劉成成，陳利群，謝博欽，陳瑜，王敬麗，徐惠琴

隨著老齡化的加劇和人均壽命的延長(zhǎng)，我國老年人口呈高齡化趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2050年高齡老年人數(shù)將達(dá)到1.15億[1]。社會(huì)隔離是指?jìng)€(gè)體處于缺乏社會(huì)歸屬感、缺乏與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員的接觸與互動(dòng)、缺乏充實(shí)和高質(zhì)量社會(huì)關(guān)系的一種客觀狀態(tài)[2]，這種狀態(tài)不僅會(huì)對(duì)老年人的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重而深遠(yuǎn)的影響[3]，致使生活質(zhì)量顯著下降[4]，甚至增加病死率[5]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡大是社會(huì)隔離的重要危險(xiǎn)因素[6]。高齡老年人由于身體狀況惡化，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)資源減少，社會(huì)參與度明顯下降，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)規(guī)模顯著縮小，發(fā)生社會(huì)隔離的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通老年人[7]。目前有關(guān)社會(huì)隔離的研究主要針對(duì)60歲及以上的老年人[8-9]，缺乏對(duì)高齡老年人社會(huì)隔離的研究。因此，本研究通過調(diào)查社區(qū)高齡老年人的社會(huì)隔離現(xiàn)狀，并從生理、心理及社會(huì)等多個(gè)方面探索影響社會(huì)隔離的因素，以期為今后構(gòu)建針對(duì)高齡老年人社會(huì)隔離的管理和干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①社區(qū)高齡老年人一般資料問卷。由研究者參閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料和健康相關(guān)狀況資料兩部分。前者包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、個(gè)人月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、居住狀況(是否獨(dú)居)；后者包括健康自評(píng)狀況、慢性病數(shù)量(高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病)、多重用藥(同時(shí)服用5種及以上的藥物[11])、尿失禁情況、視聽功能、慢性疼痛以及過去1年的跌倒史。②Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表(Lubben Social Network Scale-6，LSNS-6)。該量表由Lubben等[12]編制，包含家庭網(wǎng)絡(luò)和朋友網(wǎng)絡(luò)2個(gè)維度，各3個(gè)條目，單條目得分為0～5分，以老年人最近1個(gè)月聯(lián)系或接觸的家人和朋友的數(shù)量作為指標(biāo)來評(píng)估老年人的社會(huì)隔離狀況，其中數(shù)量為0位、1位、2位、3～4位、5～8位、≥9位分別對(duì)應(yīng)0分、1分、2分、3分、4分、5分。總分為30分，總分<12分被認(rèn)為是社會(huì)隔離，每個(gè)維度的總分<6分被認(rèn)為是家庭或朋友隔離。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.737。③日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表(Activity of Daily Living Scale，ADLs)。包括軀體生活自理能力、工具性日常生活能力兩部分，共14個(gè)條目。由“自己完全可以做”“有些困難”“需要幫助”“根本無法做”4個(gè)選項(xiàng)分別計(jì)1～4分，總分14～56分。14分表示軀體功能完全正常，15～21分表示軀體功能輕度障礙，≥22分表示軀體功能重度障礙[13]。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.909。④簡(jiǎn)版老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale-5，GDS-5)。由Hoyl等[14]在老年抑郁量表(GDS-15)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的精簡(jiǎn)版，共有5個(gè)條目，每個(gè)條目得分為0～1分，總分0～5分，得分≥2分可推斷存在抑郁癥狀，得分越高表示抑郁癥狀越重[15]。其Cronbach′s α系數(shù)為0.80。⑤蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)量表(Montreal Cognitive Assessment Basic，MoCA-B)[16]。包括9個(gè)認(rèn)知功能的分領(lǐng)域，共10個(gè)條目，滿分為30分。按照文化程度劃分認(rèn)知障礙篩查的分界值，其中文盲及小學(xué)文化程度者小于19分、中學(xué)小于22分、大專及以上小于24分即為存在認(rèn)知功能損害。⑥社會(huì)參與問卷(Social Participation Questionnaire)。借鑒張雪嬌[17]對(duì)社會(huì)參與活動(dòng)內(nèi)容概括，在此基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，因考慮到參與者年齡較大，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)較為缺乏，因此只采用“代際家務(wù)勞動(dòng)參與”“政治活動(dòng)參與”“公益活動(dòng)參與”“學(xué)習(xí)活動(dòng)參與”“休閑娛樂活動(dòng)參與”5大類，共8個(gè)條目，調(diào)查老年人參與社會(huì)活動(dòng)的項(xiàng)數(shù)。參與活動(dòng)項(xiàng)目為0項(xiàng)表示社會(huì)參與較差，1～2項(xiàng)表示社會(huì)參與中等，≥3項(xiàng)表示社會(huì)參與較好。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者聯(lián)系，并對(duì)2名護(hù)理研究生進(jìn)行包括調(diào)查目的、量表評(píng)估方法的統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查員通過上海交通大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心醫(yī)院的培訓(xùn)，均已獲得蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)估員資質(zhì)證書。問卷調(diào)查在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或入戶進(jìn)行。入戶調(diào)查前，調(diào)查員與老年人電話聯(lián)系，向他們簡(jiǎn)要說明調(diào)查目的，在獲得其口頭同意后進(jìn)行約30 min的入戶調(diào)查?？紤]到本次調(diào)查對(duì)象均為高齡老年人，調(diào)查中采用問詢式調(diào)查法，由調(diào)查者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行指導(dǎo)，逐一讀出每道題目，按老年人真實(shí)意愿代其如實(shí)填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷423份，最終回收411份，有效回收率為97.2%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)Stata16軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率檢驗(yàn)、logistic回歸分析(采用逐步向前LR法進(jìn)行分析，α入=0.05，α出=0.10)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離、ADL、抑郁、認(rèn)知功能受損、社會(huì)參與狀況 411人中，男193人，女218人；年齡80～100(85.12±4.12)歲；有醫(yī)療保險(xiǎn)404人，無醫(yī)療保險(xiǎn)7人；與家人同住350人，獨(dú)居61人。411名高齡老年人中存在社會(huì)隔離222人(54.0%)，存在家庭隔離72人(17.5%)，存在朋友隔離269人(65.5%)。ADL正常166人，輕度障礙94人，重度障礙151人；存在抑郁癥狀165人，無抑郁癥狀246人；存在認(rèn)知功能受損255人，無認(rèn)知功能受損156人；社會(huì)參與狀況較差132人，中等239人，較好40人。

