杜 萍，沈 娟，李 捷，何 珊，山云麗，楊婷婷

（云南省昆明市延安醫(yī)院腎病學(xué)科，云南 昆明 650051）

在血液透析的過程中，抗凝為核心技術(shù)之一。進(jìn)行抗凝治療時，既要保證抗凝的效果，完成透析劑量，又要規(guī)避出血的風(fēng)險。在已有出血或高危出血風(fēng)險的人群中，更需要慎重選擇抗凝方式。臨床上的無肝素透析雖然可有效避免患者發(fā)生出血，但常導(dǎo)致透析過程中體外循環(huán)凝血，出現(xiàn)透析時間不達(dá)標(biāo)、透析不充分等問題，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來，枸櫞酸鈉局部抗凝在血液凈化領(lǐng)域逐漸得到應(yīng)用，并顯現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，如抗凝效果確切、安全性高等[2-3]。自1961 年Morita 等[4]報道了枸櫞酸鈉抗凝后，其在臨床上得到了廣泛使用。1983 年P(guān)innick 等[5]首次報道了0.102 mol/L（3%）枸櫞酸鈉應(yīng)用于普通透析中的有效性及安全性，隨后1986 年Brecht 等[6]報道了使用1.6 mol/L（46.7%）枸櫞酸鈉進(jìn)行普通透析的可行性及安全性，國內(nèi)2005 年由葉朝陽等[7]報道了30%枸櫞酸鈉在常規(guī)血液透析中的應(yīng)用。枸櫞酸鈉目前已不僅僅應(yīng)用于普通常規(guī)透析，更廣泛應(yīng)用于緩慢單超透析（SLED）、血液透析濾過（HDF）、連續(xù)性血液凈化（CRRT）、血漿置換（PE）、血液灌流（HP）等多種透析模式中。2012 年KDIGO 指南中枸櫞酸鈉抗凝已成為CRRT 抗凝的首選推薦[8]。枸櫞酸鈉在血液凈化中的抗凝效果已得到肯定。盡管枸櫞酸鈉在臨床上應(yīng)用廣泛，但目前其給藥方式多是通過三通及延長管從動脈穿刺針處給藥。本研究通過分析4% 枸櫞酸鈉局部抗凝不同給藥部位的抗凝效果，旨在探索此藥的最佳給藥部位，在保障安全的前提下盡量做到簡化操作流程，節(jié)約耗材，降低耗占比，減少護(hù)士的工作量。現(xiàn)將研究內(nèi)容及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2020 年5 月期間在我院透析中心進(jìn)行血液透析的372 例有出血或高危出血風(fēng)險的患者作為試驗(yàn)對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：在我院進(jìn)行常規(guī)血液透析；有出血（如消化道出血、腦出血、手術(shù)部位出血等）或高危出血的風(fēng)險，透析期間不能采用肝素鈉或低分子肝素進(jìn)行抗凝；經(jīng)2 名或2 名以上臨床醫(yī)師確認(rèn)需行枸櫞酸鈉體外抗凝；血管通路為動靜脈自體內(nèi)瘺或中心靜脈留置導(dǎo)管（透析時血流量為200 ～220 mL/min）；自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有枸櫞酸鈉過敏史；拒絕行枸櫞酸鈉抗凝治療；單次透析的時間不足4 h ；血流量＜200 mL/min 或治療過程中有停泵現(xiàn)象；病歷資料缺失或中途退出本研究。按照透析時枸櫞酸鈉給藥部位的不同將其分為對照組（n=190）和觀察組（n=182）。對照組患者入組的時間為2018 年5 月至2019 年5 月，其中男性患者有102 例（占53.68%），女性患者有88 例（占46.32%）；其年齡為23 ～84 歲，平均年齡為（56.90±12.51）歲；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎病、高尿酸血癥性腎病、多囊腎的患者分別有68 例、36 例、52例、19 例、3 例，原發(fā)病不詳?shù)幕颊哂?2 例。觀察組患者入組的時間為2019 年6 月至2020 年5 月，其中男性患者有106 例（占58.24%），女性患者有76例（占41.76%）；其年齡為19 ～81 歲，平均年齡為（55.25±11.87）歲；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎病、高尿酸血癥性腎病、多囊腎的患者分別有71 例、40 例、46 例、12 例、4 例，原發(fā)病不詳?shù)幕颊哂? 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對照研究。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行血液透析，所有患者均采用常規(guī)血液透析（HD）模式，透析機(jī)使用德國貝朗透析機(jī)，透析器使用費(fèi)森FX8 透析器（膜面積為1.4 m2），血路管為馬來西亞血路管，透析液為盛康牌成品透析液。兩組患者均使用標(biāo)準(zhǔn)透析液，均不在靜脈端補(bǔ)充鈣劑。透析液的流速為500 mL/min，血流量為200 ～220 mL/min。透析期間使用的抗凝劑均為4% 枸櫞酸鈉，抗凝劑的輸入速度均為血流量的1.2 ～1.4 倍。按操作流程連接透析器與血路管，充分預(yù)充濾器及管路（均執(zhí)行跨膜預(yù)沖15 min、超濾300 mL 的標(biāo)準(zhǔn)）。進(jìn)行血液透析的過程中，將動脈穿刺針通過一次性三通管、延長管連接，之后將4% 枸櫞酸鈉自對照組患者的動脈引血起始端注入（用輸液泵泵入）；將4% 枸櫞酸鈉自觀察組患者的血泵前動脈端側(cè)支的補(bǔ)液口注入（用輸液泵泵入）。

