腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊良性疾病的“金標準”

。 據(jù)報道，LC 導致的膽管損傷 （bile duct injury，BDI）發(fā)生率為0.3%～1.5%， 膽管損傷后患者需進行修復手術，但由于膽管損傷極易合并血管損傷，修復失敗的比例高達26.7%，繼而引起膽管和吻合口狹窄，最終導致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓， 嚴重威脅了患者的生命安全，而肝移植是挽救生命的唯一方法

。 我國肝移植技術已逐步成熟， 加之新型免疫抑制劑的研發(fā)，ABO 血型不相容（ABO-incompatible，ABO-I）肝移植已被證實是安全可行的

。 目前國內罕見膽囊切除致膽管損傷后行ABO-I 肝移植的護理報告。我院于2021 年5 月收治了1 例因膽囊切除致膽管損傷且修復手術失敗行ABO 血型不相容非活體肝移植術患者， 經積極治療與精心護理， 患者康復出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，49 歲，因“膽囊結石伴膽囊炎”于2021年4 月在基層醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術， 術后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，再次行“膽管肝管空腸吻合術＋腸粘連松解術＋腹腔鏡下膽道造影術”，術后半月余患者出現(xiàn)漸進加重的黃疸合并高熱， 于2021 年5 月15 日到我院就診，擬“膽囊切除術后，膽管損傷”收治入院。入院查體：全身皮膚鞏膜明顯黃染，腹部略膨隆。 血化驗顯示：總膽紅素176.3 μmol/L、谷丙轉氨酶59 U/L、谷草轉氨酶39 U/L。 超聲彈性成像10 次測量示：肝臟彈性值約17.1 kPa，肝臟衰減值約0.40 dB/cm/MHz，考慮肝硬化。入院后予降低黃疸、抗感染、降酶、血漿置換等治療，治療效果不佳，總膽紅素仍維持在較高水平，最高可達590.5 μmol/L。 由肝移植?？?、重癥醫(yī)學科、手術麻醉部、影像醫(yī)學科、血液透析室、心理衛(wèi)生科等醫(yī)護人員組成多學科協(xié)作團隊討論制定治療方案，于入院第28 天在全麻下行非親體、非活體供肝跨血型肝移植（受體血型為O 型，供體血型為AB 型）。 患者于術后第8 天發(fā)生抗體介導排斥反應（antibody-mediated rejection，AMR）， 經積極有效的治療和護理，病情逐漸好轉，于2021 年7 月29 日康復出院，定期隨訪狀況良好。

2 護理

2.1 抗體介導排斥反應的護理

2.1.1 利妥昔單抗（rituximab，Rb）＋靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）脫敏治療預防AMR 的護理 Rb 和IVIG 聯(lián)合使用可以更好地促進移植物的長期耐受，以降低AMR 的發(fā)生率

。該患者脫敏治療方案為：于術前1 d、術晨及手術開始時分別靜脈滴注Rb500 mg、100 mg、500 mg，術中滴注IVIG 30 g， 術后1～7 d 采用每 天1 次20 g 的IVIG 進行維持治療。 期間做好監(jiān)測與護理：（1）在無菌條件下抽取Rb 置于0.9%的氯化鈉注射液中，稀釋到Rb 的濃度為1 mg/ml，配置藥液過程中動作輕柔，避免產生泡沫影響藥效。 （2）輸注Rb 前30 min予鹽酸異丙嗪注射液25 mg 肌內注射、 輸注時加入地塞米松磷酸鈉針5 mg 以預防過敏反應，輸液泵初始滴速設置為50 mg/h，后每30 min 增加50 mg/h，最大滴速為400 mg/h。 （3）IVIG 為冷藏保存，復溫后輸注，起始速度為0.01 mL（kg·min），輸注20 min后予調大滴速，最大速度控制在0.08～0.1 mL（kg·min）。（4）Rb 和IVIG 用藥過程中監(jiān)測患者血壓、心率變化，每30 min 記錄1 次，同時觀察有無皮疹、發(fā)熱等癥狀。 本例患者用藥期間未發(fā)生不良反應。

