徐駿，吉小靜，劉昌華，陶君，郭馨悅

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病患者最主要的治療方式。由于城鄉(xiāng)血液透析資源配置分布不均，影響透析治療的可及性。近年來，政府出臺一系列政策鼓勵社會資本開辦獨立血液透析中心[1]，并支持社區(qū)醫(yī)院設(shè)置血液透析中心[2]，以緩解綜合醫(yī)院血液透析中心“一床難求”的局面。影響患者到社區(qū)中心進(jìn)行MHD治療的主要因素是對社區(qū)醫(yī)療水平、治療安全、透析效果的擔(dān)憂[3]。所以如何提高社區(qū)MHD患者的管理水平，增加患者對社區(qū)血液透析中心的信任感是發(fā)展社區(qū)血液透析中心的重要舉措。然而不同地區(qū)透析患者分布不均、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)存在差異、配套設(shè)施不夠健全等原因造成醫(yī)療資源無法共享、分級診療實施困難等一系列管理問題。國務(wù)院出臺的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)文件中明確指出，建立?？漆t(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程協(xié)作平臺，發(fā)揮?？坡?lián)盟作用，促進(jìn)各級醫(yī)療資源整合協(xié)同，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[4]。我院血液凈化中心基于遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺對醫(yī)聯(lián)體單位MHD患者進(jìn)行區(qū)域協(xié)同管理，旨在提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)血液透析質(zhì)量。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年5～7月在揚州市李典鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院血液透析中心(下稱李典社區(qū)中心)進(jìn)行MHD的34例患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意；②符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18周歲以上；④意識清楚，具有一定的閱讀和書寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知及精神障礙；②生活不能自理。脫落標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)病情變化，經(jīng)醫(yī)生判斷無法繼續(xù)配合研究；患者依從性差，或主動要求退出。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號2022ky017)。34例中男23例，女11例；年齡31～83(60.21±15.45)歲；透析時間4～200個月，中位數(shù)50個月；原發(fā)病為高血壓腎病14例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8例，多囊腎和尿酸性腎病各1例；血管通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺。

1.2實施方法

1.2.1構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺

以區(qū)域協(xié)同、資源共享為原則，深入調(diào)研醫(yī)聯(lián)體內(nèi)血液透析中心醫(yī)生、護(hù)士、工程師以及患者對平臺功能的需求，邀請揚州市14名血液凈化質(zhì)控中心的專家進(jìn)行德爾菲專家函詢，其中醫(yī)生6名，護(hù)士8名。基于血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[5]，將規(guī)范的診療理念、完善的應(yīng)急預(yù)案與嚴(yán)格的質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測融為一體構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺。平臺的軟硬件系統(tǒng)部署環(huán)境使用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)服務(wù)器，基本配置包括硬件配置(服務(wù)器專業(yè)CPU E5-2630處理器、64G內(nèi)存、1TB硬盤)；軟件配置為Windows Sever2012，NET Framework5.0，支持SQL Sever數(shù)據(jù)庫，瀏覽器為谷歌瀏覽器，版本在76.0.3809.132版本及以上，用戶端支持Windows、Android系統(tǒng)。本軟件采用國內(nèi)比較流行的領(lǐng)域驅(qū)動設(shè)計和前后端分離的開發(fā)模式，用戶通過客戶端訪問應(yīng)用，應(yīng)用部署在應(yīng)用服務(wù)器上，應(yīng)用服務(wù)器與數(shù)據(jù)庫服務(wù)聯(lián)通，通過接口對接HIS/LIS/PACS/HIP上的患者信息、檢驗信息、檢查信息；通過數(shù)據(jù)采集服務(wù)，采集透析治療數(shù)據(jù)。該平臺主要包括智能預(yù)警、遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診及智能質(zhì)控4項功能。

