馬原，吳銀銀，竇俊凱，陶明芬，王翠珍，陶秀彬

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是指終末期腎臟病患者規(guī)律、定期到血液凈化中心接受血液透析治療。MHD患者與一般人群比較，由于透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失和攝入不足，普遍存在機體蛋白質(zhì)和能量儲備減少，從而容易并發(fā)蛋白質(zhì)-能量消耗癥，導(dǎo)致機體的肌肉和脂肪消耗增加[1]，極易出現(xiàn)肌少癥。目前肌少癥的診斷國際上還沒有形成一個金標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)肌少癥指南都建議應(yīng)根據(jù)低肌肉含量和/或低肌力和/或低體能來定義肌少癥[2-5]。目前常用的測量骨骼肌肌肉含量的方法有CT、MRI、雙能X線吸收測定法(Dualenergy X-ray Absorptiometry，DXA)、生物電阻抗分析法(Bioelectrical Impedance Analysis，BIA)等[6]，多依賴昂貴且專業(yè)的儀器，不適用于廣泛的肌少癥普查[7]，所以尋找一種經(jīng)過驗證且適用于臨床使用的評估工具尤為重要。目前我國肌少癥評估主要集中在社區(qū)老年人，針對MHD人群進行評估的研究較少。筆者選擇目前國內(nèi)外常用的5種評估工具[8]，比較在MHD人群的應(yīng)用效度，旨在為早期篩查MHD肌少癥風(fēng)險提供一個可行性評估工具。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣的方法，選取2021年10～12月在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化中心接受MHD的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《尿毒癥透析和腎移植治療指南》[9]中關(guān)于尿毒癥的診斷；②透析時間≥3個月；③年齡≥18歲，知曉研究內(nèi)容且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠，精神疾病患者，認知障礙患者；②因身體原因，不能耐受BIA或者步行等測試。有研究者提出在篩檢試驗評價體系中，病例組和非病例組各需要≥30例[10]，根據(jù)何莉等[11]、羅楠等[12]研究顯示MHD肌少癥發(fā)生率在23.1%～32.0%，故想要檢測出至少30例合并肌少癥患者作為病例組，約需樣本量94～130例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。通過文獻檢索自擬，包括性別、年齡、文化程度、透析齡、婚姻狀況和原發(fā)病等。②簡易5項評分量表(Strength，Assistance with Walking，Rise from a Chair，Climb Stairs and Falls，SARC-F)。由Malmstrom等[13]編制，本研究使用黃麗潔等[14]漢化的中文版SARC-F量表，評估包括力量、行走、起身、爬樓梯、跌倒5個相關(guān)問題。每個問題計0～2分，總分最高10分，總分≥4分即可評估為存在較高的肌少癥風(fēng)險。中文版SARC-F量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.849[15]。③SARC-CalF評分。2016年Barbosa-Silva等[16]提出了一種改良版SARC-F評分，即SARC-F調(diào)查問卷中添加第6項——小腿圍(Calf Circumference，CC)。前面5項計分方式同SARC-F，小腿圍按照性別分類，男女小腿圍截點不同。男性小腿圍≤34 cm計10分，>34 cm計0分；女性小腿圍≤33 cm計10分，>33 cm計0分?？偡肿罡?0分，總分≥11分即可評估為存在較高的肌少癥風(fēng)險。④Ishii評分。Ishii等[17]根據(jù)性別分類，開發(fā)了2個計算公式來評估社區(qū)老年人的肌少癥風(fēng)險。包括3項客觀指標(biāo)，通過將年齡、握力和小腿圍代入評分公式來判斷是否存在肌少癥風(fēng)險。男性，0.62(年齡-64)-3.09(握力-50)-4.64(小腿圍-42)；女性，0.80(年齡-64)-5.09(握力-34)-3.28(小腿圍-42)?？偡帜行浴?05分、女性≥120分即可評估為存在較高的肌少癥風(fēng)險。⑤中文版迷你肌少癥風(fēng)險評估量表(Chinese version of the Mini Sarcopenia Risk Assessment，C-MSRA)。由Rossi等[18]編制，本研究采用Yang等[19]漢化的版本。包含2份問卷：中文版迷你肌肉減少癥風(fēng)險評估-7條目(C-MSRA-7)量表；中文版迷你肌肉減少癥風(fēng)險評估-5條目(C-MSRA-5)量表。5條目分別為“您今年是否≤70歲，去年住院治療次數(shù)，您是否能行走≥1 000 m，您每天是否按時吃3餐飯，您去年體質(zhì)量是否下降>1 kg”；每題分值0～5分、0～10分或0～15分，總分最高60分，總分≤45分即可評估為存在較高的肌少癥風(fēng)險。