復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(上海，0907) 劉愛華 韓振翔 趙曉龍 董競成△

中風(fēng)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有這個概念。中風(fēng)作為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難病之首，具有極高的致殘率與致死率，且發(fā)病率隨老齡化社會的到來逐年增多，給社會及患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。中風(fēng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腦出血”“腦梗死”等腦血管意外一類的疾病。對此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有腦卒中三級預(yù)防的概念，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有“治未病”的理念，兩者都是為了疾病可以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，降低其發(fā)病率、致殘率和病死率，利于康復(fù)，故將兩者結(jié)合討論。

中醫(yī)治未病重視調(diào)整人體的體質(zhì)偏頗，以期陰陽平衡，氣血沖和而不病?？甲C中醫(yī)古文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗總結(jié)，“氣虛腎虧”者常易發(fā)生中風(fēng)先兆，是中風(fēng)體質(zhì)易感性病機(jī)，同時也是中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵，即“本虛”的輕重決定著邪實盛衰和疾病轉(zhuǎn)歸。我們根據(jù)“治未病”“治病求本”以及“體質(zhì)可調(diào)論”之原則，提出補(bǔ)腎益氣法干預(yù)應(yīng)當(dāng)貫穿于中風(fēng)三級預(yù)防始末。

中風(fēng)體質(zhì)學(xué)說

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)概念涵蓋了疾病易感性概念，疾病易感性是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的表現(xiàn)形式之一。王琦認(rèn)為[1]，體質(zhì)是指人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì),是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個性特征，其表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)、功能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等方面的個體差異性,對某些病因和疾病的易感性,以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。因此，調(diào)整體質(zhì)偏頗既是防病也是治病，符合中醫(yī)“治未病”理念[2]。

1.中風(fēng)體質(zhì)與“中風(fēng)先兆”的關(guān)系

中風(fēng)易感體質(zhì)或中風(fēng)發(fā)病傾向性在古代稱為中風(fēng)先兆。明清醫(yī)家對診治和預(yù)防中風(fēng)先兆見解獨到，對預(yù)防中風(fēng)的發(fā)病極為重要。如《病機(jī)沙篆·卷上·中風(fēng)》載：“凡人大指次指麻木不仁，三年之內(nèi)必患中風(fēng)。”吳尚先在《理瀹駢文·續(xù)增略言》中亦記載：“始兆于指，旋見于身，中風(fēng)之來，必有先兆，如大指、次指麻木不仁，或手足無力，或肌肉微掣。”指出手指麻木、手足無力、肌肉微掣是中風(fēng)先兆癥狀。張景岳在《景岳全書》中提出了中風(fēng)先兆的治則與用藥，認(rèn)為若無痰氣阻塞，先以“大劑參附峻補(bǔ)元氣，以先其急，隨用地黃、當(dāng)歸、甘杞之類，補(bǔ)填真陰，以培其本”。指出補(bǔ)腎益氣固本可用于中風(fēng)先兆中，前提是標(biāo)實不甚。當(dāng)然，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，古時所講癥狀未必與中風(fēng)直接相關(guān)，但提供了一種思路，即中風(fēng)存在先兆，或可提供預(yù)警信號。古人已經(jīng)意識到“氣虛腎虧”為中風(fēng)先兆的病機(jī)關(guān)鍵，并提出補(bǔ)腎益氣固本為其治療原則。

