郭利娟 徐鈺洋 李雪平 李慧 殷小容

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041;2.四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都 610041)

麻醉?？谱o理是一個專業(yè)性強、風(fēng)險度高、涉及業(yè)務(wù)范圍廣的護理分支，麻醉護士對麻醉專業(yè)知識及技能的掌握是完成工作的基礎(chǔ)，通過規(guī)范化培訓(xùn)能有效提高護士的工作能力，而規(guī)范化培訓(xùn)方式將直接影響對護士的培訓(xùn)效果[1]。傳統(tǒng)教學(xué)采用專題講座、教學(xué)操作示范、陳列清單法，臨床實踐結(jié)果顯示學(xué)員總體應(yīng)用得分不理想，操作時間長，部分學(xué)員不能主動識別臨床中出現(xiàn)的問題；教學(xué)滿意度低，不能滿足規(guī)培護士的教學(xué)需求；學(xué)員崗位勝任能力提高不明顯，基于以上情況我科將PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)應(yīng)用于規(guī)培護士麻醉機及心電監(jiān)護儀使用培訓(xùn)，取得較好效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年7月-2020年7月輪轉(zhuǎn)四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科的4個批次的規(guī)培護士51人為對照組，實施常規(guī)教學(xué)方法進行麻醉機及心電監(jiān)護儀的使用進行培訓(xùn)；將2020年7月-2021年7月輪轉(zhuǎn)的4個批次的規(guī)培護士54人設(shè)為觀察組，實施PBL聯(lián)合找茬式教學(xué)方法對麻醉機及心電監(jiān)護儀使用進行培訓(xùn)。2組學(xué)員在性別、年齡、學(xué)歷、輪轉(zhuǎn)科室屬性、入我科前已輪轉(zhuǎn)時間、心電監(jiān)護儀操作成績及心電監(jiān)護儀理論成績等一般的資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組

1.2.1.1麻醉機理論培訓(xùn) 入科前3 d使用講授法+麻醉機自檢清單法進行培訓(xùn)，講授法題目為麻醉機工作原理及高壓低壓報警原因與處理，清單法為科室自制的麻醉機自檢清單流程表，見表1。

表1 麻醉機自檢清單流程表

1.2.1.2心電監(jiān)護儀理論培訓(xùn) 入科前3 d進行專題講座，題目為“如何有效獲取術(shù)后患者的生命體征-以心電監(jiān)護儀為例”及“常見異常心電圖的識別”，內(nèi)容包括心電監(jiān)護儀的作用、各年齡段基本生命體征數(shù)據(jù)正常值、監(jiān)護儀的報警設(shè)置、監(jiān)護儀的數(shù)據(jù)干擾因素及處理方法；心臟傳導(dǎo)及功能、正常心電圖的特征及各波段意義、異常心電圖的特征及癥狀和處理方法。

1.2.1.3操作培訓(xùn) 入科第一周上傳麻醉機和心電監(jiān)護儀使用教學(xué)視頻到QQ群學(xué)習(xí)，學(xué)員下載方便隨時回看，培訓(xùn)后學(xué)員進行臨床實踐，由一對一帶教老師指導(dǎo)3個月。教學(xué)過程中由帶教老師從典型病例設(shè)計問題，采用“找茬”的形式，引導(dǎo)學(xué)生在儀器使用過程中發(fā)現(xiàn)問題，組織學(xué)員進行組間討論，再由組長負責(zé)總結(jié)陳述觀點，最后帶教老師對“茬”進行講解，點評各組的學(xué)習(xí)情況，對知識要點進行總結(jié)并擬定下階段學(xué)習(xí)方案。

1.2.2觀察組培訓(xùn)

1.2.2.1麻醉機 總帶教老師根據(jù)臨床出現(xiàn)的麻醉機問題，設(shè)置麻醉機錯誤，連接模擬人，錯誤內(nèi)容包括：(1)氧源或氧氣源連接錯誤。(2)選擇錯誤的與患者不匹配的螺紋管或呼吸囊或模擬肺。(3)打開鈉石灰揮發(fā)罐。(4)關(guān)閉報警設(shè)置或報警顯示。(5)設(shè)置錯誤的報警高低限，讓學(xué)員分組進行觀摩并“找茬”，鼓勵學(xué)生對錯誤進行表述，找出問題并進行小組討論，提出改進方案。

