黃蓉，張青，何重香，孫朵朵，代獲獲（.武漢大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢43007；.武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽疾病研究院，湖北 武漢 43007）

隨著移植技術(shù)的逐漸成熟、新型免疫抑制劑的不斷應(yīng)用、器官保存技術(shù)和基因配型水平的改進(jìn)，腎移植術(shù)后的生存率已有了顯著提高［1-3］。中國腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)統(tǒng)計顯示［4］，2018 年腎移植例數(shù)為13029 例，移植術(shù)后1 年和3 年的生存率為96.7%和95.6%，達(dá)到國際先進(jìn)水平［5］。腎移植受者的平均年齡為22 ～ 55 歲［6］，處于此年齡段的患者正是家庭經(jīng)濟(jì)來源的主要承擔(dān)者，在疾病康復(fù)期往往面臨著重返工作相關(guān)決策的問題。重返工作，作為個體較高層次的需要和回歸社會的一部分，是一個復(fù)雜的、不斷發(fā)展的過程，也是評估患者移植成功和生活質(zhì)量改善的重要指標(biāo)［7］。重返工作準(zhǔn)備度是指患者因傷病中斷職業(yè)活動后，對于重新回到工作崗位進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的準(zhǔn)備程度，而準(zhǔn)備度水平將影響重返工作這一行為結(jié)果發(fā)生的相對速度［8］。一般術(shù)后3 個月，移植腎功能恢復(fù)正常者可以回歸工作崗位，勝任除重體力勞動外的所有輕體力工作［9］。研究表明［10］，向腎移植術(shù)后患者提供疾病相關(guān)知識、改變錯誤認(rèn)知、提高自我效能感、增強其社會支持，可幫助患者積極的重返社會。因此，本研究旨在調(diào)查腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為開展針對性的干預(yù)措施提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：采用便利抽樣法，選擇2021 年4 月至10 月在武漢市某2 所教學(xué)附屬醫(yī)院移植門診進(jìn)行隨訪的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18 ～ 55 歲；② 腎移植術(shù)后≥3 個月，且已出院；③ 移植前有工作，移植后1 年未達(dá)到退休年齡；④ 意識清楚，具備正常的理解表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 再次移植或多器官聯(lián)合移植；② 合并嚴(yán)重感染、排斥反應(yīng)、腫瘤及重要器官損害；③ 患有精神疾患或嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合完成本研究者。本研究已通過武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會批準(zhǔn)（2021YF0042）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：由研究者本人結(jié)合臨床實際情況并在前期查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行編制，其內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、婚姻、有無子女、移植前職業(yè)狀況、家庭月收入、醫(yī)療付費方式等社會人口學(xué)信息，以及隨訪檢查報告中的肌酐值。

1.2.1.2 中文版重返工作準(zhǔn)備度量表 （Chinese version of the readiness for return-to-work scale，RRWS）：原量表由Franche 等［8］于2007 年編制，曹慧麗等［11］將其漢化，用于測量患者重返工作前后的意愿和準(zhǔn)備情況。量表由兩部分組成，第一部分針對未返崗者，包括前意向、意向、行動準(zhǔn)備-自我評估和行動準(zhǔn)備-行動階段4 個維度，共13 個條目。第二部分針對已返崗者，包括不確定維持和主動維持階段2 個維度，共9 個條目。采用Likert 5 級計分，從“極不同意”到“極同意”分別賦值1 ～5 分，量表不設(shè)總分，僅計算各維度條目均分，條目均分高的維度表示患者處于重返工作準(zhǔn)備度的相應(yīng)階段，所處階段越高說明患者的準(zhǔn)備度越高。該量表在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.713 ～ 0.936。

1.2.1.3 疾病感知問卷簡易版（brief illness perception questionnaire，BIPQ）：由 Broadbent 等［12］研制，用于評估個體對患病的感受和認(rèn)知。Broadbent 團(tuán)隊在官網(wǎng)上提供了中文版問卷，經(jīng)授權(quán)后使用［13］。該問卷共9 個條目，前8 個條目是從疾病后果、病程、個人控制、治療、癥狀識別、疾病關(guān)注、疾病一致性和情緒表征評估患者的疾病感知，每個條目采用 0 ～10 分計分，總分0 ～80 分，得分越高表明個體的負(fù)性疾病感知越嚴(yán)重，第9 個條目為關(guān)于病因的開放性問題。該量表在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.779。