2.2社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離的影響因素

2.2.1單因素分析結(jié)果 不同醫(yī)療保險(xiǎn)、居住狀況的社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，不同年齡、性別等社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離狀況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離的單因素分析 人(%)

2.2.2社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離的多因素分析 以是否存在社會(huì)隔離為因變量(0=無社會(huì)隔離，1=存在社會(huì)隔離)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的17個(gè)項(xiàng)目作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示：文化程度(小學(xué)及以下=1，初中、高中或中專=2，大專及以上=3)、聽力狀況(基本正常=1；減退，不影響正常生活=2；減退，影響正常生活=3)、ADL(正常=1，輕度功能障礙=2，重度功能障礙=3)、抑郁癥狀(無=1，有=2)、認(rèn)知功能受損(否=1，是=2)、社會(huì)參與狀況(較差=1，一般=2，較好=3)是影響社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離的因素，見表2。

表2 社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離發(fā)生率較高 本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離發(fā)生率為54.0%，略高于Ibrahim等[18]對(duì)馬來西亞老年人社會(huì)隔離的調(diào)查結(jié)果(49.8%)，但明顯高于張碩等[8]對(duì)城市老年人調(diào)查的社會(huì)隔離總體比例(21.4%)，也高于趙迪等[6]發(fā)現(xiàn)的社區(qū)60歲及以上老年人社會(huì)隔離發(fā)生率(29.7%)。出現(xiàn)差異的其中一個(gè)原因可能是使用的測(cè)量工具不同，本研究使用的是社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表(LSNS-6)，以老年人家庭和朋友網(wǎng)絡(luò)成員的數(shù)量及接觸頻率作為指標(biāo)評(píng)估老年人社會(huì)隔離狀況，相較于張碩等[8]使用的社會(huì)隔離-社會(huì)網(wǎng)絡(luò)指標(biāo)測(cè)量范圍更廣，因而檢出率更高。另一個(gè)原因可能是選取的研究對(duì)象不同，以上研究所選取的對(duì)象都是60歲及以上的老年人，而本研究則聚焦于80歲及以上的老年人。以往研究表明，社會(huì)隔離的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高[6]。高齡老年人是老年人中最為脆弱的群體，具有女性多、喪偶率高、文盲率高和健康狀況差等特點(diǎn)[19]，這些特征極大程度限制了高齡老年人的社會(huì)交往與活動(dòng)，導(dǎo)致他們主動(dòng)或被動(dòng)地縮小社交網(wǎng)絡(luò)，因此社會(huì)隔離的發(fā)生率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，17.5%高齡老年人存在家庭隔離，與Jang等[20]的研究結(jié)果(22.1%)相似，高齡老年人家庭隔離的發(fā)生率并沒有隨著年齡增長(zhǎng)而升高?？赡苁且?yàn)橹袊松钍軅鹘y(tǒng)儒家文化思想的影響，“孝道”思想根深蒂固。雖然目前中低齡老年人空巢現(xiàn)象日益普遍，但大多數(shù)高齡老人仍與子女居住在一起，由其子女贍養(yǎng)照料[9]，子女和高齡老年人之間日常性的交流和溝通，滿足了老年人的精神需求。