皮損，周圍可散在分布丘疹、丘瘡疹，由內(nèi)外因素激發(fā)而急性發(fā)作時，表現(xiàn)為瘙癢劇烈，有滲出傾向。

中醫(yī)診斷標準：參考中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會發(fā)布的《濕疹（濕瘡）中醫(yī)診療專家共識（2016年）》［4］中濕疹風熱蘊膚證辨證標準。常見于急性濕疹初發(fā)者或慢性濕疹急性發(fā)作。病變進展快，皮損以紅色丘疹為主，可見鱗屑、結痂，滲出不明顯，皮膚灼熱，瘙癢劇烈，可伴發(fā)熱，口渴，舌邊尖紅或舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮。

納入標準：①按中西醫(yī)診斷標準確診為慢性濕疹且中醫(yī)辨證類型為風熱蘊膚證。②年齡18～65周歲、病程不低于6個月者。③受累體表面積不超過全身體表面積6%。④無精神障礙、治療依從性較好。⑤無火針治療禁忌癥。⑥簽署知情同意書。

排除標準：①急性或亞急性濕疹。②合并有肝腎功能疾病、血液或免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或傳染性疾病等不適宜參與研究。③患者為妊娠期或哺乳期。④近2周內(nèi)有糖皮質(zhì)激素類藥物外用史或抗組胺類藥物、抗敏藥物、類固醇藥物等服用史。⑤皮損或合并皮膚感染。⑥有嚴重藥物過敏史。

2 治療方法

對照組予以派瑞松（西安楊森制藥公司，國藥準字H20000454）外用，每日2次。

研究組用防風通圣湯并行火針治療。防風通圣湯藥用防風15g，荊芥15g，麻黃3g，薄荷3g，生石膏9g，桔梗6g，連翹6g，黃芩6g，大黃3g，芒硝6g，當歸12g，川芎6g，白術9g，甘草3g。除薄荷、芒硝外的中藥加750mL水煎制20min，加入薄荷，得藥液后沖芒硝，過濾沉淀物得藥液300mL，每日1劑，早晚溫服?；疳樳x擇單頭細火針和三頭火針，取肥厚、苔蘚化皮損處以及肺俞、脾俞穴，對皮膚行常規(guī)消毒，點燃酒精燈，左手持酒精燈，右手持針，先用三頭火針在酒精燈上加熱針體直至針尖燒至發(fā)白后迅速刺入皮損肥厚處，針刺深度不超過皮損基底部，采用急進急出的方式于皮損處周圍點刺3～5次。以同樣方法使用單頭細火針點刺肺俞、脾俞穴，每穴點刺3次，點刺后若有皮下出血，使用消毒干棉球按壓止血，每周治療2次。

兩組均連續(xù)治療4周。治療期間內(nèi)所有患者均遵醫(yī)囑避免食用辛辣、油膩、海鮮等食物，日常生活中注意消毒衛(wèi)生，避免過度燙洗皮膚，保持情緒積極樂觀，維持良好的作息習慣。

3 觀察指標

參考《濕疹面積及嚴重度指數(shù)評分法》［5］中濕疹面積和嚴重程度指數(shù)（EASI）評估濕疹癥狀分級量化評分，EASI評分標準包含瘙癢程度、受累體表面積、顏色狀況、丘疹情況、鱗屑、肥厚苔蘚。瘙癢程度記為0～3分，0分為無瘙癢；1分為隱約感覺癢，不搔抓；2分為經(jīng)常感覺癢，偶爾搔抓，但瘙癢程度可忍受，不影響日常生活和睡眠；3分為經(jīng)常感覺癢，常搔抓，瘙癢程度不能忍受，影響日常生活和睡眠。受累體表面積包含頭面、軀干、上肢和下肢，共記為0～6分，0分為無皮損，1分為皮損范圍占各部位面積1%～9%；2分為皮損范圍占各部位面積10%～19%；3分為皮損范圍占各部位面積20%～49%；4分為皮損范圍占各部位面積50%～69%；5分為皮損范圍占各部位面積70%～89%；6 分為皮損范圍占各部位面積90%～100%。顏色狀況記為0～3分，0分為不紅，1分為呈淡紅斑，2分為明顯發(fā)紅，3分為呈鮮紅或深紅。丘疹記為0～3分，0分為無丘疹，1分為散在丘疹，2分為較多丘疹、但未在皮損處滿布，3分為較多丘疹、且滿布于皮損處。鱗屑記為0～3分，0分為無鱗屑；1分為局部輕度脫屑，主要為細小鱗屑；2分為身體多處可見脫屑，且鱗屑較粗； 3分為身體多處顯著脫屑，且鱗屑粗厚。肥厚苔蘚記為0～3分，0分為無高出皮膚，無增殖、肥厚以及苔蘚化；1分為輕微高出皮膚，輕度增殖、肥厚以及苔蘚化；2分為明顯高出皮膚，中度增殖、肥厚以及苔蘚化；3分為顯著高出皮膚，重度增殖、肥厚以及苔蘚化。

