王強(qiáng) 牛梅彥 王韜

顳下頜關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(temporomandibular disorder syndrome，TMDs)為臨床常見病，主要臨床表現(xiàn)顳下頜疼痛、咀嚼困難、張口受限。在TMDs中，關(guān)節(jié)盤具有非常重要的生理功能，而其正常形態(tài)和位置是功能的基礎(chǔ)，根據(jù)關(guān)節(jié)盤移位程度分為可復(fù)性盤前移 (anterior discdisplacement with reduction，ADDWR)和不可復(fù)性盤前移 (anterior disc displacement without reduction，ADDWoR)。隨著MRI(magnetic resonance imaging)技術(shù)不斷發(fā)展，MRI可直接觀察關(guān)節(jié)盤及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的變化，且無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射，適用于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域的檢查[1]，本研究采用1.5T MRI定量分析關(guān)節(jié)盤前、后帶厚度及關(guān)節(jié)間隙，分析相關(guān)性，探討臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取單側(cè)TMDs患者107例進(jìn)行MRI檢查，其中可復(fù)組61例，不可復(fù)組46例?？蓮?fù)組中，男17例，女44例；年齡13～59歲，平均(25.77±10.46)歲。不可復(fù)組中，男14例，女32例；年齡11～65歲，平均(32.71±16.83)歲。同期將107例健側(cè)做為對(duì)照。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)單側(cè)確診為顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位，對(duì)側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)系正常；(2)無(wú)下頜骨外傷史，排除下頜骨先天畸形和腫瘤；(3)無(wú)既往顳下頜關(guān)節(jié)疾病有創(chuàng)治療史。

1.3 檢查方法 采用美國(guó)通用GE公司生產(chǎn)的1.5T磁共振成像機(jī)，采集線圈選擇2通道88.9 mm(3.5英寸)表面線圈。對(duì)患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)行開、閉口斜矢狀面T2WI和質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted image,PDWI)掃 描。T2WI:TR 3 900 ms、TE 84 ms，PDWI:TR 2 020 ms、TE 2 ms。兩種序列矩陣均為 256×256，層厚為2 mm，層間距為0.3 mm。

1.4 數(shù)據(jù)測(cè)量及影像判讀 所有圖像均由兩位診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在聯(lián)影PACS工作站上進(jìn)行分析及測(cè)量，選取關(guān)節(jié)盤最大截面的斜矢狀面MRI圖像，使用 MB-Ruler 測(cè)量軟件(Markus Bader，Berlin，德國(guó))(精確到 0.01 mm)測(cè)量關(guān)節(jié)盤前、后帶厚度及關(guān)節(jié)前、上、后間隙。選取關(guān)節(jié)盤前帶及后帶最大層面厚度作為關(guān)節(jié)盤前后帶厚度[2]AA’、BB’。關(guān)節(jié)間隙測(cè)量參考詹伊寧等[3]的測(cè)量方法，過(guò)關(guān)節(jié)后結(jié)節(jié)頂點(diǎn)(PF)及前結(jié)節(jié)頂點(diǎn)(AF)作直線(x’)，作為參考平面，過(guò)關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)(SF)作平行于 x’ 的直線 x，過(guò)髁突頂點(diǎn)(S)作平行于x’的直線 x”，x 與 x” 之間的垂直距離即為關(guān)節(jié)上間隙(SS)。 過(guò) SF 作髁突前嵴及后嵴的切線，切點(diǎn)分別為A和P； 過(guò) A 點(diǎn)與 P 點(diǎn)分別作 SF-A 與 SF-P 的垂線，垂線上 A 點(diǎn)及 P 點(diǎn)到關(guān)節(jié)窩的距離即為關(guān)節(jié)前間隙(AS)及關(guān)節(jié)后間隙(PS)。見圖1、2。

圖1 關(guān)節(jié)盤厚度測(cè)量圖2 關(guān)節(jié)間隙測(cè)量

2 結(jié)果

2.1 單側(cè)TMDs可復(fù)組患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)間隙比較 患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙較健側(cè)增寬，關(guān)節(jié)上間隙較健側(cè)略變窄(P<0.05)；關(guān)節(jié)后間隙變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 單側(cè)TMDs可復(fù)組患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)間隙比較

2.2 單側(cè)TMDs不可復(fù)組患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)間隙比較 不可復(fù)組患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙較健側(cè)增寬(P<0.05)，關(guān)節(jié)上間隙及后間隙與健側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 單側(cè)TMDs不可復(fù)組患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)間隙比較

2.3 2組患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)盤前、后帶厚度比較 可復(fù)組關(guān)節(jié)盤前后帶、不可復(fù)組后帶均有增厚(P<0.05)；但不可復(fù)組關(guān)節(jié)盤前帶厚度無(wú)明顯增厚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)盤前、后帶厚度比較