1.3 觀察指標(biāo)

透析結(jié)束后，記錄并比較兩組患者透析器及靜脈壺的凝血分級、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率。體外循環(huán)凝血判定標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：1）透析器凝血分級方法：0 級：透析器內(nèi)無凝血或有數(shù)條纖維凝血。Ⅰ級：透析器內(nèi)有部分凝血或成束纖維凝血。Ⅱ級：透析器內(nèi)有嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上的纖維凝血。Ⅲ級：透析器的靜脈壓明顯升高或治療中循環(huán)管路完全凝血且無法回血。2）靜脈壺凝血分級方法：1 級：靜脈壺內(nèi)無可見凝血塊。2 級：靜脈壺內(nèi)有極少量可見的凝血塊（如靜脈壺壁圓環(huán)狀凝血塊）。3 級：靜脈壺內(nèi)出現(xiàn)明顯的凝血塊，累積長度在5 cm 左右，但血液透析仍可進(jìn)行。4 級：靜脈壺接近完全堵塞，必須立刻終止透析。靜脈壺凝血的發(fā)生率=（2 級例數(shù)+3 級例數(shù)+4 級例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。透析器凝血的發(fā)生率=（Ⅰ級例數(shù)+ Ⅱ級例數(shù)+ Ⅲ級例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%?？鼓行Фx為凝血分級為2 級或2 級以下，并按原計劃完成透析治療。靜脈壺抗凝有效率（1 級例數(shù)+2 級例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。透析器抗凝有效率=（0 級例數(shù)+ Ⅰ級例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 16.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)和Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)（若變量呈非正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析期間靜脈壺凝血分級、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率的比較

透析期間，觀察組患者的靜脈壺凝血分級和靜脈壺凝血的發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的靜脈壺抗凝有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者透析期間靜脈壺凝血分級、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率的比較

2.2 兩組患者透析期間透析器凝血分級、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率的比較

透析期間，觀察組患者的透析器凝血分級和透析器凝血的發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的透析器抗凝有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者透析期間透析器凝血分級、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率的比較