此外，有65.5%高齡老年人存在朋友隔離，這一結(jié)果明顯高于張文娟等[9]的調(diào)查結(jié)果(46.0%)。分析原因可能為：①高齡老年人經(jīng)歷如退休、搬遷、朋友死亡等生命歷程的轉(zhuǎn)變后，朋友數(shù)量減少，與朋友聯(lián)系頻率下降，發(fā)生朋友隔離的風(fēng)險(xiǎn)增加；②本次調(diào)查是在新型冠狀病毒肺炎流行期間，居家隔離政策導(dǎo)致老年人無法正常參加各種社會(huì)活動(dòng)，影響老年人與朋友、同學(xué)等家庭成員以外的其他人交往，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的朋友隔離[21]。該結(jié)果提示社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離發(fā)生率較高，尤其是朋友隔離，應(yīng)引起重視。

3.2社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離的影響因素

3.2.1文化程度 本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高是高齡老年人社會(huì)隔離的保護(hù)因素，即大專及以上學(xué)歷的高齡老年人社會(huì)隔離的發(fā)生率較低，與Wu等[22]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)槲幕潭雀叩睦夏耆嗽镜纳鐣?huì)網(wǎng)絡(luò)就比較寬廣，在接受教育的過程中可獲得更多的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)資源，擴(kuò)大了社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的覆蓋范圍。此外，獲得更多教育的老年人，其接受和學(xué)習(xí)新事物的能力較強(qiáng)，能夠?qū)W習(xí)和利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和社交軟件保持良好社會(huì)聯(lián)系和社會(huì)參與[23]，從而降低社會(huì)隔離發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2聽力狀況 本研究結(jié)果表明，影響老年人正常生活的聽力減退是導(dǎo)致高齡老年人陷入社會(huì)隔離狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論在Mick等[24]的研究中同樣得到了體現(xiàn)。聽力減退可使老年人耳蝸周邊聽覺處理能力下降，損害其對(duì)聽覺信息的理解能力，從而產(chǎn)生難以聽懂說話或說話較吃力等溝通困難或阻礙，影響老年人正常的社會(huì)交往，導(dǎo)致老年人社交環(huán)境和關(guān)系的退縮[25]，增加了發(fā)生社會(huì)隔離的風(fēng)險(xiǎn)。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視高齡老年人的感知覺功能障礙問題，對(duì)老年人的聽力狀況開展定期檢查，及早識(shí)別、盡早干預(yù)，以降低感官功能下降對(duì)老年人溝通交流的影響。

3.2.3ADL 本研究中，有59.6%高齡老年人存在不同程度的ADL受損，且ADL嚴(yán)重受損的高齡老年人發(fā)生社會(huì)隔離的風(fēng)險(xiǎn)是正常老年人的7.668倍，與Kotian等[26]研究結(jié)果一致。高齡老年人生理功能嚴(yán)重退化，且多為多病共存的狀態(tài)，ADL受損導(dǎo)致老年人活動(dòng)能力和范圍受限，與外界接觸減少，參與社會(huì)活動(dòng)的頻率下降，從而增加了社會(huì)隔離的風(fēng)險(xiǎn)。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)高齡老年人進(jìn)行家庭隨訪，積極引導(dǎo)老年人自主完成日常生活活動(dòng)，鍛煉高齡老年人的自理能力，鼓勵(lì)高齡老年人外出活動(dòng)，增加與他人的交流，改善高齡老年人社會(huì)隔離狀況。

