薛雷，張喜明，葛新

(黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院骨外一科，黑龍江佳木斯 154002)

髕骨骨折是骨科常見疾病類型，多由直接或間接暴力所致。髕骨粉碎性骨折多是直接暴力所致，而表現(xiàn)為橫行骨折的股四頭肌強(qiáng)力收縮的髕骨骨折多由間接暴力所致。髕骨骨折治療中最經(jīng)典的術(shù)式為克氏針聯(lián)合張力帶固定，但克氏針光滑，易移位。開放手術(shù)和內(nèi)固定材料導(dǎo)致切口感染，張力帶斷裂，出現(xiàn)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動受限等嚴(yán)重并發(fā)癥。加壓螺釘固定髕骨橫行骨折可避免上述情況，同時其空心設(shè)計為經(jīng)皮微創(chuàng)治療創(chuàng)造條件。且加壓螺釘能有效避免關(guān)節(jié)面和髕骨周圍軟組織的刺激。關(guān)節(jié)鏡輔助療法則隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在髕骨橫行骨折治療中被廣泛應(yīng)用。本研究觀察髕骨橫行骨折患者給予關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的效果，探討該方法對患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

選取2018年6月至2020年1月期間在我院診治的124例髕骨橫行骨折患者，通過隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合髕骨橫行骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；骨折移位2 mm以上；符合手術(shù)指征；臨床資料完整者；單側(cè)患病者；知情并同意參與本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并陳舊性同側(cè)髕骨骨折者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；合并嚴(yán)重全身代謝性疾病者；髕骨發(fā)育異常者；惡性腫瘤者。本項(xiàng)研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組62例，男性32例，女性30例；平均年齡(36.53±3.27)歲；發(fā)病部位：左膝31例，右膝31例；受傷原因：摔傷36例，車禍傷26例。觀察組62例，男性30例，女性32例；平均年齡(36.71±3.12)歲；發(fā)病部位：左膝29例，右膝33例；受傷原因：摔傷40例，車禍傷22例。兩組在一般臨床資料方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。

對照組行傳統(tǒng)克氏針聯(lián)合張力帶內(nèi)固定術(shù)治療，2枚空心螺釘導(dǎo)針，打入髕骨下極內(nèi)側(cè)至外側(cè)1/3與2/3交界處，X線下確定復(fù)位成功后，用18號鋼絲以“8”字方式固定。彎折克氏針尾端，骨折部位復(fù)位和內(nèi)固定情況需再次明確。沖洗手術(shù)創(chuàng)口，縫合髕前腱膜、皮下組織和皮膚。觀察組患者在關(guān)節(jié)鏡輔助下給予微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，患者將患肢伸直后，取仰臥位，給予硬膜外麻醉，按照標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外上側(cè)入路，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或血凝塊，并對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況予以探查。在復(fù)位鉗輔助下，下降髕骨復(fù)位，借助關(guān)節(jié)鏡檢查髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。確定復(fù)位良好后，在髕骨中下1/3位置處，透過經(jīng)皮沿垂直骨折方向打進(jìn)兩枚導(dǎo)針，兩枚導(dǎo)針間隔1.5～2 cm。在C型臂透視下，檢查打入的兩枚導(dǎo)針的位置和髕骨復(fù)位情況(典型病例固定情況如圖1所示)。確認(rèn)滿意后，在打進(jìn)導(dǎo)針入口處做直徑0.5 cm切口，測量深度后，沿導(dǎo)針方向擰入直徑3 mm的加壓螺釘，拔出導(dǎo)針，關(guān)節(jié)鏡指引下活動膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折固定良好。沖洗關(guān)節(jié)腔，清理其中的骨折碎塊，充氣止血帶止血。放置引流管后，將切口縫合。用彈力繃帶包扎患肢。

A.正位，B.側(cè)位

兩組患者術(shù)后2 d內(nèi)服用抗生素治療，2 d后拔出引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉。采用X線對患者術(shù)后1個月的骨折愈合情況進(jìn)行復(fù)查，并據(jù)此修訂鍛煉方案，隨訪持續(xù)6個月。