7條目則加上“您平時是否每天消耗乳制品”和“您是否每天消耗肉類食物”。每題分值0～5分或0～10分，總分最高40分，總分≤30分即可評估為存在較高的肌少癥風(fēng)險。⑥診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于目前尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用4種常見診斷依據(jù)作為肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即2018年老年人肌少癥歐洲工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP2)[2]，2019年亞洲肌少癥工作組(the Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS2)[3]，肌少癥國際工作組(International Working Group for Sarcopenia，IWGS)[4]和美國國立衛(wèi)生研究院基金會(US Foundation for the National Institutes of Health，F(xiàn)NIH)[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2資料收集方法 首先對小組內(nèi)成員進行分工，對問卷小組成員和測量小組成員進行一致性培訓(xùn)，保證面對患者時使用一致的指導(dǎo)語和結(jié)束語。①問卷調(diào)查。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，征得本人及其陪護人員知情同意后發(fā)放調(diào)查表。如研究對象可獨立完成問卷，但對其中部分條目存在疑問不知如何回答時，可由小組成員對其稍加解釋后由患者自行判斷作答；如不能/不愿獨立填寫問卷，則由研究者以訪談形式完成問卷填寫。本研究發(fā)放問卷146份，收回問卷146份。其中10份問卷存在漏答率超過題目數(shù)1/3，4份問卷選項前后矛盾，2份問卷答案呈明顯規(guī)律分布，故小組成員判定16份問卷不納入研究。有效調(diào)查130例MHD患者，有效回收率89.0%。②小腿圍。由小組成員現(xiàn)場使用無彈性的軟尺，囑患者站立或平坐，兩腿分開與肩寬，測量非優(yōu)勢側(cè)小腿最粗壯處的周徑[20]，保留一位小數(shù)點，重復(fù)測量2次。肌少癥診斷指標(biāo)的采集在每次透析結(jié)束后進行，并由研究者進行質(zhì)量控制。③肌力(握力)。使用國產(chǎn)香山EH101握力器，使用前根據(jù)患者拉力的手感調(diào)節(jié)最佳把握的距離，使用時呈站立位或者坐位，用非瘺手做力量等距收縮，至少2次測試，選取最大讀數(shù)。④軀體功能(6 m步行速度)。提前尋找好一塊平坦、無障礙且患者出入病區(qū)需經(jīng)過的通道，提前在地上劃好6 m起始線和終點線。當(dāng)患者走過起始線時開始計時，走到結(jié)束線時停止計時。至少測量2次，記錄平均速度。⑤肌肉含量。測量四肢骨骼肌質(zhì)量(Appendicular Skeletal Muscle，ASM)。采用生物電阻抗分析儀(韓國，Inbody770)于當(dāng)日透析結(jié)束并取得患者同意后測量：首先去除身上金屬等異物，脫去鞋襪，手掌和腳掌充分接觸電極片，輸入測定者基本信息后，得出ASM。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)=ASM/身高2。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Medcalcv20.0.19軟件進行統(tǒng)計分析，對連續(xù)性變量使用Kolmogorov-Smirnov進行正態(tài)性檢驗，若服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。分類變量采用例數(shù)(百分比)表示。2條受試者操作特征曲線下面積(Area Under Curve，AUC)之間的統(tǒng)計學(xué)差異用DeLong方法[21]比較。采取雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1MHD患者一般資料 130例患者中，男69例，女61例；年齡27～89(55.07±14.02)歲；BMI 14.2～32.1(21.50±3.72)。透析齡：<1年11例，1～5年50例，>5年69例。文化程度：小學(xué)及以下48例，初高中及中專73例，大專及以上9例?；橐鰻顟B(tài)：有配偶106例，無配偶24例。血液透析原發(fā)?。郝阅I炎綜合征76例，高血壓腎病19例，糖尿病腎病19例，其他16例。小腿圍12.5～38.5(31.06±3.80)cm；握力4.5～50.8(21.95±14.95)kg；步行速度0.43～1.40(0.95±0.40)m/s。