3.2.4抑郁癥狀 本研究結(jié)果顯示，抑郁癥狀是高齡老年人社會(huì)隔離的危險(xiǎn)因素，與Iliffe等[10]的研究結(jié)果一致。存在抑郁癥狀的老年人常表現(xiàn)為言語少、不愿意與人交往，甚至疏遠(yuǎn)親人朋友，逐漸封閉自我，因而更容易發(fā)生社會(huì)隔離。而社會(huì)網(wǎng)絡(luò)縮小引起的社會(huì)隔離，致使老年人與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員交往的頻率減少甚至中斷，又進(jìn)一步地誘發(fā)了抑郁癥的發(fā)生[27]。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對(duì)高齡老年人心理健康的關(guān)注，為老年人提供心理支持服務(wù)，在為老年人篩查抑郁癥狀的同時(shí)注意防范社會(huì)隔離，以免老年人出現(xiàn)抑郁與社會(huì)隔離之間的惡性循環(huán)。

3.2.5認(rèn)知功能 本研究發(fā)現(xiàn)，存在認(rèn)知功能受損的老年人社會(huì)隔離發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無認(rèn)知功能受損老年人的3.513倍，與國外的研究結(jié)果[28]一致。原因可能是認(rèn)知功能下降會(huì)影響老年人溝通能力，導(dǎo)致社會(huì)交往障礙，從而打擊老年人主動(dòng)社交的積極性，造成社會(huì)交往網(wǎng)絡(luò)的縮小，社會(huì)隔離風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于有認(rèn)知功能受損的高齡老年人應(yīng)鼓勵(lì)其多參與社會(huì)的團(tuán)體活動(dòng)，擴(kuò)大老年人的社交范圍，在改善社會(huì)隔離狀態(tài)的同時(shí)延緩認(rèn)知功能的下降。

3.2.6社會(huì)參與 本研究顯示，積極參與社會(huì)活動(dòng)是高齡老年人社會(huì)隔離的保護(hù)因素。參與社會(huì)活動(dòng)能夠促進(jìn)老年人與他人接觸，有機(jī)會(huì)結(jié)交更多的朋友，進(jìn)一步拓展社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，減少社會(huì)隔離的發(fā)生。此外，在參加社會(huì)活動(dòng)過程中，老年人通過承擔(dān)相應(yīng)角色感受到價(jià)值感、認(rèn)同感和歸屬感，實(shí)現(xiàn)對(duì)自我價(jià)值的重新認(rèn)識(shí)，從而更好地融入社會(huì)[29]。因此，社區(qū)應(yīng)在考慮到老年人身體狀況和心理需求的基礎(chǔ)上，為高齡老年人提供多種社會(huì)活動(dòng)參與的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，并鼓勵(lì)高齡老年人積極參與社會(huì)活動(dòng)，降低高齡老年人的社會(huì)隔離感。

4 小結(jié)

本研究顯示，社區(qū)高齡老年人社會(huì)隔離發(fā)生率較高，尤其是朋友隔離更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。高齡老年人的社會(huì)隔離狀況與文化程度、聽力狀況、ADL、抑郁癥狀、認(rèn)知功能以及社會(huì)參與有關(guān)。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡老年人社會(huì)隔離問題的關(guān)注，及時(shí)識(shí)別和篩查處于社會(huì)隔離狀態(tài)的高齡老年人，提供多方式、多平臺(tái)的社會(huì)活動(dòng)，增加高齡老年人社會(huì)交往的機(jī)會(huì)，改善高齡老年人社會(huì)隔離狀況，促進(jìn)老年人精神健康。但由于本研究使用的是橫斷面數(shù)據(jù)，且僅收集了上海一個(gè)區(qū)7個(gè)社區(qū)高齡老年人的數(shù)據(jù)，使得研究結(jié)果具有一定的局限性。建議在今后研究中擴(kuò)大研究范圍及樣本量，以增加研究結(jié)論的代表性。同時(shí)開展縱向研究，為制訂有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。