1993年《中風(fēng)病先兆證診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]中提出，中風(fēng)先兆證是中風(fēng)之輕癥,其臨床癥狀為眩暈、肢體麻木、一過性言語不利、偏身無力、視物黑朦、步履不穩(wěn)等。病因病機(jī)和中風(fēng)一致，涵蓋了“虛”(陰虛、氣虛)、“火”(肝火、心火)、“風(fēng)”(肝風(fēng))、“痰”(風(fēng)痰、濕痰)、“血”(血瘀)。由此明確了中風(fēng)病先兆的診斷、病因病機(jī)、治則治法以及療效評定標(biāo)準(zhǔn)等，豐富了中風(fēng)先兆證的內(nèi)涵。由此可見，其病本仍不離“虛”。其中，氣虛主要指臟腑功能低下，狹義的當(dāng)以中氣虧虛或脾氣虧虛為主；陰虛當(dāng)以肝腎陰虛、腎精不足為主，故亦可歸屬于氣虛腎虧病機(jī)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無中風(fēng)先兆證這一概念，但有腦血管危險因素，并分為不可干預(yù)性和可干預(yù)性兩大類[4]。干預(yù)意圖即在于防止腦血管疾病的發(fā)生或復(fù)發(fā)，利于康復(fù)，可與中風(fēng)先兆證一同討論。中風(fēng)先兆或中風(fēng)易感體質(zhì)也可分為不可干預(yù)性和可干預(yù)性。前者為高齡和先天稟賦。張景岳《類經(jīng)》云:“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也。” 年齡既定，稟賦生來即有，故言不可干預(yù)。后者為易感體質(zhì)的可調(diào)性?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有“年四十而陰氣自半”的論斷。高齡者氣虛、腎虧最為多見。雖高齡不可干預(yù)，然高齡之體質(zhì)可調(diào)；先天稟賦不足常為腎虧，然“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”(《傅青主女科·妊娠》)，先天不足?？芍潞筇焓юB(yǎng)，又“脾為氣血生化之源”，脾虛則人身之氣皆虛，常見氣虛腎虧之證。故先天稟賦不可干預(yù)，而其體質(zhì)可調(diào)，謂體質(zhì)之可調(diào)性，即體質(zhì)受外在環(huán)境、自身素質(zhì)等因素的作用下,存在改變和調(diào)節(jié),試圖達(dá)到動態(tài)穩(wěn)定的狀態(tài)。其動態(tài)的不平衡或體質(zhì)的偏頗狀態(tài)，可以通過藥物或其他外在治療手段進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)預(yù)防疾病、改善預(yù)后的目的[5]。

由此可見，中風(fēng)先兆和中風(fēng)體質(zhì)存在必然的聯(lián)系，中風(fēng)體質(zhì)可能發(fā)生中風(fēng)先兆癥狀，傾向于中風(fēng)病的發(fā)生。而中風(fēng)先兆癥狀的發(fā)生一定和中風(fēng)易感體質(zhì)有關(guān)，即“氣虛腎虧”為中風(fēng)易感體質(zhì)，同時是中風(fēng)先兆證的關(guān)鍵病機(jī)。

2.中風(fēng)體質(zhì)與中風(fēng)后(恢復(fù)期、后遺癥期)的關(guān)系

中風(fēng)體質(zhì)始終貫穿于疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的進(jìn)程當(dāng)中。中風(fēng)病的病機(jī)在急性期和恢復(fù)期、后遺癥期有所不同，故當(dāng)分別論述。

中風(fēng)病急性期標(biāo)實癥狀突出，急則治其標(biāo)，治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝息風(fēng)、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰回陽。內(nèi)閉外脫則醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實夾雜證，邪實未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正為主，兼以祛邪。由于體質(zhì)決定疾病發(fā)生、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，“氣虛腎虧”貫穿發(fā)病始終。盡管在中風(fēng)病急性期以標(biāo)實為主，但本虛始終存在，一旦標(biāo)實權(quán)重下降，必以加強(qiáng)扶正。故中風(fēng)后的病機(jī)仍以“氣虛腎虧”為本虛。

綜上所述，以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)為主線，因中風(fēng)先兆、中風(fēng)恢復(fù)期、中風(fēng)后遺癥期三者病機(jī)關(guān)鍵一致，故合并闡述?！皻馓撃I虧”既為中風(fēng)的易感體質(zhì)，又為三者共同之病機(jī)關(guān)鍵，可以同一原則“補(bǔ)腎益氣”論治。中風(fēng)先兆的治療可以歸于中醫(yī)“治未病”之“未病先防”，中風(fēng)恢復(fù)期、中風(fēng)后遺癥期的治療可歸于“治未病”之“已病防變”和(或)“瘥后防復(fù)”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦卒中的三級預(yù)防理念一致。

中醫(yī)治未病與腦卒中的三級預(yù)防

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中的預(yù)防主要采取三級預(yù)防策略。一級預(yù)防是針對已知危險因素干預(yù)；二級預(yù)防是針對起病誘因?qū)嵤╊A(yù)防；三級預(yù)防是對腦血管疾病患者早期或超早期治療，降低致殘程度，即臨床治療、康復(fù)訓(xùn)練及減少后遺癥的發(fā)生。與中醫(yī)治未病理念契合。

“未病先防”相當(dāng)于一級預(yù)防。對具有潛在中風(fēng)病理體質(zhì)的高危人群,及早進(jìn)行藥物預(yù)防，積極進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)宣教,糾正體質(zhì)偏頗。并對影響易感體質(zhì)的諸多因素進(jìn)行干預(yù)，如生活環(huán)境、飲食因素,并通過規(guī)律的鍛煉、食療等養(yǎng)生方法,逐漸糾正體質(zhì)偏性,提高機(jī)體抗病能力，從而預(yù)防疾病的發(fā)生[6]。