1.2.2.2心電監(jiān)護儀培訓(xùn) 進入臨床進行接收新病人操作，操作過程由1名學(xué)員獨立完成，其余學(xué)員觀摩并錄制視頻，觀摩完畢后學(xué)員統(tǒng)一離開床旁，對學(xué)員監(jiān)護儀使用的視頻進行復(fù)盤并，學(xué)員“找茬”，“茬”內(nèi)容包括溝通交流、報警設(shè)置、報警反應(yīng)、系統(tǒng)設(shè)置，復(fù)盤過程中,允許學(xué)員對操作者的操作過程進行提問，討論并提出整改方案。觀察組實施教學(xué)后總帶教老師將問題反饋給學(xué)員，麻醉機及心電監(jiān)護儀實踐教學(xué)使用PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)法循環(huán)每月進行1次。

1.3教學(xué)效果評價

1.3.1麻醉機 培訓(xùn)3個月后進行操作考試，麻醉機考試為總帶教老師宣讀1個病例，提前在學(xué)員進入考試場地前設(shè)置麻醉機故障(5個)，由學(xué)員根據(jù)總帶教老師宣讀的病例完成麻醉機操作，總帶教老師分別記錄操作成績、操作完成總時間、操作過程中學(xué)員找出“茬”的個數(shù)。使用總時間記錄為min，不足30 s記錄為30 s，超過30 s記錄為1 min。操作成績使用科室制定的麻醉機專科操作考核表，內(nèi)容包括漏氣檢測、參數(shù)設(shè)置、理論問題回答，總分100分。找茬個數(shù)共設(shè)置5個茬，“茬”記錄為個數(shù)，用數(shù)字表示，個數(shù)越接近5說明教學(xué)效果越好。

1.3.2心電監(jiān)護儀 培訓(xùn)3個月進行接收新病人的操作考試，心電監(jiān)護儀為總帶教老師使用護理部統(tǒng)一統(tǒng)一下發(fā)的操作考核表，內(nèi)容包括用物準(zhǔn)備、評估、操作過程、人文關(guān)懷與溝通、評判性思維、總體評價，總分100分。記錄完成心電監(jiān)護儀的操作總時間。心電監(jiān)護儀“茬”個數(shù)評價表則由科室教學(xué)管理小組成員根據(jù)臨床易忽略及學(xué)員常出現(xiàn)的問題進行評價表的制定，評價內(nèi)容包括：(1)系統(tǒng)時間。(2)心率報警高低限。(3)SpO2報警高低限。(4)呼吸報警高低限。(5)血壓報警高低限。(6)測量模式(小兒/新生兒/成人)。(7)各項波形波速。(8)報警開關(guān)打開。(9)報警音量。(10)袖帶選擇，考核結(jié)束后總帶教查看監(jiān)護儀的設(shè)置，記錄存在的“茬”個數(shù)，“茬”個數(shù)越少說明教學(xué)效果越好。為避免病例非隨機可能導(dǎo)致的誤差，總帶教老師在選擇被考核患者時盡可能選擇同種類型的病例、相同ASA分級、相同手術(shù)類型、術(shù)中均實施靜脈復(fù)合全身麻醉術(shù)后的患者作為考試對象。

1.3.3教學(xué)滿意度調(diào)查 使用明尼蘇達工作滿意度等級，通過無記名問卷星形式測評，內(nèi)容包括：(1)對授課形式的滿意度。(2)教學(xué)氛圍滿意度。(3)教學(xué)問題設(shè)置。(4)講解形式。(5)提高積極性。(6)互動形式。(7)教學(xué)內(nèi)容及反饋內(nèi)容的理解程度。(8)教學(xué)質(zhì)量與水平。(9)教師敬業(yè)精神及態(tài)度。(10)教學(xué)整體水平，每項10分，每項內(nèi)容分為5個等級，即非常滿意，滿意，不確定，不滿意，非常不滿意，最低分1分，每項最高分10分，總分100分。

1.3.4崗位勝任能力 入科3個月發(fā)放護理部下發(fā)的季度崗位勝任能力評價表以問卷星形式發(fā)送至臨床一對一帶教老師微信群，帶教老師對學(xué)員崗位勝任能力進行評價，內(nèi)容包括5個維度：崗位勝任力及工作質(zhì)量、合作性與創(chuàng)新、工作知識與技能、主動性與勤勉盡責(zé)，每項內(nèi)容20分，教師評分，總分100分。