1.2.1.1智能預(yù)警 智能預(yù)警是對透析治療過程中出現(xiàn)的透析機異常或故障、患者發(fā)生急性并發(fā)癥等事件進(jìn)行分層分級管理。通過患者監(jiān)測數(shù)據(jù)、醫(yī)囑數(shù)據(jù)、透析機聯(lián)機數(shù)據(jù)、檢驗檢查數(shù)據(jù)以及人工錄入數(shù)據(jù)智能分析后，將透析事件按風(fēng)險程度分為低、中、高3個級別，對產(chǎn)生的報警通過計算機、iPad或短信方式推送，平臺給出報警的原因、處理流程和應(yīng)急預(yù)案。平臺依據(jù)處理能力可分為社區(qū)透析中心自行處理、醫(yī)院專家參與處理、醫(yī)院專家直接指導(dǎo)處理，實現(xiàn)對透析事件處理的閉環(huán)管理。

1.2.1.2遠(yuǎn)程會診 對中危報警等級社區(qū)透析中心可選擇啟動遠(yuǎn)程會診請求，而對高危報警等級平臺自動啟動遠(yuǎn)程會診請求，與線上專家取得聯(lián)系，啟動面對面遠(yuǎn)程會診。通過5G+遠(yuǎn)程指導(dǎo)平臺賦能社區(qū)醫(yī)院[6]，工作人員無需擔(dān)心網(wǎng)絡(luò)信號問題，可保持實時、清晰、穩(wěn)定的在線溝通。該平臺除了基本的視頻實時通話功能外，還可以直接連接患者透析時的畫面，調(diào)取病歷資料，有利于專家線上實時給予指導(dǎo)，解決患者疑難問題。

1.2.1.3雙向轉(zhuǎn)診 若患者出現(xiàn)血管通路問題或嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，而社區(qū)透析中心無法解決時會通過平臺提出轉(zhuǎn)診治療建議，平臺管理人員啟動自下而上的轉(zhuǎn)診流程，醫(yī)院腎臟科病區(qū)預(yù)留床位，完善患者相關(guān)檢查，安排患者住院治療。醫(yī)院通過平臺提供的既往透析記錄，根據(jù)目前病情需要進(jìn)行住院期間的透析治療。待患者病情穩(wěn)定后，平臺管理人員再啟動自上而下的轉(zhuǎn)診流程，形成“異常透析留醫(yī)院、規(guī)律透析回社區(qū)”的新格局，有利于基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的分級診療制度的落實。

1.2.1.4智能質(zhì)控 智能質(zhì)控實現(xiàn)透析全過程的管理。對治療前血液透析治療處方，治療期間通過聯(lián)機自動獲取的實時治療參數(shù)，治療結(jié)束后所記錄的透析效果和患者監(jiān)測等數(shù)據(jù)自動傳輸?shù)狡脚_云端，對社區(qū)和質(zhì)控中心的人員可見。此外對透析用水微生物檢驗合格率、患者感染性標(biāo)志物檢測完成率、患者定期實驗室檢查完成率、患者各項透析指標(biāo)控制率、護(hù)理敏感指標(biāo)的監(jiān)測等方面做到同質(zhì)化質(zhì)控。

1.2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺的管理

1.2.2.1組建聯(lián)合照護(hù)團(tuán)隊 聯(lián)合照護(hù)團(tuán)隊由醫(yī)院腎內(nèi)科主任1名、血液透析室護(hù)士長1名、醫(yī)生2名、?？谱o(hù)士6名、信息工程師1名、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員6名組成?？浦魅呜?fù)責(zé)制訂遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診制度和流程，在醫(yī)聯(lián)體辦公室等部門的指導(dǎo)下簡化會診和轉(zhuǎn)診流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率；護(hù)士長負(fù)責(zé)平臺管理人員(醫(yī)生2名和護(hù)士6名)排班，并組織3次應(yīng)急預(yù)案演練以及平臺運行中突發(fā)事件的緊急協(xié)調(diào)；醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)處理透析預(yù)警事件和遠(yuǎn)程會診，動態(tài)調(diào)整治療方案，填寫會診記錄，追蹤患者治療情況；專科護(hù)士負(fù)責(zé)平臺的日常管理，包括轉(zhuǎn)診患者的病情交接及健康教育知識的更新；信息工程師負(fù)責(zé)平臺軟硬件設(shè)施的維護(hù)和升級；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)建立MHD患者的健康檔案，規(guī)范并完善患者電子信息錄入，并將患者的透析信息一鍵導(dǎo)入遠(yuǎn)程醫(yī)療管理平臺。