“已病防變”相當(dāng)于二級預(yù)防?！栋Y因脈治·內(nèi)傷中風(fēng)證》載：“中風(fēng)之證……一年半載,又復(fù)舉發(fā),三四發(fā)作,其病漸重?！碧崾竟湃嗽缫岩庾R到中風(fēng)特點為復(fù)發(fā)性。二級預(yù)防是通過對中風(fēng)患者體質(zhì)的深入研究,確定具有潛在病理體質(zhì)偏頗的高危人群，針對具有中風(fēng)危險因素及中風(fēng)先兆的患者，及時進(jìn)行藥物預(yù)防、給予中醫(yī)體質(zhì)宣教，調(diào)整體質(zhì)偏頗，使機(jī)體最終達(dá)到“陰平陽秘,精神乃治”的平衡狀態(tài)，達(dá)到“未病先防,既病防變”的目標(biāo)。

“瘥后防復(fù)”相當(dāng)于三級預(yù)防，又稱臨床預(yù)防,著重于病后康復(fù)，力爭減輕疾病的不良后果。通過對患者及時有效地采取治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥、后遺癥，防止或減輕傷殘。

由此可見，中醫(yī)“治未病”理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管疾病三級預(yù)防概念一致。見示意圖1。

圖1 治未病與中風(fēng)三級預(yù)防關(guān)系

中風(fēng)病本溯源與體質(zhì)調(diào)整

自古中醫(yī)就認(rèn)識到中風(fēng)實為本虛之證?！端貑枴ぴu熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛?！敝酗L(fēng)以腎虛為本的源頭可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期的“內(nèi)虛邪中”說，后至金元時期得到發(fā)展。李東垣認(rèn)為中風(fēng)乃“形盛氣衰，本氣自病”。劉河間在《黃帝素問宣明論方·諸證門》中提出“腎水虛衰”之說。朱丹溪在《丹溪心法附余·中風(fēng)》中言中風(fēng)乃“精血衰少，水不涵木”所致。至明清，張介賓強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷積損”是導(dǎo)致中風(fēng)的根本原因。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷一·中風(fēng)》中也認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)是“腎陰弱，收納無權(quán)，肝陽熾，虛風(fēng)蒙竅，乃上實下虛之象”。王清任說“半身不遂,虧損元氣,是其本源”“元氣既虛,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”,指出“元氣不足”是中風(fēng)病產(chǎn)生的根本原因。近代名醫(yī)張山雷亦言:“腎水之虛，耗于平時，為是病之本?！庇纱丝梢?，氣虛(中氣、元氣)腎虧(腎精、腎陰)乃為中風(fēng)之根本病因。

現(xiàn)代研究闡述[7],益氣扶正法能提高免疫功能,具有整體調(diào)節(jié)、改善內(nèi)環(huán)境及腦保護(hù)的功效,能夠有效地應(yīng)用于中風(fēng)復(fù)中的預(yù)防。有研究[8]表明，補(bǔ)腎中藥有拮抗自由基損傷、減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡、抗血栓形成、調(diào)節(jié)神經(jīng)肽等作用，可多方面改善缺血性中風(fēng)的病理狀態(tài)，多環(huán)節(jié)進(jìn)行腦細(xì)胞的保護(hù)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。此研究為缺血性中風(fēng)從腎論治提供了有力的實驗依據(jù)。

綜上所述，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說涵蓋了“治未病”理念，貫穿于預(yù)防疾病發(fā)生、病發(fā)后預(yù)防再發(fā)、疾病康復(fù)整個過程，這個過程即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病三級預(yù)防過程。體質(zhì)是疾病的易感性或傾向性，和疾病發(fā)生的病機(jī)本源概念一致。如中風(fēng)病易感體質(zhì)是氣虛(中氣、元氣)腎虧(腎精、腎陰)，同時也是疾病病機(jī)關(guān)鍵，即中風(fēng)病的“本虛”。調(diào)整體質(zhì)即是治療“本虛”的過程，也就是中醫(yī)“治病求本”概念的體現(xiàn)?！皻馓撃I虧”為中風(fēng)三級預(yù)防的共同病機(jī)，“補(bǔ)腎益氣法”當(dāng)貫穿于整個三級預(yù)防過程。中醫(yī)治療中風(fēng)病，從古至今積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)治療是有理、有據(jù)、有效的[9]，應(yīng)深入挖掘和把握診治精髓，反饋至臨床運用，并形成一個完善的診治思路，從而對臨床發(fā)揮有效的指導(dǎo)和規(guī)范的作用。