2.2MHD患者肌少癥檢出率 5種評估工具對肌少癥檢出率：SARC-F為8.5%(11/130)，SARC-CalF為34.6%(45/130)，Ishii評分為45.4%(59/130)，C-MSRA-7為66.9%(87/130)，C-MSRA-5為51.5%(67/130)。4種診斷標(biāo)準(zhǔn)對肌少癥檢出率：EWGSOP2為29.2%(38/130)，AWGS2為30.0%(39/130)，IWGS為32.3%(42/130)，F(xiàn)NIH為6.2%(8/130)。

2.35種評估工具篩查效果比較 采用EWGSOP2、AWGS2、FNIH標(biāo)準(zhǔn)時，Ishii評分AUC分別為0.793、0.871和0.752，在同類標(biāo)準(zhǔn)下最大；采用IWGS標(biāo)準(zhǔn)時，SARC-CalF評分AUC為0.739，同類中最大。無論采用哪種診斷標(biāo)準(zhǔn)，SARC-CalF評分的AUC始終大于SARC-F評分。C-MSRA的AUC不是特別理想。詳見表1。

表1 5種評估工具在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下的靈敏度、特異度及AUC

3 討論

3.1MHD患者肌少癥檢出率較高 本研究采用4種常用診斷標(biāo)準(zhǔn)，MHD患者肌少癥檢出率為6.2%～32.3%，與何莉等[11]研究顯示EWGSOP2/AWGS2診斷標(biāo)準(zhǔn)下國內(nèi)MHD患者肌少癥患病率為32%結(jié)果相似。孫超等[22]研究顯示，在2014年AWGS診斷標(biāo)準(zhǔn)下，我國60歲以上社區(qū)老年人肌少癥患病率為6.4%。顯示MHD人群患肌少癥的風(fēng)險明顯大于社區(qū)一般老年人群，可能與透析過程中伴隨著代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)、透析相關(guān)并發(fā)癥等諸多因素[23]有關(guān)。提示臨床醫(yī)護人員對MHD患者應(yīng)進行肌少癥的早期診斷和干預(yù)，防止MHD肌少癥人群身體肌肉含量和軀體活動功能進一步下降，提高他們的生活質(zhì)量。

3.2Ishii評分是篩查MHD肌少癥最優(yōu)的評估工具 4種常見診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適合在臨床上進行普查。因此，需要尋找一種經(jīng)過驗證并有效評估MHD肌少癥風(fēng)險的工具，對高度懷疑肌少癥的MHD患者，進行進一步甄別。SARC-F評分是目前國內(nèi)外使用較多的評估工具之一，具有操作簡單、實用易行的優(yōu)勢。本研究顯示，在MHD人群中，SARC-F評分表現(xiàn)出低靈敏度和高特異度的特點，與有關(guān)研究結(jié)果[24]類似。此外，該工具評分指標(biāo)存在較強的主觀性，評估結(jié)果往往會受到患者的生活態(tài)度及心理因素影響[25]。研究顯示，在SARC-F基礎(chǔ)上添加小腿圍這一客觀指標(biāo)形成的SARC-CalF評分，在未影響其特異度的前提下，使其靈敏度從33%提升至66%[16]。本研究顯示，在EWGSOP2和AWGS2診斷下，在未影響SARC-CalF靈敏度的前提下，顯著了提高其特異度。但近期有研究顯示，小腿圍的切點很重要，切點閾值過低、沒有性別差異可能導(dǎo)致使用SARC-CalF評分篩查肌少癥時患病率降低[26]。杜曉菊等[27]研究表示，當(dāng)男性<32.7 cm、女性<29.7 cm時，則高度懷疑肌少癥，可進一步診斷。本研究發(fā)現(xiàn)無論采用哪種診斷標(biāo)準(zhǔn)，C-MSRA-7量表的AUC最小，其效果不是很理想?？赡苁荂-MSRA問卷中關(guān)于營養(yǎng)攝入方面相關(guān)條目主要針對西方國家設(shè)計，營養(yǎng)情況相關(guān)的條目不符合亞洲人群飲食特點。C-MSRA-7與SARC-F、C-MSRA-5的AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。表明這三者總體評估篩查的準(zhǔn)確性具有一定的相似性，只是C-MSRA-5和C-MSRA-7有更好的靈敏度而SARC-F有更好的特異度，但是考慮到這三者AUC均<0.72，且約登指數(shù)也處于較低水平，表明該3種評估工具篩查準(zhǔn)確性較低，故本研究不推薦作為評估工具使用。本研究結(jié)果顯示，采用EWGSOP2、AWGS2、FNIH標(biāo)準(zhǔn)時，Ishii評分AUC分別為0.793、0.871和0.752，在同類標(biāo)準(zhǔn)下最大；在IWGS標(biāo)準(zhǔn)下，其AUC居于中間。綜合判斷，Ishii評分是篩查MHD肌少癥最優(yōu)的評估工具，可能與其評價的3個指標(biāo)年齡、握力和小腿圍均較為客觀有關(guān)。

綜上所述，相較于上述其他4種評估工具，Ishii評分具有較好的應(yīng)用價值，該評估工具受主觀狀態(tài)影響較小，也方便臨床護理人員獲取。其次推薦SARC-CalF評分，不推薦SARC-F評分、C-MSRA-7量表和C-MSRA-5量表作為評估工具。同時本研究也存在局限：①測量骨骼肌含量使用BIA法，其結(jié)果的準(zhǔn)確性不如CT、MRI和雙能X線吸收測定法高，所以研究結(jié)果的準(zhǔn)確性也會受到一定程度的影響。②本研究是單中心調(diào)查，其結(jié)果的準(zhǔn)確性和意義可能受地方人口學(xué)特征、地方習(xí)俗文化和當(dāng)?shù)匮簝艋行耐肝鏊降纫蛩赜绊?。未來需要進一步跨地區(qū)、多中心大樣本聯(lián)合驗證本結(jié)果的準(zhǔn)確性。