1.2.2.2區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程協(xié)作方案 ①醫(yī)生站：協(xié)助社區(qū)醫(yī)生建立患者健康檔案，完善電子病歷，制訂透析處方以及患者治療排班；每班次重點處理平臺傳送的中高危報警。②護(hù)士站：協(xié)助社區(qū)護(hù)士安排透析床位、處理醫(yī)囑、核對透析耗材和用藥等，對透析前稱重、上機確認(rèn)、交叉核對、透析中護(hù)理、下機確認(rèn)、透析后稱重等治療環(huán)節(jié)協(xié)同管理。③管理站：與社區(qū)管理人員對透析費用、儀器設(shè)備以及庫房物資進(jìn)行協(xié)同管理。促進(jìn)遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診流程的有效執(zhí)行。

1.2.2.3區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程健康管理 ①在線問診咨詢：患者可通過平臺以文字、語音、圖片或視頻等方式向醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在線咨詢，分管人員及時解答。②在線解讀檢查報告：對患者在本院完成的檢查結(jié)果進(jìn)行在線解讀，患者也可通過平臺發(fā)送外院的電子檢查報告或拍照上傳紙質(zhì)檢查報告進(jìn)行在線解讀。③在線健康評估：基于平臺上提供的各種疾病或護(hù)理量表，患者測試后可在線生成健康數(shù)據(jù)評估表。④在線健康教育：護(hù)士通過平臺以圖文方式推送健康相關(guān)知識，每周推送2～3次。推送內(nèi)容由專科護(hù)士根據(jù)患者實際需求有針對性地選取，并經(jīng)護(hù)士長審核后推送；每月邀請總院護(hù)理人員進(jìn)行線上教育講座，內(nèi)容主要針對體質(zhì)量控制、血液透析急慢性并發(fā)癥的預(yù)防等方面。

1.2.3遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺的實踐 醫(yī)院腎內(nèi)科于2019年整合醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部腎病專科資源，依托市級血液凈化質(zhì)控中心，建立區(qū)域內(nèi)血液透析?？坡?lián)盟，共有1所二級醫(yī)院參加，6所社區(qū)血液透析中心納入管理。構(gòu)建血液透析遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺后，首先在李典社區(qū)中心上線使用，專科聯(lián)盟內(nèi)其余各聯(lián)盟單位陸續(xù)使用該平臺。2021年8月開始安裝和調(diào)試遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，由信息工程師對平臺使用人員進(jìn)行培訓(xùn)，通過2個月試運行后正式啟動。

1.3評價方法 統(tǒng)計2021年10～12月平臺服務(wù)情況，同時對實施前3個月(2021年5～7月)及實施后3個月(2021年10～12月)患者的透析質(zhì)量、并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行比較。①血液透析質(zhì)量[5]：采用尿素清除指數(shù)(Kt/V)和透析間期體質(zhì)量增長控制率(下稱體質(zhì)量控制率)來評價，當(dāng)Kt/V>1.2為透析充分性達(dá)標(biāo)；體質(zhì)量控制率指透析間期體質(zhì)量增長<5%的MHD患者比例。研究者通過透析機在線尿素清除率監(jiān)測器和患者每次的透析記錄分別計算Kt/V達(dá)標(biāo)率和體質(zhì)量控制率。②血液透析急性并發(fā)癥發(fā)生情況：在系統(tǒng)中分別調(diào)取實施前及實施后3個月內(nèi)的急性并發(fā)癥發(fā)生例次，包括透析中低血壓、肌肉痙攣、低血糖等。透析中低血壓是指收縮壓降低≥20 mmHg，平均動脈壓降低≥10 mmHg，同時伴有臨床事件，并需要給予干預(yù)措施[7]。透析中低血糖是指末梢血糖≤3.9 mmol/L，和(或)出現(xiàn)饑餓感、心悸、大汗、震顫等低血糖癥狀。③血液透析相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率：檢測所有患者實施前及實施后3個月的血紅蛋白、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素(Intact Parathyroid Hormone，iPTH)、血清白蛋白指標(biāo)，均以實施前后最后1次檢測數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。并計算達(dá)標(biāo)率(達(dá)標(biāo)率=總觀察對象中的達(dá)標(biāo)例數(shù)/總觀察例數(shù))，達(dá)標(biāo)范圍參照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1平臺實施情況 2021年10～12月，該平臺共出現(xiàn)低危報警138例次，中危報警64例次，高危報警14例次；遠(yuǎn)程會診28例次，雙向轉(zhuǎn)診3例次；調(diào)整透析處方42例次，專家在線問診42例次(飲食指導(dǎo)16例次、血管通路維護(hù)指導(dǎo)10例次、用藥指導(dǎo)6例次、運動指導(dǎo)4例次、其他6例次)，在線解讀檢查報告30例次；推送健康宣教知識31篇，舉辦線上健康教育講座3次。

