賈 京

[山西太原鋼鐵（集團）有限公司總醫(yī)院，山西 太原 030001]

腹腔鏡手術是外科臨床上常用的微創(chuàng)治療手段[1]。為創(chuàng)造術區(qū)操作的空間，醫(yī)者常往患者腹腔中注入二氧化碳（CO2）以在患者體內建立人工氣腹[2]，且需要進行全身麻醉以減少手術創(chuàng)傷應激，緩解患者術中的疼痛不適，并保持患者呼吸道暢通。全身麻醉術后可能會出現(xiàn)一系列不良事件，如蘇醒期躁動、低溫、動脈血氣分析指標異常等，但常規(guī)的蘇醒期護理對預防患者術后不良事件發(fā)生風險不理想。中醫(yī)認為，腧穴是五臟六腑的經氣輸注流通于體表之處，適當刺激不同穴位可有效改善患者各系統(tǒng)功能異常。因此，本研究采用的腹腔鏡全麻術后護理方式為調陰和陽益氣手法按摩干預，收效良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月山西太原鋼鐵（集團）有限公司總醫(yī)院收治的100例腹腔鏡全麻手術患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組（48例）和聯(lián)合組（52例）。對照組男24例，女24例；年齡22～60歲，平均（42.46±10.98）歲；其中泌尿系統(tǒng)手術11例，婦科手術13例，胃腸外科手術14例，肝膽系統(tǒng)手術10例。聯(lián)合組男25例，女27例；年齡23～59歲，平均（42.35±10.23）歲；其中泌尿系統(tǒng)手術10例，婦科手術16例，胃腸外科手術16例，肝膽系統(tǒng)手術10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求[3]。

1.2 納入標準 行腹腔鏡全麻手術；神志清，交流無障礙；患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 有嚴重基礎疾病者，如心力衰竭、腫瘤等；高血壓病Ⅱ級及以上者；有精神病史者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予腹腔麻醉術后常規(guī)蘇醒期護理。①手術前進行健康教育，為患者講解麻醉、手術過程及術后可能出現(xiàn)的不良反應等。②根據(jù)具體情況及時遵醫(yī)囑給予患者藥物鎮(zhèn)痛。③監(jiān)控患者的生命體征，如血壓、心率、體溫、動脈血氣情況等。④在患者病床周圍設置護欄，避免患者因意識不清摔倒或墜床。⑤術后送往麻醉復蘇室時，用毯子包裹患者以防止其身體熱量散失。

2.2 聯(lián)合組 在對照組基礎上聯(lián)合調陰和陽益氣手法按摩干預。按摩前將雙手用毛巾熱敷，患者先取平臥位，醫(yī)者用四指按揉天樞、中脘穴各3～5 min，用中等力度順時針按揉約60次；按壓涌泉穴約50次，力度為先輕后重；再取自然坐位，按壓中渚穴，用中等力度按壓患者內關穴，每次按壓3～5 min；居曲患者肘部，按壓雙側曲池穴，用稍重力度按壓各50下；按揉足三里穴，用稍重力度按壓30次；按揉氣沖穴，用稍重力度，按揉至微微酸脹；囑患者屈膝，醫(yī)者用稍重力度按揉下巨虛穴3～5 min。每日按摩兩次，直至患者蘇醒期結束送返病房。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①躁動情況。參考Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS評分），將患者的躁動程度分為7個等級，具體如下。不能喚醒:對惡性刺激無反應或反應輕微，無法進行溝通交流，不服從發(fā)出的指令；非常鎮(zhèn)靜:對刺激有反應但不能進行交流，不服從發(fā)出的指令，存在自主運動；鎮(zhèn)靜:嗜睡，給予話語刺激或輕輕搖晃可以喚醒，能服從簡單指令，喚醒后即刻入睡；安靜合作:安靜，易喚醒，能服從指令；躁動:神情焦慮，躁動不安，勸阻后可冷靜；非常躁動:需束縛肢體以防止墜床碰傷，且需反復勸阻以防其咬氣管內插管；危險躁動:試圖拔除各種導管，如尿管、氣管插管等，并翻越床邊護欄，有攻擊性。每項評分1～7分，評分越高代表患者的躁動程度越高。②蘇醒質量及蘇醒時間。參考Steward蘇醒評分，從患者蘇醒時的清醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動度3個方面評估患者的蘇醒質量，每個方面分為3個等級，計0～2分，分數(shù)越高代表患者蘇醒質量越好。記錄兩組患者蘇醒時間。③血氣分析指標。用含有抗凝劑的無菌試管抽取患者手術結束時和送返病房前的橈動脈血各3 m L，將注射器插入血液分析儀檢測口，進行血氣分析，評估二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）的變化情況。④不良事件發(fā)生情況。觀察并記錄患者蘇醒期內不良事件的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