2.4 2組關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙行相關(guān)性分析 可復(fù)組與不可復(fù)組健側(cè)關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙呈正相關(guān)(r=0.588，P=0.000；r=0.711，P=0.000)，可復(fù)組患側(cè)關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙呈相關(guān)(r=0.413,P=0.001)，但不可復(fù)組關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙無(wú)相關(guān)性(r=0.249，P=0.096)。見圖3～6。

圖3 可復(fù)組健側(cè)關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙的相關(guān)性分析

圖4 不可復(fù)組健側(cè)關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙的相關(guān)性分析

圖5 可復(fù)組患側(cè)關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙的相關(guān)性分析

圖6 不可復(fù)組患側(cè)關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙相關(guān)性分析

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙相當(dāng)普遍，影響到全球高達(dá)28%的人口[4]。顳下頜關(guān)間盤移位是顳下頜關(guān)節(jié)疾病最常見的原因之一，已被認(rèn)為是聶下頜關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)病的一種潛在機(jī)制[5]。既往對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的研究多采用 X線及CT影像測(cè)量，但無(wú)法顯示關(guān)節(jié)盤的位置與形態(tài)，且對(duì)人體輻射量較大。MRI由于其軟組織分辨力高，能清楚顯示顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)、附件結(jié)構(gòu)及周圍組織，并且具有非侵入，無(wú)放射損害等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已成為檢查顳下頜關(guān)節(jié)的首選成像方式[6]。

在TMDs的患者中髁突位置和關(guān)節(jié)盤移位之間的關(guān)系一直是研究者所關(guān)注的問(wèn)題，髁突后移位和關(guān)節(jié)盤前移位是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要表現(xiàn)。關(guān)節(jié)盤移位以關(guān)節(jié)盤前移位最常見[7]。

有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)前間隙增寬可能與關(guān)節(jié)盤的移位導(dǎo)致關(guān)節(jié)后韌帶受到牽拉，滑膜在前上隱窩受到擠壓，導(dǎo)致滑膜中血管充血、滲出，一些炎性物質(zhì)聚集，纖維素沉積導(dǎo)致粘連有關(guān)[8]；Lai等[9]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)盤前移位患者關(guān)節(jié)盤、髁突和下頜骨應(yīng)力值均大于正常側(cè)關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)窩前斜面出現(xiàn)“磨平”現(xiàn)象?？赡茉?yàn)殛P(guān)節(jié)盤前移位后，關(guān)節(jié)盤后帶對(duì)于髁突前方骨質(zhì)應(yīng)力刺激增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)過(guò)度負(fù)荷，引起骨質(zhì)吸收及改建。從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙的變化。本研究結(jié)果顯示可復(fù)組與不可復(fù)組患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙均較健側(cè)顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與以上研究結(jié)果一致。

本研究證實(shí)顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者可復(fù)組與不可復(fù)組關(guān)節(jié)盤后帶均有增厚，與既往研究結(jié)果[10-12]一致，這可能由于關(guān)節(jié)盤位置的改變會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)部生物力學(xué)條件的變化，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)盤改建的結(jié)果。

以往部分研究發(fā)現(xiàn)髁突后移與盤前移之間存在聯(lián)系[13-15]，然而對(duì)關(guān)節(jié)盤厚度與關(guān)節(jié)間隙關(guān)系研究較少。本研究結(jié)果顯示健側(cè)107例關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙具有顯著相關(guān)性，可復(fù)組關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙也具有較高相關(guān)性，但不可復(fù)組關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙不具有相關(guān)性。分析其原因可能為，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移與不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移在顳下頜開閉口活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)盤后帶對(duì)關(guān)節(jié)前間隙干擾程度不同，不可復(fù)組關(guān)節(jié)盤前移距離更長(zhǎng)，盤髁距離明顯增大，關(guān)節(jié)盤明顯縮短變形，髁突失去正常形態(tài)(出現(xiàn)髁突骨贅、髁突變尖或骨質(zhì)緣磨損毛糙、骨皮質(zhì)增厚、骨質(zhì)硬化)從而影響關(guān)節(jié)間隙變化。

綜上所述，本研究結(jié)果表明可復(fù)組與不可復(fù)組患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙均較健側(cè)顯著增加，且關(guān)節(jié)盤后帶均有增厚，健側(cè)關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙具有顯著相關(guān)性，在疾病早期可復(fù)組關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙也具有較高相關(guān)性，但隨著疾病進(jìn)展不可復(fù)組關(guān)節(jié)盤后帶厚度與關(guān)節(jié)前間隙失去相關(guān)性。MRI可客觀定量測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者關(guān)節(jié)盤厚度與關(guān)節(jié)間隙，為臨床更好地制定個(gè)性化治療方案提供可靠的影像資料，并且關(guān)節(jié)盤厚度與關(guān)節(jié)間隙相關(guān)性研究結(jié)果對(duì)TMDs患者病程發(fā)展及預(yù)后評(píng)估具有臨床參考價(jià)值。