采用意大利 Callegari Soft Plus多參數(shù)皮膚測試儀對治療前后分別行皮膚屏障功能檢測，比較皮損處皮膚水分和油脂含量。

采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）以及C反應蛋白（CRP）含量。

用SPSS23.0軟件進行處理分析，計量資料用t檢驗，計量資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］。臨床痊愈：皮損全部消退，臨床癥狀或陽性體征消失，化驗指標正常。顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀或陽性體征明顯減輕，或化驗指標接近正常。有效：皮損部分消退，臨床癥狀或陽性體征有所改善。無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀或陽性體征未見減輕或有惡化現(xiàn)象。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后EASI癥狀積分比較見表2。

表2 兩組治療前后EASI癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后EASI癥狀積分比較 （分，±s）

組別 例 瘙癢程度 受累體表面積 顏色治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 1.97±0.36 1.51±0.42* 3.72±0.65 1.69±0.47* 1.87±0.41 1.43±0.27*研究組 43 2.03±0.39 1.24±0.40* 3.67±0.69 1.16±0.34* 1.82±0.45 1.13±0.30*t 0.741 3.053 0.346 5.991 0.539 4.874 P 0.461 0.003 0.730 ＜0.001 0.592 ＜0.001

續(xù)表2

兩組治療前后皮膚屏障功能比較見表3。

表3 兩組治療前后皮膚屏障功能比較 （±s）

表3 兩組治療前后皮膚屏障功能比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 皮膚水分（%） 皮膚油脂（μg/cm2）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 6.85±1.71 10.23±2.16*7.19±1.32 12.61±2.35*研究組 43 6.94±1.79 12.54±2.07*7.26±1.28 14.33±2.54*t 0.238 5.063 0.250 3.259 P 0.812 ＜0.001 0.803 0.002

兩組治療前后血清抗炎因子指標比較見表4。

表4 兩組治療前后血清抗炎因子指標比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清抗炎因子指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 IL-4（pg/mL） IL-10（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 54.87±12.85 63.72±9.64*3.79±0.62 5.86±1.15*研究組 43 55.34±11.48 72.24±9.88*3.72±0.73 8.07±1.36*t 0.179 4.047 0.463 8.137 P 0.858 ＜0.001 0.644 ＜0.001

兩組治療前后血清促炎因子指標比較見表5。

表5 兩組治療前后血清促炎因子指標比較 （±s）

表5 兩組治療前后血清促炎因子指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 CRP（mg/L） IL-2（pg/mL） IL-6（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 15.52±1.22 12.48±1.51* 223.71±26.19 191.16±18.59* 29.27±3.38 22.47±3.03*研究組 43 15.17±1.35 10.06±1.40* 218.77±24.93 150.34±20.45* 28.54±3.16 18.63±2.88*t 1.261 7.707 0.896 9.685 1.035 6.024 P 0.211 ＜0.001 0.373 ＜0.001 0.304 ＜0.001

6 討 論

慢性濕疹是一類皮膚炎癥性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病機制主要與免疫因素、感染因素等有關。慢性濕疹為一種變態(tài)反應性疾病，在受到外界致敏原刺激后自身內(nèi)環(huán)境水平發(fā)生改變，角質(zhì)細胞在表皮細胞脂質(zhì)、絲聚蛋白等產(chǎn)物基因表達受抑制后分泌細胞因子并刺激炎癥反應發(fā)生，同時表皮細胞厚度增加，Th2型 T淋巴細胞活性增強，導致表皮層浸潤程度以及炎癥反應進一步加重，皮膚完整性及功能性相應受損，長期發(fā)展進入慢性期后，角質(zhì)細胞大量分泌趨化因子并誘導表達 IL-1、IL-2、IL-4、γ干擾素等，從而導致濕疹加重并遷延不愈［7-9］。

