李俊材，朱 旭，楊同寧，王 琦

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院渝北醫(yī)院，重慶 401120）

自發(fā)性氣胸（SP）是指在沒(méi)有外傷等明顯外在因素的情況下，肺實(shí)質(zhì)或臟層胸膜發(fā)生破裂，導(dǎo)致空氣從肺經(jīng)臟層胸膜進(jìn)入胸膜腔而引起的胸膜腔積氣。大多數(shù)SP 患者的病因均是肺大皰破裂，導(dǎo)致肺漏氣[1]。通過(guò)手術(shù)將肺大皰切除是臨床上治療SP 的重要方法。研究表明，用胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療SP 可取得良好的療效，但術(shù)后患者的病情仍有復(fù)發(fā)的可能[2]。現(xiàn)階段，臨床學(xué)者不斷尋找控制SP 術(shù)后復(fù)發(fā)的措施。多項(xiàng)研究表明，在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中對(duì)患者實(shí)施胸膜固定，能降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率，且安全性較高[3]。本文主要是探討胸頂胸膜部分切除翻轉(zhuǎn)在SP患者胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取我院收治的38 例SP 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合SP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病因?yàn)榉未蟀捚屏眩粷M(mǎn)足胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的手術(shù)指征；各項(xiàng)臨床診療資料真實(shí)、完整、有效；其本人（或其家屬）自愿參與本研究，并簽署了知情同意書(shū)；入組時(shí)間為2019 年1 月至2021 年5 月。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)胸腔鏡肺大皰切除術(shù)存在禁忌證或?qū)β樽硭幬锊荒褪?；患有外傷性氣胸或醫(yī)源性氣胸；同期參與其他臨床試驗(yàn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將所選對(duì)象分為常模組（n=19）和討論組（n=19）。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣（健側(cè)肺單肺通氣）及全身麻醉，無(wú)需硬膜外置管。于腋前線(xiàn)第5 肋緣下做一個(gè)3 cm 的手術(shù)切口，作為觀察孔。經(jīng)觀察孔置入胸腔鏡，對(duì)胸腔進(jìn)行探查。在第3 或第4 肋間胸大肌外側(cè)緣做一個(gè)手術(shù)切口，作為操作孔。在胸腔鏡下對(duì)肺大皰的位置進(jìn)行觀察確認(rèn)，注水膨肺，明確肺漏氣的位置。若肺大皰體積較大、漏氣明顯，需采用直線(xiàn)切割縫合器將其切除。對(duì)于體積小的肺大皰，可直接予以結(jié)扎。再次注水膨肺，檢查肺部有無(wú)漏氣。完成上述操作后，采用機(jī)械摩擦的方式對(duì)常模組患者實(shí)施胸膜固定，方法是：用電刀對(duì)其手術(shù)區(qū)域（包括膜頂區(qū)、肋骨區(qū)、膈肌區(qū)、縱隔區(qū)）的壁層胸膜進(jìn)行摩擦，摩擦要盡量均勻，摩擦的程度以壁層胸膜出現(xiàn)紅腫滲出為宜。若此過(guò)程中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，需使用氬氣刀進(jìn)行止血。術(shù)中對(duì)討論組患者實(shí)施胸頂胸膜部分切除翻轉(zhuǎn)，方法是：將帶管頭皮針刺入壁層胸膜，于針尾注入生理鹽水，使壁層胸膜得到充分浸潤(rùn)。分離壁層胸膜，然后將分離的壁層胸膜仔細(xì)切開(kāi)，向后切至交感神經(jīng)鏈前方，盡量與乳內(nèi)血管貼近，然后分離至胸頂。在進(jìn)行此操作時(shí)應(yīng)盡量保持動(dòng)作輕穩(wěn)、準(zhǔn)確，避免對(duì)鎖骨下動(dòng)脈、迷走神經(jīng)等造成損傷。壁層胸膜分離完成后，用鈦夾將其固定，并用氬氣刀對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血。最后為兩組患者留置一根28 號(hào)胸腔引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效。用顯效、有效、無(wú)效評(píng)估其療效。顯效：治療后患者的呼吸困難、胸痛、刺激性咳嗽等癥狀完全消失。有效：治療后患者的呼吸困難、刺激性咳嗽癥狀完全消失，但偶有胸痛。無(wú)效：治療后患者的臨床療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（如切口感染、神經(jīng)損傷、肺不張等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用% 表示，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

討論組患者治療的總有效率高于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

討論組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間均短于常模組患者，其術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 術(shù)后引流時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）討論組（n=19） 61.28±9.86 40.26±6.48 408.43±48.71 3.56±1.02 4.23±0.56常模組（n=19） 92.45±21.46 43.67±3.05 2.075 439.67±20.89 4.25±0.89 4.98±0.75 t 值 5.753 2.569 2.222 3.493 P 值 ＜0.001 0.045 0.015 0.033 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

討論組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，男性SP 的發(fā)病率高于女性[4]。肺大皰破裂是引起SP 的重要原因。臨床上治療SP 的方法有保守療法和手術(shù)療法。其中保守療法包括胸腔穿刺抽氣法、胸腔閉式引流法等。用保守療法治療此病雖然短期療效較好，但患者的病情易復(fù)發(fā)，其遠(yuǎn)期療效欠佳[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SP 患者經(jīng)保守治療后，2 年內(nèi)其病情的復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，且二次發(fā)作后其病情再次復(fù)發(fā)的幾率高達(dá)80%[6]。因此，越來(lái)越多的SP患者選擇進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于由肺大皰破裂而引起的SP，臨床上多采用胸腔鏡肺大皰切除術(shù)進(jìn)行治療，具有療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。但在臨床實(shí)際中，仍有部分患者存在術(shù)后病情復(fù)發(fā)的情況。導(dǎo)致患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)的原因主要是：手術(shù)切除的病變組織較少，有肺大皰殘留；術(shù)后胸頂殘留氣體，胸膜腔粘連不充分；肺漏氣[8]。如何有效降低SP患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率是臨床亟需解決的問(wèn)題。研究指出，在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中對(duì)患者實(shí)施胸膜固定，能有效降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率。以往臨床上多采用機(jī)械摩擦的方式對(duì)患者的胸膜進(jìn)行固定，即通過(guò)機(jī)械摩擦使壁層胸膜粗糙、滲血，促使臟層胸膜和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔隙。但進(jìn)行該操作后仍有部分患者的臟層胸膜和壁層胸膜間存有腔隙，導(dǎo)致其術(shù)后病情復(fù)發(fā)。近年來(lái)的研究表明，在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中實(shí)施胸頂胸膜部分切除翻轉(zhuǎn)可有效固定胸膜，進(jìn)而可顯著降低患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率[9-10]。進(jìn)行胸頂胸膜部分切除翻轉(zhuǎn)后，肺組織再膨脹后與翻轉(zhuǎn)的壁層胸膜粗糙面接觸可形成胸膜頂廣泛的粘連，進(jìn)而可有效固定胸膜，避免術(shù)后患者的病情復(fù)發(fā)。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)SP 患者進(jìn)行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)時(shí)，實(shí)施胸頂胸膜部分切除翻轉(zhuǎn)可有效提升其臨床療效，縮短其手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少其術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。