1.2.1.4 一般自我效能感量表（the general selfefficacy scale， GSES）：該量表由Schwarzer 編制，張建新等［14］漢譯后用于測量個體在應(yīng)對環(huán)境中各種事物的自信心。該量表共10 個條目，采用Likert 4 級計分，從“完全不正確”到“完全正確”分別賦值1 ～4 分，總分10 ～40 分，得分越高表示自我效能感越高。該量表在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.871。

1.2.2 調(diào)查方法：調(diào)查前取得目標(biāo)醫(yī)院相關(guān)科室管理者的同意，由研究者本人向患者解釋調(diào)查目的及填寫要求，征得其知情同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷，待填寫完畢后當(dāng)場回收并核驗問卷完整性。共發(fā)放255 份問卷，回收有效問卷241 份，有效回收率為94.5%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法：經(jīng)雙人核對后錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行處理分析。計量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比表示；單因素分析采用t 檢驗和χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic 逐步法回歸分析。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，P ＜0.05 時具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎移植患者一般資料：本研究共調(diào)查241 例腎移植患者，男性170 例 （70.5%），女性71 例（29.5%），平均年齡為（42.41±9.86）歲；文化程度：初中及以下55 例（22.8%），高中或中專61 例（25.3%），大專及以上125 例（51.9%）；居住地：農(nóng)村59 例（24.5%），非農(nóng)村182 例（75.5%）；婚姻狀況：未婚/離異/喪偶63 例（26.1%），已婚178 例（73.9%）；183 例患者有子女（75.9%）；家庭收入：＜3000 元/月為56 例（23.2%），3000 ～6000 元/月為98 例 （40.7%），6000 ～ 10000 元/月為58 例（24.1%），＞10000 元/月為29 例（12.0%）；移植前工作類型：企事業(yè)單位85 例（35.3%），教師/公務(wù)員50例（20.7%），農(nóng)民/工人48例 （19.9%），自由職業(yè)58 例（24.1%）；移植前工作強度：輕度61 例（25.3%），中度156 例（64.7%），重度24 例（10.0%）；醫(yī)療付費方式：自費23 例（9.5%），醫(yī)療保險218 例（90.5%）；隨訪檢查所報告的肌酐平均值為（129.91±33.43）μmol/L；未返崗120 例（49.8%），已返崗121 例（50.2%），平均返崗時間為術(shù)后（8.57±7.09）個月。

2.2 腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度、疾病感知和自我效能的得分情況（表1）：未返崗的腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度評分從高到低依次是意向、行動準(zhǔn)備-行動、行動評估-自我評估和前意向階段，得分占比分別為43%、15.7%、5.8%、35.5%；已返崗的腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度評分從高到低依次是主動維持和不確定維持階段，得分占比分別為71.7%、28.3%。腎移植患者疾病感知得分為（38.21±8.95）分，自我效能感總分為（23.53±4.44）分。

表1 腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度、疾病感知和自我效能感得分情況（±s，分）

表1 腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度、疾病感知和自我效能感得分情況（±s，分）

已返崗（n=121）重返工作準(zhǔn)備度項目 未返崗（n=120）未返崗 前意向階段 2.76±0.95 -意向階段 3.41±0.97 -行動準(zhǔn)備-自我評估 2.84±0.68 -行動準(zhǔn)備-行動 3.32±0.81 -已返崗 不確定維持 - 3.07±0.81主動維持 - 3.97±0.47疾病感知 44.36±6.54 32.01±6.42疾病認(rèn)知 26.99±4.30 19.58±4.37疾病理解 3.26±1.53 2.11±1.24情緒影響 14.11±2.52 10.33±3.14自我效能 21.16±3.34 25.93±4.13

2.3 腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度的單因素分析（表2）：不同性別、年齡、文化程度、居住地、有無子女、家庭月收入、移植前工作類型、肌酐值、疾病感知和自我效能感的腎移植患者，在是否返崗上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。