2.2實施前后血液透析質(zhì)量比較 見表1。

表1 實施前后血液透析質(zhì)量比較 例次(%)

2.3實施前后血液透析急性并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 實施前后血液透析急性并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例次(%)

2.4實施前后血液透析相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 見表3。

表3 實施前后血液透析相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 例(%)

3 討論

3.1遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺可提升血液透析質(zhì)量 隨著互聯(lián)網(wǎng)+的發(fā)展，越來越多的研究者利用信息技術(shù)來提升MHD患者的透析質(zhì)量。董永澤等[8]利用App進(jìn)行患者透析間期體質(zhì)量管理，吳麗芬等[9]基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的水分管理系統(tǒng)應(yīng)用于患者日常飲水管理，均取得滿意效果。本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺應(yīng)用后Kt/V達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)量控制率顯著高于實施前(均P<0.05)。醫(yī)院醫(yī)生可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺回顧透析間期體質(zhì)量增加和透析期血壓波動等信息，幫助基層醫(yī)生和患者確定容量狀態(tài)，指導(dǎo)患者透析間期體質(zhì)量的控制；護(hù)士也可以利用平臺推送飲食控制知識進(jìn)行宣教或通過遠(yuǎn)程云端詢問患者最近的飲食變化、生活方式等及時給予干預(yù)措施控制體質(zhì)量。影響MHD患者透析充分性的因素眾多，有患者自身因素如年齡、殘余腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)、血管通路、超濾量等，有透析技術(shù)因素如透析器及透析膜類型、透析方式、透析時間、透析液流量及血流量等[10]。醫(yī)院專家不僅利用可視化軟件，取代傳統(tǒng)的電話或?qū)嵉貛头龅姆椒?，實時遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者高效透析，而且通過智能質(zhì)控應(yīng)用定期進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以減少非計劃性下機率(未達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)即被迫提前15 min中止治療)，同時制訂個體化透析方案以提高患者的Kt/V達(dá)標(biāo)率。在線問診和咨詢改變了患者頻繁前往大醫(yī)院排隊就診模式，進(jìn)一步縮短了醫(yī)護(hù)患之間的距離，減少了患者來大醫(yī)院就醫(yī)的時間成本和經(jīng)費支出。而遠(yuǎn)程會診增加了醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士交流的便捷性和有效性，提高了血液透析護(hù)理技術(shù)，減少了因操作技術(shù)不當(dāng)造成的治療中斷，因此提高了患者的透析質(zhì)量。

