嚴(yán) 睿，牛思佳，寶兒江·巴合都拉，馬稼駒，牙森·衣明，侯彥深

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中心，烏魯木齊 830011)

0 引言

肺癌在全球和我國的發(fā)病率及致死率均居首位[1-2]，手術(shù)治療仍是早期肺癌的主要治療方法。隨著胸腔鏡外科技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)也逐漸興起，它具有創(chuàng)傷更小、顯著降低術(shù)后疼痛的優(yōu)點(diǎn)，但仍會有術(shù)后切口疼痛的發(fā)生。術(shù)后疼痛可增強(qiáng)機(jī)體的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，引起組織水腫和炎癥反應(yīng)，加重腸麻痹、惡心等，增加內(nèi)環(huán)境紊亂和術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者早期康復(fù)[3]。本文旨在探討單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的影響因素，從而為臨床醫(yī)師提供有效的臨床證據(jù)，加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年1月1日—12月31日符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肺癌患者143例。納入標(biāo)準(zhǔn):病理證實(shí)為肺癌；行單孔胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)；無認(rèn)知障礙、精神疾??；無高血壓、心腦血管疾病史；無慢性疼痛病史；無長期鎮(zhèn)痛藥物服用史。剔除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后疼痛評分記錄不完整。

1.2 麻醉及手術(shù)

麻醉誘導(dǎo)：靜注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，行雙腔支氣管插管并機(jī)械通氣，單肺通氣時(shí)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持于4.00～4.67 kPa，術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨、七氟醚維持麻醉，使BIS值為40～60。手術(shù)方式：根據(jù)病變部位，在患側(cè)胸壁腋前線相應(yīng)肋間做4～6 cm切口，置入切口保護(hù)套，采用單孔胸腔鏡技術(shù)行肺癌根治術(shù)，術(shù)畢采用靜脈病人自控鎮(zhèn)痛。

1.3 數(shù)據(jù)采集

采集患者術(shù)前血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)值、患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前心理狀態(tài)、文化程度、手術(shù)時(shí)間、切口肋間隙寬度、肺癌分型及分期等數(shù)據(jù)。將年齡分為低于60歲、超過60歲2個(gè)亞組。文化程度分為初中及以下和高中及以上2個(gè)亞組?；颊咝g(shù)前心理狀態(tài)采用焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)進(jìn)行評估[4]，7項(xiàng)評定焦慮，7項(xiàng)評定抑郁，HADS小于8分為心理狀態(tài)良好組，HADS不低于8分為心理狀態(tài)不佳組。手術(shù)時(shí)間分為小于150 min和不低于150 min2個(gè)亞組。切口肋間隙寬度指患者手術(shù)切口處肋間系寬度，分為小于1 cm和不低于1 cm 2個(gè)亞組。

1.4 術(shù)后疼痛評分及記錄

采用VAS評估患者術(shù)后疼痛程度，0～10分代表不同程度的疼痛：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分為劇烈疼痛。根據(jù)《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)》[5]，術(shù)后控制疼痛目標(biāo)是VAS評分<3分。于術(shù)后第1天采用VAS評估患者疼痛程度，VAS評分<3分者為疼痛控制良好，VAS評分≥3分者為疼痛控制不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)患者術(shù)后VAS評分將患者分組

143例患者，13例術(shù)后無疼痛，其余患者出現(xiàn)不同程度疼痛，術(shù)后第1天疼痛控制良好組108例(75.5%)，疼痛控制不良組35例(24.5%)。疼痛控制不良組患者出現(xiàn)中重度疼痛，影響活動與休息，需額外追加鎮(zhèn)痛藥者11例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、病理分型、分期、文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后急性疼痛的單因素分析

單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后急性疼痛的單因素分析(χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn))分別如表1—2所示。

表1 單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后急性疼痛的單因素分析(χ2檢驗(yàn))

表1(續(xù))

表2 單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后急性疼痛的單因素分析(t檢驗(yàn))

2.3 單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后急性疼痛的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的性別、年齡、術(shù)前心理狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間、切口肋間隙寬度、術(shù)前NLR作為自變量，疼痛控制不良作為因變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，Wald值大小排序依次為術(shù)前心理狀態(tài)>年齡>性別>術(shù)前NLR值>切口肋間隙寬度>手術(shù)時(shí)間(見表3)。

表3 單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后疼痛控制不良多元Logistic回歸分析

3 討論

在胸外科醫(yī)師的不斷努力下，胸腔鏡技術(shù)日益成熟并逐漸取代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后疼痛明顯減輕[6-7]。單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)雖然使創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，但仍不能完全消除術(shù)后疼痛。疼痛可引起炎癥因子大量分泌，并可直接刺激痛覺感受器，活化周圍神經(jīng)元，增加中樞神經(jīng)對疼痛的敏感性，形成惡性循環(huán)[8]。目前，認(rèn)為術(shù)后疼痛的機(jī)制有[9]：脊柱致敏；外周致敏；手術(shù)切口后疼痛介質(zhì)的活性和神經(jīng)可塑性改變。

疼痛是一種主觀感受，受多種因素的影響。本研究結(jié)果顯示，在單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，影響患者術(shù)后急性疼痛的因素是患者術(shù)前心理狀態(tài)、年齡、術(shù)前NLR、性別、切口肋間隙寬度、手術(shù)時(shí)間。肺癌患者術(shù)前多有焦慮、抑郁等不良情緒，有研究[10-11]表明，不良情緒會激活機(jī)體應(yīng)激調(diào)節(jié)系統(tǒng)，如腎素-血管緊張素-醛固酮、下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)等，明顯升高應(yīng)激激素水平；這可能是不良心理狀態(tài)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的機(jī)制。本研究表明,不同年齡的患者對疼痛的感知不同，老年患者對疼痛的敏感性下降，這可能是由于老年患者各系統(tǒng)發(fā)生退行性變，神經(jīng)系統(tǒng)受體數(shù)量下降導(dǎo)致的。不同性別的患者術(shù)后疼痛程度不同，人類疼痛存在明顯的性別差異，其發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚不清楚，表觀遺傳學(xué)機(jī)制可能參與了疼痛性別差異的調(diào)控[12]。NLR與術(shù)后疼痛相關(guān)，NLR作為應(yīng)激及炎癥反應(yīng)指標(biāo)，能夠更為客觀穩(wěn)定反應(yīng)炎癥，且受其他因素干擾小，更容易獲得。高NLR患者術(shù)后疼痛發(fā)生率較高，可能與高NLR患者的潛在炎癥狀態(tài)有關(guān)。切口肋間隙寬度越小、手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后疼痛的發(fā)生率越高，可能是由于手術(shù)器械對切口的壓迫時(shí)間長且嚴(yán)重，導(dǎo)致切口周圍組織損傷相對加重，局部及全身炎癥因子釋放增多，從而導(dǎo)致了術(shù)后疼痛發(fā)生率的增加。

綜上所述，行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)術(shù)后疼痛危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行積極干預(yù)，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生，從而降低術(shù)后并發(fā)癥，減少患者痛苦。術(shù)前對患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，使患者保持良好的心理狀態(tài)，積極治療潛在的炎癥，若情況允許手術(shù)切口盡量選擇在相對較寬的肋間隙；術(shù)中根據(jù)患者的年齡給予個(gè)體化用藥原則，并盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。