2.1.2 術后AMR 的監(jiān)測與處理 每日按時抽取血標本，動態(tài)關注肝功能指標以及抗體滴度。術后1 周內協(xié)助醫(yī)生每日行床旁移植肝超聲檢查，對肝動脈、肝靜脈、 門靜脈等血流動力學變化及肝內外膽管情況進行監(jiān)測。 術后第8 天，患者突發(fā)煩躁伴惡心，心率達111 次/min， 血壓93/58 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），體溫37.7℃，血氧飽和度98%，腹腔引流液無明顯異常，立即啟動快速應急反應小組（rapid response team，RRT），醫(yī)生3 min 到達床邊查看，腹部查體發(fā)現(xiàn)輕度壓痛，緊急復查血液指標，血化驗報告示膽紅素、轉氨酶和γ-谷氨酰轉肽酶等指標明顯升高，凝血酶原時間延長， 血紅蛋白和血小板明顯下降，抗A 效價IgM 為1∶1024，IgG 為1∶64，移植肝超聲監(jiān)測提示肝IV 段實質回聲部分減低（缺血性改變）。經多學科團隊緊急會診后考慮為AMR，及時啟動應急預案：予甲潑尼龍（10 mg/kg·d）沖擊治療，床邊心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心律、心率變化，除顫儀備用狀態(tài)。增加免疫抑制劑的劑量，加用Rb 和IVIG 靜脈滴注封閉抗體， 根據(jù)排斥反應的緩解情況及時減少免疫抑制劑的用量，以避免藥物中毒。 團隊討論后認為該患者符合血漿置換指征，先后共進行了7 次血漿置換。

2.2 預防感染 術日晨及術后每天使用2%葡萄糖酸氯已定濕巾擦身，采取“6 步法”，分別擦拭頸部、雙肩及胸前；雙臂、雙手及腋下；腹部及腹股溝；右下肢；左下肢；背部和臀部。術后實行保護性隔離措施，入住層流單間病房，使用500 mg/L 含氯消毒劑擦拭病床、床頭柜等病房物品，每日2 次。 預防導管相關性感染，動態(tài)觀察置管周圍有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)以判斷是否存在感染征象。 動態(tài)監(jiān)測感染相關實驗室指征，每4 h 監(jiān)測1 次體溫?；颊咦≡浩陂g體溫及白細胞計數(shù)波動均在正常范圍內。

2.1.2.2 免疫抑制藥物的個體化精準護理 《中國肝移植免疫抑制治療與排斥反應診療規(guī)范（2019版）》

指出，聯(lián)合用藥可提高免疫抑制劑之間的協(xié)調作用， 增強免疫抑制效果。 本例患者采用他克莫司+麥考酚鈉腸溶片+糖皮質激素+巴利昔單抗 （舒萊）的四聯(lián)強化免疫抑制方案，術中新肝開放前及術后第4 天給予巴利昔單抗20 mg 靜脈滴注。 術后第1 天應用甲潑尼龍（120 mg·2 次/d）靜脈滴注，用量逐日遞減， 患者發(fā)生AMR 后及時調整甲潑尼龍劑量， 至術后第18 天改為口服甲潑尼龍片5 mg/d，于術后第38 天停止用藥。 術后12 h、36 h 開始服用麥考酚鈉腸溶片和他克莫司，每天2 次，間隔12 h 服用，麥考酚鈉腸溶片的劑量為720 mg/d，服用時協(xié)助患者整片吞服，保持腸衣的完整性。本例患者服用他克莫司的起始劑量為4 mg/d， 后隨血藥濃度調整范圍為1～3 mg/d， 血藥濃度目標值設定為8～12 ng/mL，實施每日固定時間點的采血-給藥-進食方案（6：30準時抽血，7：00 給藥，8：00 進食早餐，19：00 給藥，20：00 進食晚餐），采用思維導圖對患者進行免疫抑制劑相關知識宣教

；患者餐食由食堂定時配送；通過描繪FK506 谷值的趨勢圖動態(tài)監(jiān)測患者的血藥濃度變化。 患者發(fā)生AMR 時，他克莫司血藥濃度為

(5)在是否對接資本市場方面，所有被調研高校均做的不好。反映了高校大學生創(chuàng)業(yè)與資本市場的對接還存在著困難。

4.8 ng/mL， 調節(jié)他克莫司劑量為4 mg/d 并繼續(xù)監(jiān)測， 后患者他克莫司血藥濃度波動在7.8～13.5 ng/mL之間，基本達到目標范圍。