慢性濕疹歸屬中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”“血風瘡”等范疇?！夺t(yī)宗金鑒》記載“此證初生如疥，搔癢無時……由心火、脾濕受風而成”，《諸病源候論·浸淫瘡候》提到“浸淫瘡是心家有風熱”，指出基本癥狀以及病因病機。濕疹發(fā)病或為情志不暢、抑郁化火以致分蘊熱，風熱蘊于心經(jīng)而復感外邪，內(nèi)外合邪，蘊于肌膚，閉塞腠理，故見皮膚灼熱、瘙癢劇烈之癥［10-11］。防風通圣湯出于《宣明方論》。方中防風溫而不燥、辛散祛風，荊芥解表透疹，薄荷解表發(fā)汗，麻黃溫散寒邪，生石膏瀉火除煩，桔梗除肺部風熱、清利頭目，連翹、黃芩清熱瀉火解毒，大黃、芒硝蕩滌積滯，白術健脾燥濕，當歸、川芎養(yǎng)血和血，甘草調(diào)和諸藥。全方汗不傷表、下不傷里，共奏表里雙解、清熱疏風之效［12］。藥理研究表明，防風中的色原酮、色原苷等脂溶性成分對于金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌以及部分皮膚真菌具有較好的抑制作用，同時在發(fā)熱大鼠實驗中證實具有解熱、鎮(zhèn)痛之效［13］；荊芥主要包含黃酮類化合物以及揮發(fā)油等活性成分，可有效抑制病菌孢子，在配伍金銀花、連翹等藥物時可增強抗菌作用［14］；麻黃的醇提取物具有抑制組胺釋放的作用［15］；生石膏其主要成分為二水硫酸鈣，具有解熱、抗病毒之效［16］。

《針灸聚英》中曾提到火針“大開其孔穴，不塞其門，風邪從此而出”，根據(jù)中醫(yī)“風邪客于肌中”之理，濕疹瘙癢亦乃風邪為患，故使用火針治療可奏除濕熱、散風邪之效，其作用原理基于借火助陽之理論，加熱后的針體快速刺入皮膚腧穴后可將火熱傳入機體并激發(fā)經(jīng)氣，從而使血行之氣鼓舞旺盛，并引邪出膚表，從而疏風解熱、疏散表里。火針刺激皮損肥厚處可提高局部溫度，促進血液循環(huán)以及局部組織代謝，加速濕疹局部的修復；同時在火針的刺激下炎性介質(zhì)、組胺類物質(zhì)分解代謝加快，有助于解除患者癢感［17］；除對皮損肥厚處作用火針外，針刺脾俞、肺俞可起到調(diào)節(jié)氣機、通調(diào)水道及運化水液之效［18］。

皮膚屏障功能是為防止水分和營養(yǎng)物質(zhì)丟失，維持皮膚完整性并防止致敏原、病原體等對皮膚的侵害。水分和脂質(zhì)是重要的組成部分之一，角質(zhì)層內(nèi)氨基酸、乳酸、吡咯烷酮羧酸等天然保濕因子與水結合，脂質(zhì)則參與形成水脂膜，共同維持皮膚屏障功能［19］。治療后兩組皮膚水分、皮膚油脂含量均升高，且研究組明顯高于對照組，說明火針治療有助于改善患者皮膚屏障功能。炎癥反應和免疫功能對于慢性濕疹至關重要，促炎因子和抗炎因子的相互作用對于濕疹的發(fā)展具有重要影響作用，尤其是Th細胞亞群的平衡偏移，以CRP、IL-2、IL-6為代表的促炎因子可促進炎癥反應局部血管通透性增加，并趨化白細胞、分泌前列腺素等物質(zhì)導致發(fā)熱、發(fā)痛，加重濕疹皮損處炎癥損傷；而以IL-4、IL-10等為代表的抗炎因子則在炎癥反應發(fā)生時起拮抗促炎因子的作用，其中IL-4可促進Th2型淋巴細胞的免疫應答，并促進T細胞和B細胞的分化和活化，從而限制炎癥反應的加重［20］。治療后兩組血清IL-4、IL-10含量均升高，且研究組明顯高于對照組，兩組血清CRP、IL-2、IL-6含量均降低，且研究組明顯低于對照組，說明火針聯(lián)合防風通圣湯具有調(diào)節(jié)免疫功能以及調(diào)控促炎、抗炎因子的分泌作用。

火針聯(lián)合防風通圣湯治療慢性濕疹療效較好，可有效改善皮膚屏障功能并調(diào)控抗炎因子和促炎因子分泌指標。