3.2遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺可降低血液透析急性并發(fā)癥的發(fā)生 血液透析常見的急性并發(fā)癥透析包括低血壓(發(fā)生率為7.5%～50.0%[11-12])，低血糖(發(fā)生率為11.9%～57.0%[13-14])，肌肉痙攣(發(fā)生率約20%[15])。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視各種急性并發(fā)癥，掌握其預(yù)防措施，熟練處理各種并發(fā)癥的突發(fā)情況[16]。研究證明，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺在偏遠(yuǎn)地區(qū)MHD患者中的應(yīng)用具有很高的可行性和安全性[17-18]。Lew等[19-20]使用遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)通過干預(yù)透析中血壓和體質(zhì)量異常值改善其護(hù)理結(jié)果。本研究中，平臺應(yīng)用后透析中并發(fā)癥發(fā)生率均下降，透析中低血壓、低血糖改善顯著(均P<0.05)?？赡苁且驗檫h(yuǎn)程醫(yī)療平臺一方面能自動收集和記錄患者透析過程中生命體征數(shù)據(jù)和實時的透析治療參數(shù)，護(hù)理人員通過iPad可以隨時查看患者的個人信息、透析醫(yī)囑、治療記錄和耗材使用等數(shù)據(jù)資料，方便護(hù)士進(jìn)行透析前后的評估、透析中的宣教等，減少手工記錄所需的時間，提高了護(hù)士的工作效率。另一方面通過透析參數(shù)、警報規(guī)則、干預(yù)措施的詳細(xì)定義，可以提高遠(yuǎn)程監(jiān)控的有效性[21]。如空氣監(jiān)測報警、漏血報警、低血壓是由透析機自動產(chǎn)生并發(fā)起的高危報警，而空氣栓塞、溶血、失衡綜合征、體外循環(huán)管路凝血、低血糖等透析不良事件需要社區(qū)護(hù)士人工發(fā)起高危報警；肌肉痙攣等透析不良事件需要社區(qū)護(hù)士人工發(fā)起中危報警；動脈壓、靜脈壓、跨膜壓過高或過低、電導(dǎo)率等參數(shù)報警是由透析機自動產(chǎn)生的低危報警。智能預(yù)警應(yīng)用可根據(jù)透析機或人工發(fā)起的報警自動識別風(fēng)險等級，一旦出現(xiàn)高危報警或緊急事件，總院專家可以直接干預(yù)[22]。通過專家的直接干預(yù)，盡早識別和處理社區(qū)患者不適反應(yīng)。由此說明，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺管理可降低血液透析急性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高治療的安全性。

3.3遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺可提高血液透析并發(fā)癥管理結(jié)果指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 許多MHD患者存在不同程度的礦物質(zhì)骨代謝異常、貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及生存率[23-24]。尤其是基層醫(yī)院MHD患者的礦物質(zhì)代謝及營養(yǎng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率并不理想，這在一定程度上與治療過程中的管理方式有關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺應(yīng)用后患者血紅蛋白的改善較為明顯(P<0.05)，這與Ni等[26]研究相符。雖然血清白蛋白、血鈣、血磷、iPTH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與觀察的例數(shù)比較少、周期比較短等有關(guān)，但所有指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均呈上升趨勢。醫(yī)院專家通過遠(yuǎn)程管理平臺打破時間和空間的限制，能及時進(jìn)行遠(yuǎn)程會診、透析方案調(diào)整、溝通指導(dǎo)等，并通過微信公眾號的知識推送提供延伸護(hù)理服務(wù)，提高了社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的診療技能。同時智能質(zhì)控應(yīng)用為醫(yī)院和社區(qū)搭載了有效醫(yī)療信息溝通平臺，對血液透析慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行更有效的監(jiān)測。每月由聯(lián)合照護(hù)團(tuán)隊通過平臺對所有社區(qū)透析患者的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理討論，應(yīng)用質(zhì)量管理工具對異常質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，并根據(jù)實際需要進(jìn)行透析處方調(diào)整和健康知識宣教。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺促進(jìn)了疾病監(jiān)測的實時性、有效性和持續(xù)性，提高了社區(qū)血液透析相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

4 小結(jié)

基于遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺的區(qū)域協(xié)同管理可發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，盤活現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)療和護(hù)理資源，改善社區(qū)血液透析服務(wù)現(xiàn)狀，提升MHD患者的透析質(zhì)量，降低血液透析中并發(fā)癥的發(fā)生，提高血液透析相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。但由于該平臺干預(yù)時間較短，對MHD患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、生存質(zhì)量等具體影響效果尚未探索。今后將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更長時間的驗證研究，以確定該遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺的長遠(yuǎn)效果。