2 結(jié)果

2.12組學(xué)員操作能力的比較 見表 2。

2.22組學(xué)員心電監(jiān)護操作能力的比較 見表3。

表3 組學(xué)員心電監(jiān)護操作能力的比較

2.32組學(xué)員崗位勝任能力和教學(xué)滿意度比較 見表4。

表4 2組學(xué)員崗位勝任能力和教學(xué)滿意度比較(分，

3 討論

3.1PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)法能提升操作技能水平 護理是一門實踐性很強的學(xué)科，而護理教育的結(jié)果是解決臨床實踐過程中實際問題的能力[2]。PBL教學(xué)是以問題為導(dǎo)向?qū)⑺鶎W(xué)習(xí)的內(nèi)容與臨床實際問題相結(jié)合，增進學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生查閱和分析能力，以學(xué)生為中心以激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)及團隊合作的意識和能力，強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題的技能[3]?！罢也纭笔蔷W(wǎng)絡(luò)益智游戲，通過設(shè)置兩幅對比圖，在規(guī)定時間找出不同，可鍛煉觀察能力。找茬式教學(xué)是借鑒游戲?qū)ⅰ罢也纭边\用到教學(xué)中，激發(fā)學(xué)生的積極性，解決學(xué)生“學(xué)”的問題，教師引導(dǎo)，學(xué)生找問題，討論問題，得到結(jié)論的過程。近年來，標(biāo)準(zhǔn)化情景模擬+引導(dǎo)性反饋教學(xué)、PBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法、PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法、醫(yī)護合作情景模擬聯(lián)合微格教學(xué)法在護士教學(xué)過程中得到不同嘗試[4-7]均取得了良好的教學(xué)效果。也有研究[8]表明，醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中采取 “角色互換”及“找茬”式教學(xué)方法能明顯提高教學(xué)效果，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及對教學(xué)的滿意度。以往我科對麻醉機及心電監(jiān)護儀的實踐教學(xué)中采取常規(guī)教學(xué)，教師通過理論講解、操作示范、陳列清單等方法進行，教學(xué)中教師是教學(xué)主角，機械將知識和技能灌輸給學(xué)生，學(xué)生被動接受學(xué)習(xí)，無法互動；學(xué)生主觀能動性、邏輯思維、創(chuàng)新能力和探索性能力受到抑制，難以培養(yǎng)批判性思維能力；學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、積極性、注意力、集中力都不能發(fā)揮出來。麻醉機及心電監(jiān)護儀是臨床操作中重要的生命支持類儀器，能密切測量患者生命體征參數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)異?？捎行Э刂撇∏椴⑻幚懋惓?，保證患者安全[9-11]。在麻醉機和心電監(jiān)護儀的實踐教學(xué)培訓(xùn)中，我們在常規(guī)教學(xué)基礎(chǔ)上采取PBL聯(lián)合“找茬”式教學(xué)，授課的內(nèi)容與主題和對照組一致，帶教老師采用協(xié)作學(xué)習(xí)教學(xué)形式，轉(zhuǎn)換角色，以提出問題為導(dǎo)向，通過生動的“找茬”形式引導(dǎo)學(xué)生解決問題，教學(xué)過程以學(xué)生為主體，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)員解決臨床問題的能力。研究結(jié)果顯示：麻醉機、心電監(jiān)護儀常規(guī)教學(xué)操作考試成績分別由(87.84±3.870)分、(86.43±3.996)分提高至(93.87±2.488)分、(94.74±2.404)分，組間比較P<0.01，操作成績提高顯著；麻醉機及心電監(jiān)護儀操作時間由(10.12±1.642)min、(5.73±1.226)分鐘縮短至(8.62±1.447)min、(4.89±0.775)min，與常規(guī)方法比較PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)法實施后操作完成時間顯著縮短；麻醉機模擬考試PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)法“找茬”個數(shù)顯著多于常規(guī)教學(xué)組，心電監(jiān)護儀使用考核PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)法“茬”個數(shù)顯著少于常規(guī)教學(xué)組，說明學(xué)員解決儀器使用過程中發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力顯著提高，組間比較麻醉機及心電監(jiān)護儀操作能力差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。雖然所有學(xué)員在入我科前均接受過心電監(jiān)護儀使用的相關(guān)培訓(xùn)，但接受我科培訓(xùn)前的兩組前測操作成績分別為(73.26±8.651)分和(73.57±9.036)分；理論成績?yōu)?62.94±10.059)分及(62.59±10.129)分，得分均不理想，究其原因可能是普通科室的病種與麻醉?？苹颊叩牟》N不同有關(guān)，也可能與科室培訓(xùn)目標(biāo)和方式不同有關(guān)，不能完全覆蓋麻醉科心電監(jiān)護儀使用的所有內(nèi)容，例如培訓(xùn)方式為傳統(tǒng)示范法(包括準(zhǔn)備、核查、過程、效果評價)，學(xué)員機械性照做，而麻醉科監(jiān)護儀使用既覆蓋了普通科室監(jiān)護儀的監(jiān)測項目，還包含了專科如呼吸末CO2監(jiān)測/有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測等內(nèi)容，這也就是麻醉?？戚嗈D(zhuǎn)中監(jiān)護儀使用要求學(xué)員掌握的目標(biāo)與其他科室的不同之處。而麻醉科患者病情變化快，需要學(xué)員實時觀察患者的心律變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并匯報醫(yī)生，采用以問題為導(dǎo)向的培訓(xùn)方式結(jié)合“找茬式”教學(xué)，能彌補傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，提高學(xué)員的理論聯(lián)系實踐的積極性和創(chuàng)新性，從而提高學(xué)員的實踐效果，保障患者的安全。