2.1.2.1 血漿置換期間的護理 本例患者采用AB型血漿置換，隔日1 次，均安全運送至血液透析室進行。 每次血漿置換前評估血常規(guī)、凝血酶原時間、肝腎及心臟功能等。 醫(yī)護人員攜帶安全轉運箱和轉運監(jiān)護設備平車護送患者，采用SBAR 交接模式

，轉運前電話通知對方科室， 途中嚴密監(jiān)測患者病情變化。 治療結束后，與血透室?？谱o士就血透管道、血漿置換量、血透中用藥情況、過程中有無并發(fā)癥、患者心理狀況等詳細交接，明確后續(xù)護理和觀察重點。返回病房密切監(jiān)測生命體征， 觀察并記錄尿量、顏色，復查血常規(guī)、凝血譜及抗A 型血型抗體效價。 本例患者血漿置換期間未發(fā)生不良反應，抗A 血型抗體效價從1∶512 逐漸下降至1∶8，總膽紅素逐漸恢復至正常水平。

系統(tǒng)幾何精度因子(Geometric Dilution Of Precision,GDOP)也是衡量系統(tǒng)定位性能的重要指標，其定義為

2.3 皮膚護理 患者入院時全身皮膚鞏膜明顯黃染并伴有瘙癢，見散在皮膚破損，部分黑痂覆蓋。 指導家屬協(xié)助患者修剪指甲， 每日動態(tài)評估患者皮膚變化情況并記錄。 溫水擦凈后在皮膚瘙癢部位涂擦復方醋酸鋁搽劑； 骨突及受壓部位噴涂賽膚潤液體敷料1～2 噴， 用手指輕輕環(huán)形涂抹1 min 以促進吸收，禁忌用力按摩，每日3～4 次。 已發(fā)生破潰皮膚處予聚乙烯吡咯烷酮消毒， 并用生理鹽水脈沖式沖洗創(chuàng)面，待干后使用重組人表皮生長因子噴涂，局部保持清潔和干燥?；颊咂つw瘙癢以夜間加重為特點，主訴夜間常無意識下抓撓皮膚， 遵醫(yī)囑于睡前予抗組胺類藥物使用， 必要時征得患者同意佩戴保護性手套入睡。 經精心護理，患者皮膚破潰處逐漸愈合，無新發(fā)破損，出院時全身皮膚完整。

從山東高速手里接過山東男籃時，西王集團可謂躊躇滿志。球隊出征儀式兼新聞媒體見面會上，集團決策層意氣風發(fā)，對西王辦好男籃俱樂部的前景充滿自信，對球隊和媒體特別關注的對球隊資金投入的話題，給予了幾乎不留余地的肯定答案和明確承諾。

2.4 患者及照顧者的心理護理 本例患者除了對移植手術本身的恐懼及對康復預后的擔憂之外，還明顯存在抱怨、悲觀等情緒，同時患者的照顧者（配偶）也經常表現(xiàn)出沮喪、失落等情緒，并多次與患者發(fā)生爭吵。 邀請心理康復治療師會診后討論并制定了以下護理措施：安排溝通能力較強的護士作為該患者的責任護士，鼓勵患者表達負性情緒，給予傾聽與引導；介紹國內外移植成功案例，選取科室內移植后恢復良好的患者床旁談心；心理康復治療師定期床邊行漸進式肌肉放松法、睡眠音樂療法等治療。患者術后第8 天突發(fā)煩躁、情緒緊張，不配合治療，予增派1 名責任護士特別護理，同時請心理康復治療師床邊會診共同心理疏導，患者情緒逐漸穩(wěn)定。給予照顧者心理支持：責任護士在與照顧者交談過程中通過回憶療法， 幫其回顧與妻子相識-相戀-結婚-生子的美好過程，優(yōu)化夫妻感情，并對其在妻子患病后付出的努力給予肯定，強化自我價值；采用問題引導的方式指導配偶每日書寫日記宣泄情緒和重塑希望；及時評估照顧者的照護需求，并給予針對性的幫助。通過心理干預，患者的不良情緒得到改善，逐漸樹立信心，積極配合治療，并順利出院。

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