3 討論

3.1 4%枸櫞酸鈉從血泵前動脈管路側(cè)支給藥可降低凝血的發(fā)生率

本研究中觀察組患者靜脈壺及透析器凝血的發(fā)生率均低于對照組患者，說明血液透析過程中采用4%枸櫞酸鈉血泵前動脈端側(cè)支給藥的方式進(jìn)行抗凝治療的效果優(yōu)于動脈引血起始端給藥。本研究中還發(fā)現(xiàn)兩組患者靜脈壺凝血的發(fā)生率均高于透析器凝血的發(fā)生率。究其原因主要是，在HD 的體外循環(huán)回路中，枸櫞酸根經(jīng)過透析器時會被清除60% 以上，故靜脈壺較透析器內(nèi)更易發(fā)生凝血。在臨床上，一些患者常因靜脈壺凝血而導(dǎo)致其提前結(jié)束透析治療[12]。本研究中兩組患者在透析的過程中均未發(fā)生出血或?qū)е缕涑鲅又?，提示血液透析過程中用4% 枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝治療是安全的。下一步我們將在臨床透析的過程中加強(qiáng)巡視和觀察，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

3.2 4%枸櫞酸鈉兩種給藥方式在抗凝有效率方面的差異不大

本研究的結(jié)果顯示，透析期間兩組患者的靜脈壺抗凝有效率及透析器抗凝有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但從數(shù)據(jù)上可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的靜脈壺抗凝有效率及透析器抗凝有效率均稍高于對照組患者。影響抗凝有效率的因素較多，包括食物、藥物、其他疾病等。本研究的結(jié)果顯示，透析期間觀察組患者的靜脈壺凝血分級和透析器凝血分級均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這進(jìn)一步說明透析過程中采用4% 枸櫞酸鈉血泵前動脈端側(cè)支給藥的方式進(jìn)行抗凝治療的效果更佳。本研究中透析結(jié)束時未統(tǒng)計兩組患者單次治療的Kt/V 值，且患者的血管通路類型也未統(tǒng)一，血流比、枸櫞酸鈉輸入量的準(zhǔn)確性及凝血分級出現(xiàn)的時間段也未統(tǒng)計，今后將進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計并增加樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

3.3 抗凝給藥部位選擇的重要性

抗凝劑劑量不足是導(dǎo)致透析期間患者發(fā)生體外循環(huán)凝血的最主要原因。對于無出血風(fēng)險的患者，增加抗凝劑的劑量可有效預(yù)防其發(fā)生體外循環(huán)凝血。而對于存在高危出血風(fēng)險的患者，需要合理選擇抗凝藥物及給藥部位，以保證透析的順利實(shí)施，提高患者治療的安全性[13]。枸櫞酸又稱檸檬酸，是人體內(nèi)的一種生理性物質(zhì)。局部枸櫞酸鈉抗凝是一種有效的抗凝方式，其抗凝原理是：枸櫞酸離子與血液中的鈣離子螯合可形成可溶性絡(luò)合物，降低血中鈣離子的濃度，從而達(dá)到體外局部循環(huán)抗凝的目的。此外，枸櫞酸鈉不會影響患者機(jī)體的凝血功能，是一種安全、有效的抗凝藥物[14-16]。目前，枸櫞酸鈉抗凝治療的臨床應(yīng)用尚未統(tǒng)一，抗凝標(biāo)準(zhǔn)也不一致，這方面的課題仍存在大量的探索空間。結(jié)合HD 體外循環(huán)凝血的特點(diǎn)，采取精準(zhǔn)的抗凝給藥部位是降低患者體外循環(huán)凝血的關(guān)鍵。

綜上所述，進(jìn)行血液透析期間，相較于應(yīng)用4%枸櫞酸鈉動脈引血起始端給藥的方式進(jìn)行抗凝，應(yīng)用4% 枸櫞酸鈉血泵前動脈端側(cè)支給藥的方式進(jìn)行抗凝能更有效地降低患者靜脈壺及透析器凝血的發(fā)生率，提高透析的安全性，且具有操作簡單、節(jié)約耗材、耗占比低、能減少護(hù)士的工作量、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者的生存質(zhì)量等諸多優(yōu)點(diǎn)。