3.2PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)法能顯著提高崗位勝任能力 崗位勝任力是護士在高負荷、高風(fēng)險工作中通過實踐訓(xùn)練、案例分析及反思，提高工作效率，降低知覺壓力的核心能力之一，而護士核心能力是指從事臨床工作具備的綜合能力，是護士知識、技能和特質(zhì)的綜合反映 ，是護理教育應(yīng)著重培養(yǎng)后必備的最主要能力[12]。護士規(guī)范化培訓(xùn)目的是培養(yǎng)護士護理評估、綜合分析、運用批判性思維與推理的能力，在實踐中發(fā)現(xiàn)首要問題并執(zhí)行臨床決策，識別患者病情變化與風(fēng)險預(yù)判能力，是學(xué)科發(fā)展與專業(yè)細化的必經(jīng)之路，而護士普遍缺乏主動分析問題和系統(tǒng)解決問題的能力[13]。研究[14]表明，麻醉護士崗位勝任能力的核心評價指標(biāo)內(nèi)容包含了專業(yè)技術(shù)(麻醉機及心電監(jiān)護儀的使用)、專業(yè)知識(生命體征的監(jiān)測與并發(fā)癥觀察及護理)、專業(yè)能力(批判性思維能力)，麻醉護士工作年限增加及學(xué)歷提高與護士的崗位勝任能力呈正相關(guān)關(guān)系，而低年資護士崗位勝任能力高低不僅直接影響護理隊伍的整體素質(zhì)，更影響著患者安全和護理質(zhì)量的全面提高。 PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)法從臨床病例為出發(fā)點，在模擬教學(xué)中讓學(xué)員去發(fā)現(xiàn)問題并通過“找茬”方式找出問題，提高自主思考問題并解決問題的過程，讓學(xué)員在麻醉術(shù)后病情多變的患者中更加能勝任臨床工作，結(jié)果顯示觀察組學(xué)員季度崗位勝任能力得分(93.15±2.193)分顯著高于對照組(90.43±3.055)分，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3.3PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)法顯著提高教學(xué)滿意度 護士滿意度的提高可直接影響護理工作質(zhì)量，綜合能力增強可提高歸屬感和主人翁精神，研究[15]表明麻醉護理安全與麻醉護理教育質(zhì)量呈正相關(guān)，本研究調(diào)查結(jié)果顯示觀察組教學(xué)滿意度顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)法能顯著提高教學(xué)滿意度。

綜上所述，我科通過PBL聯(lián)合“找茬式”教學(xué)麻醉機及心電監(jiān)護儀的實踐教學(xué)中取得了較好的教學(xué)效果，在臨床中結(jié)合麻醉?？铺攸c發(fā)現(xiàn)普遍適用于普通內(nèi)外科及急危重癥科室心電監(jiān)護儀使用的共性問題，找到彼此的差異，更是在臨床教學(xué)過程中找到了更加適用于麻醉護理專科特色的心電監(jiān)護儀培訓(xùn)及考核方案，實施具有專科特色的教學(xué)方法，提高了規(guī)培學(xué)員的崗位勝任能力，提高了教學(xué)滿意度，值得推廣。