①臨床指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)后骨折間距(術(shù)后2 d拍攝膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片，測量骨折間距)、骨折愈合時間(骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：髕前壓痛及叩擊痛消失；無助行器狀態(tài)下可連續(xù)行走；X線片下骨折線模糊，有連續(xù)骨小梁通過)、疼痛程度(采用視覺模擬評分法——VAS評分評價患者術(shù)后1個月疼痛程度，分值范圍0～10分，分值與疼痛程度呈正比)。②膝關(guān)節(jié)活動度：測量患者術(shù)后隨訪6個月患側(cè)伸直、屈伸、活動度、與健側(cè)比較活動度損失情況。③膝關(guān)節(jié)功能：參照Bostman評價表評估患者術(shù)后隨訪6個月的膝關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)(膝關(guān)節(jié)疼痛消失，可正?；顒?、良(膝關(guān)節(jié)活動范圍90°以上，行走姿態(tài)正常)、中(膝關(guān)節(jié)活動范圍60°～90°，爬樓梯困難)、差(膝關(guān)節(jié)活動范圍不足60°，行走困難)四個等級。④并發(fā)癥：切口感染、內(nèi)固定斷裂、骨折移位、軟組織刺激征。

2 結(jié) 果

相比于對照組，觀察組手術(shù)時間和骨折愈合時間縮短，術(shù)后骨折間距0 mm患者比例(87.10%)高，VAS評分降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.001)。見表1。

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對比

術(shù)后隨訪6個月，觀察組患者伸直角度、屈曲角度和活動度均明顯大于對照組，與健側(cè)比較活動度損失角度小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后隨訪6個月的膝關(guān)節(jié)活動度對比

術(shù)后隨訪6個月，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(96.78%)明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后隨訪6個月膝關(guān)節(jié)功能對比[n(%)]

相比于對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況分析[n(%)]

3 討 論

髕骨骨折是臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，近年來該病發(fā)病率逐漸上升?？耸厢樎?lián)合張力帶固定技術(shù)利用克氏針的固定和張力帶的抗旋作用，從兩個平面上阻抗壓力，可維持良好的復(fù)位狀態(tài)。克氏針用以抵抗前后應(yīng)力和移位，張力帶用以抵抗上下移位和應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)，且對骨折斷端的加壓效果顯著。該術(shù)式治療優(yōu)勢在于，骨折塊復(fù)位和堅強(qiáng)固定效果明顯，患者早期即可進(jìn)行功能鍛煉。但缺點(diǎn)是，克氏針有對股四頭肌肌腱造成損傷的風(fēng)險，尾端可能損傷周圍組織，從髕骨內(nèi)脫出時，固定失?。粌蓚?cè)張力帶受力不均勻，骨折面出現(xiàn)縫隙，造成骨不連。因此更好的固定方式需要被提出和推廣。

臨床從膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究著手，將微創(chuàng)化理念引入髕骨骨折的臨床治療中，且關(guān)節(jié)鏡輔助治療逐漸被應(yīng)用。韓春明等在髕骨橫行骨折的研究中指出，C型臂X線機(jī)透視輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘三維固定治療的效果理想。正常情況下張力和壓力是作用于髕骨上的兩種不同的作用力，膝關(guān)節(jié)伸屈時，股四頭肌收縮，在髕骨上下端產(chǎn)生張力，同時產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)作用力。對位壓力和抗張強(qiáng)度是骨折治療時需綜合考慮的方面。骨折愈合后膝關(guān)節(jié)功能活動受限，需行松解手術(shù)。無頭加壓螺釘用于治療髕骨橫行骨折，將張力轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)骨折愈合的壓力，直接實(shí)現(xiàn)對骨折斷端的加壓固定，且螺釘深埋在骨質(zhì)內(nèi)不會對軟組織造成刺激，具有較高安全性。

微創(chuàng)手術(shù)切口小，創(chuàng)傷輕，患者術(shù)后骨折愈合快，對周圍軟組織損傷小，有助于保護(hù)骨折周圍血運(yùn)。本研究中，與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時間和骨折愈合時間縮短，術(shù)后骨折間距0 mm患者比例(87.10%)高，VAS評分降低，說明患者的治療效果顯著。分析其中的原因，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)切口小，不影響髕骨血運(yùn)，對機(jī)體損傷小，有益于骨折端愈合。術(shù)后隨訪6個月，觀察組患者伸直角度、屈曲角度和活動度均明顯大于對照組，與健側(cè)比較活動度損失角度小于對照組，即患者膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(96.78%)高。與傳統(tǒng)克氏針聯(lián)合張力帶內(nèi)固定術(shù)治療相比，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率(3.24%)明顯下降。分析其原因，加壓螺釘在置入過程中對骨塊起到加壓的效果，同時持骨作用防止螺釘位移。利用關(guān)節(jié)鏡獲得良好的視野，并能對關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)癥進(jìn)行處理，最大程度減少放射線損傷，減少透視次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，髕骨橫行骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療時，手術(shù)時間縮短，骨折愈合快，術(shù)后骨折間距小，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥減少。