（1）躁動情況比較 手術結束時，兩組患者SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。送返病房前，兩組患者SAS評分均低于手術結束時（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腹腔鏡全麻手術后蘇醒期患者手術結束時和送返病房前Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較(分,±s)

表1 兩組腹腔鏡全麻手術后蘇醒期患者手術結束時和送返病房前Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較(分,±s)

注:與本組手術結束時比較，△P＜0.05；與對照組送返病房前比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術結束時 送返病房前聯(lián)合組 52 4.56±1.55 3.23±0.75△▲對照組 48 4.49±1.63 3.89±0.86△

（2）血氣分析指標比較 手術結束時，兩組患者PaCO2、Pa O2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。送返病房前，兩組患者PaCO2較手術結束時降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05），兩組患者PaO2較手術結束時升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹腔鏡全麻手術后蘇醒期患者手術結束時和送返病房前血氣分析指標比較(mm Hg,±s)

表2 兩組腹腔鏡全麻手術后蘇醒期患者手術結束時和送返病房前血氣分析指標比較(mm Hg,±s)

注:1.1 mm Hg≈0.133 kPa。2.與本組手術結束時比較，△P＜0.05；與對照組送返病房前比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 二氧化碳分壓 氧分壓聯(lián)合組 52 手術結束時 46.81±5.83 90.87±7.56送返病房前 36.23±3.12△▲ 170.65±10.77△▲對照組 48 手術結束時 46.77±5.88 92.56±7.43送返病房前 39.56±5.46△ 163.33±12.36△

（3）Steward蘇醒評分及蘇醒時間比較 聯(lián)合組蘇醒時各項Steward蘇醒評分均高于對照組（P＜0.05），聯(lián)合組蘇醒時間短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腹腔鏡全麻手術后蘇醒期患者Steward蘇醒評分和蘇醒時間比較(±s)

表3 兩組腹腔鏡全麻手術后蘇醒期患者Steward蘇醒評分和蘇醒時間比較(±s)

注:與對照組比較，▲P＜0.05。

Steward蘇醒評分（分）組別 例數(shù) 清醒程度評分呼吸道通暢程度評分肢體活動度評分蘇醒時間（min）聯(lián)合組 52 1.32±0.34▲ 1.28±0.37▲ 1.35±0.39▲ 10.78±2.02▲對照組 48 1.13±0.32 1.09±0.29 1.15±0.33 12.36±2.98

（4）不良事件發(fā)生情況比較 蘇醒期內聯(lián)合組低溫、惡心嘔吐不良事件發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腹腔鏡全麻手術后蘇醒期患者蘇醒期內不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

4 討論

隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)手術將是外科手術發(fā)展的必然趨勢[4]。術后蘇醒期時，患者常有低體溫、惡心嘔吐、躁動、動脈血氣分壓異常等不良反應，可能會導致患者胃腸功能紊亂、墜床受傷、酸堿平衡失衡等風險事件，不利于患者的術后康復，因此合理高效的蘇醒期護理對于腹腔鏡全麻手術患者術后康復意義重大。