表2 腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度的單因素分析

2.4 腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度的Logistic 回歸分析（表3、表4）：將是否返崗作為因變量，未返崗=0，已返崗=1；將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行Logistic 逐步回歸分析?；貧w分析結(jié)果顯示共有4 個變量最終被選入模型，肌酐值（β=-0.024，OR=0.976，P=0.001）、疾病感知（β=-0.266，OR=0.766，P ＜0.001）是影響腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度的危險因素；有無子女（β=1.076，OR=2.934，P=0.031）和自我效能（β=0.146，OR=1.158，P=0.023）是腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度的保護(hù)因素。Hosmer and Lemeshow Test 模型擬合檢驗結(jié)果顯示χ2=7.631，P=0.470，模型整體擬合度良好。

表3 自變量賦值方式

表4 腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度Logistic 回歸分析 （n=241）

3 討 論

3.1 腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度現(xiàn)狀分析：及時評估患者重返工作準(zhǔn)備度水平，準(zhǔn)確把握其重返崗位的時機(jī)，并讓身體狀況良好的患者重返工作十分重要［7］。本研究結(jié)果顯示，腎移植術(shù)后患者的返崗率為50.2%，高于D'Egidio 等［15］的報道（39.4%）。這可能與我國延續(xù)性護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療保障制度、就業(yè)體系和社會救助福利的不斷完善，患者疾病自我管理意識得到提高，使其回歸工作崗位的信心增加有關(guān)。本調(diào)查中，未返崗患者處于意向階段占比最高（43.3%），與曹慧麗［11］對乳腺癌患者的研究結(jié)果一致。其原因可能是該類患者出院后與疾病有關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，重返工作的意愿增強，但因擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)和體力恢復(fù)不佳，對重返工作仍持不確定的態(tài)度。調(diào)查結(jié)果還顯示，已返崗患者處于主動維持階段占比最高（71.7%），這表明大多數(shù)腎移植患者在術(shù)后經(jīng)歷較長的適應(yīng)階段后，可以維持良好的工作狀態(tài)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)適時地關(guān)注患者重返工作過程中的狀態(tài)，并根據(jù)其所處的不同準(zhǔn)備階段給予針對性干預(yù)，如制訂職業(yè)康復(fù)計劃、告知患者重返工作時機(jī)、重返何種類型工作及工作強度等。對于有意向重返崗位，而用人單位不能接受患者的情況，需要醫(yī)護(hù)人員和社會工作相關(guān)部門的共同協(xié)調(diào)以及政策支持。

3.2 腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度影響因素分析。

3.2.1 移植腎功能：疾病之后重返崗位是機(jī)體生理功能恢復(fù)到一定水平的標(biāo)志，對患者適應(yīng)社會角色、實現(xiàn)個人發(fā)展和社會生產(chǎn)均具有重要的現(xiàn)實意義［16］。腎移植術(shù)后血清肌酐值是移植腎功能的主要參考指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，相較于已返崗的患者，未返崗患者的肌酐值較高，肌酐值是腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度的影響因素（P ＜0.001）?？赡苡捎谀I移植術(shù)后肌酐濃度較高的患者，機(jī)體功能恢復(fù)較差，需要更多的休息，難以耐受持續(xù)的工作狀態(tài)［17］。有研究表明［18-19］，移植腎功能是影響移植腎長期存活的直接因素，移植腎功能恢復(fù)不良將嚴(yán)重影響腎移植患者預(yù)后和長期存活率，延長住院時間、增加住院次數(shù)，阻礙腎移植患者回歸工作崗位。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時服藥，合理管理移植藥物， 定期復(fù)查，密切監(jiān)測移植腎的功能狀態(tài)，并引導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)馗淖兘】敌袨橐赃m應(yīng)特定的移植術(shù)后生活方式。