患者術后惡心嘔吐和血氣分壓異常的原因可能是手術時向患者腹腔中注入了大量CO2氣體，導致氣體在血液中潴留，經由循環(huán)系統(tǒng)刺激胃腸道，促進胃酸分泌導致胃腸功能紊亂?；颊唧w內CO2濃度過高，影響肺部通氣，會延長患者蘇醒時間，使患者蘇醒時不夠清醒，呼吸道通暢和肢體活動程度也不理想。對于術后患者的異常體征，蘇醒期常規(guī)護理把重點放在監(jiān)測患者體征，配合醫(yī)生用藥，而非采用護理干預措施緩解患者的異常體征，不利于患者的術后康復。中醫(yī)認為，手術損傷患者元氣，影響五臟六腑功能，破壞機體陰陽平衡，陰陽失衡，氣血虛弱，腦竅閉塞可使體內血氣紊亂、煩躁不安；經絡堵塞可導致胃氣逆行，導致噯氣吞酸、呃逆欲吐等癥狀。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，送返病房前，兩組患者SAS評分低于手術結束時（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者PaCO2較手術結束時降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者PaO2較手術結束時升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組蘇醒時各項Steward蘇醒評分均高于對照組（P＜0.05），聯(lián)合組蘇醒時間短于對照組（P＜0.05）；蘇醒期內聯(lián)合組低溫、惡心嘔吐不良事件發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。究其原因，天樞屬大腸經募穴，是大腸經氣血的匯集之處，刺激天樞可通調血氣，清腸通腑。中脘為調節(jié)脾胃的要穴，是胃氣精華凝結之處，刺激中脘可健脾強胃，化解郁積。中渚是三焦經的穴位，該穴為三焦經氣匯聚之處，可通塞開竅。內關是治療胃部疾病的要穴，屬手厥陰心包經絡穴，可聯(lián)絡心包經與三焦經，通陰維脈，疏理胃氣，防止胃氣上行。曲池屬大腸經，可疏通氣血，調理胃氣。足三里屬足陽明胃經合穴，可益胃補氣，消脹化食。下巨虛可通經絡，調腸胃。氣沖可調理氣血。現(xiàn)代研究表明，刺激足三里可以刺激迷走神經，興奮胃腸道，促進消化，還可直接調節(jié)胃腸道激素分泌，保護胃黏膜，促進胃動力，改善胃腸功能紊亂[5]；針刺氣沖可改善人體血液循環(huán)[6]。有效的血液循環(huán)流通可增加肺部血流量，改善呼吸功能，排出體內過多的CO2，進而調節(jié)患者體內CO2和氧氣（O2）濃度，促進肺部通氣。

患者全麻腹腔鏡術后低溫的原因可能是麻醉藥導致機體產熱異常、手術室室溫偏低等。蘇醒期常規(guī)護理選用物理保暖的方法以緩解患者的體溫異常，干預效果不佳。中醫(yī)認為，患者術后低溫是手術影響體內陰陽平衡，導致氣血不足，陽虛畏寒。本研究結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組蘇醒期低溫發(fā)生率低于對照組，究其原因，按揉足三里輔以涌泉可改善陰陽失衡，溫養(yǎng)血氣。按摩兩穴可加快人體血液運行，促進體溫恢復，有利于預防蘇醒期低溫。

患者全麻腹腔鏡術后躁動的原因可能是術后麻醉的消失導致患處疼痛，患者蘇醒后無法耐受，且胃腸功能的紊亂導致患者身體不適。對于術后躁動的患者，蘇醒期常規(guī)護理多局限于防止患者墜床受傷而采取的保護措施，未對緩解患者躁動程度做特殊處理。本研究結果發(fā)現(xiàn)，送返病房前，兩組患者躁動程度評分比手術結束時明顯降低，且聯(lián)合組低于對照組。究其原因，涌泉是精氣始發(fā)之地，按壓涌泉可鎮(zhèn)定寧神；內關屬手厥陰心包經，與氣沖合用可安心定神，平胸順氣，活絡止痛[7]?，F(xiàn)代研究已證實，適當刺激穴位可降低全麻蘇醒期患者躁動程度，減輕疼痛，對人體生理、精神都有益處[8-9]。

穴位按摩作為我國特有的療法已廣泛應用于臨床，通過臟腑經絡理論可以解決西醫(yī)難以解決的難題，現(xiàn)今人們也越來越傾向于選擇中西醫(yī)結合的治療方式。本研究結果表明，調陰和陽益氣手法按摩干預可以改善腹腔鏡全麻手術患者的胃腸功能，減少不良事件發(fā)生風險，并緩解患者躁動程度，縮短患者蘇醒時間，提高患者Steward蘇醒評分，對患者蘇醒期快速康復有積極意義。本次研究選取的樣本量較少，且未根據(jù)患者的自身情況設計對應的穴位及按摩手法，未來應擴大樣本量，并根據(jù)患者的中醫(yī)辨證分型開展針對性按摩手法研究。