3.2.2 疾病感知：疾病感知是指患者在疾病或健康受到威脅的情況下， 利用以往的知識、經(jīng)驗來解釋當(dāng)前的癥狀或疾病， 并以此形成對目前所患疾病的認(rèn)識、理解和情緒反應(yīng)［20-21］。本調(diào)查結(jié)果顯示，相較于已返崗患者，未返崗患者對疾病的負(fù)性認(rèn)知較高，疾病感知是影響腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度的主要因素（P ＜0.001）。在健康行為理論中，人們對自身疾病相關(guān)健康知識知曉率越高，感知到的風(fēng)險越大，就越有可能激勵個體采取健康促進(jìn)的生活方式［22］。在本調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)成功返崗的患者對疾病有著積極的態(tài)度，而主觀感知健康狀況不佳的患者表示更傾向于延遲返崗或提前退休。Thomson 等［23］開展的一項針對心臟移植患者的研究表明，疾病關(guān)注度和個體對移植后果的感知與移植后重返工作顯著相關(guān)，提高患者對疾病知識的積極認(rèn)知和理解水平，可以更好地管理自身健康狀況，有利于提高重返工作的意向。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)規(guī)范隨訪管理系統(tǒng)，豐富健康宣教方式，可通過多途徑的互聯(lián)網(wǎng)媒體加強術(shù)后隨訪，拓寬患者疾病健康信息獲取渠道。

3.2.3 有無子女：本研究發(fā)現(xiàn)，有無子女會影響腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度水平，相較于沒有子女的患者，有子女的患者重返工作準(zhǔn)備度相對較高（P=0.031），與張妍欣等［24］對鼻咽癌患者的調(diào)查結(jié)果相似。分析原因：一方面可能是由于已返崗患者年齡主要集中在36 ～ 45 歲，處于此年齡段的患者家庭負(fù)擔(dān)較重，社會適應(yīng)能力較強，自我價值實現(xiàn)及重返工作崗位的意識較為強烈。另一方面，子女關(guān)系作為社會支持系統(tǒng)的重要組成部分，有子女的患者家庭環(huán)境可能較為穩(wěn)定，能夠給予患者一定歸屬感，從而提高其參與工作的可能性［15］。提示醫(yī)務(wù)人員對腎移植術(shù)后患者進(jìn)行健康隨訪時，應(yīng)鼓勵其家庭成員積極參與和有效溝通，關(guān)注患者重返工作實際需求，增強患者的被理解和被接納感，為其提供良好的支持性環(huán)境。

3.2.4 自我效能感：自我效能感是指個體實現(xiàn)某一特定目標(biāo)所需行動能力的期望或信念的認(rèn)知，也是影響患者重返工作準(zhǔn)備度的一個重要因素［25］。本研究顯示，腎移植患者自我效能水平越高，其重返工作準(zhǔn)備度水平越高（P=0.023），與Volker 等［26］對長期患病職工的研究結(jié)果一致，即根據(jù)患者自我效能水平能夠準(zhǔn)確預(yù)測患者重新返崗的可能性。自我效能理論指出，個體對自我執(zhí)行某項行為的信念將直接影響行為的選擇，自我效能感越高，有益行為發(fā)生的可能性越大［27］。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注腎移植患者自我效能對其重返工作的正性影響，可通過早期職業(yè)康復(fù)輔導(dǎo)、適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉，建議患者和雇主共同協(xié)商遠(yuǎn)程辦公或分階段承擔(dān)工作任務(wù)等方式，提高患者的自我效能水平，從而提高其重返工作的積極性。

4 小 結(jié)

綜上所述，腎移植患者重返工作準(zhǔn)備度現(xiàn)狀處于中等水平，移植腎功能、有無子女、疾病感知、自我效能是重返工作準(zhǔn)備度的影響因素。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)注重患者術(shù)后健康隨訪，從個人生理、心理和社會角度，有針對性地提供干預(yù)方法，幫助患者重返崗位，促進(jìn)患者長期健康發(fā)展。本研究的不足為橫斷面研究設(shè)計，調(diào)查人群較單一，研究結(jié)果可推廣性相對有限。未來可考慮通過多中心、前瞻性設(shè)計、量性與質(zhì)性相結(jié)合等方式，將不同種類器官移植患者進(jìn)行比較，進(jìn)一步探討移植術(shù)后處于康復(fù)階段患者的重返工作準(zhǔn)備度因素及變化特征。