上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，20020) 王 偉 倪 偉

過(guò)敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病的發(fā)病率為10%～40%[1]，已成為目前最常見(jiàn)的慢性疾病之一[2]，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，難根治，易復(fù)發(fā)。目前，過(guò)敏性鼻炎的治療方法主要包括藥物治療、免疫治療、手術(shù)治療和物理療法[3]。目前西醫(yī)的治療方法側(cè)重于控制鼻部等局部癥狀，并不能改善患者的體質(zhì)。中醫(yī)治療不僅能控制局部癥狀，還能改善過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)過(guò)敏性鼻炎的治療有較為突出的優(yōu)勢(shì)[4]。

從腎論治之理

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“腎主外”這一理論。《靈樞·師傳》載“腎者主為外”，《靈樞·五癃津液別》載“腎為之主外”，明確了“腎主外”理論是指腎為整體而發(fā)揮“主外”的功能。后世醫(yī)家對(duì)“腎主外”的認(rèn)識(shí)中認(rèn)可最為廣泛的是“腎應(yīng)肌腠而主外”[5]，即“外”為機(jī)體之外部，包括肌肉、腠理與皮毛，是與內(nèi)在之臟腑、筋骨相對(duì)而言的[6]?！鹅`樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”說(shuō)明腠理毫毛與腎密切相關(guān)。結(jié)合“衛(wèi)出于下焦”，腎為衛(wèi)氣的發(fā)源地，且“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合者也”， 腎應(yīng)肌腠，通過(guò)衛(wèi)氣調(diào)節(jié)肌腠而衛(wèi)外。衛(wèi)氣生發(fā)，源于腎，衛(wèi)氣輸布，起于肺，又因肺開(kāi)竅于鼻，故鼻之疾必與腎息息相關(guān)。

從五行學(xué)說(shuō)角度來(lái)看，肺屬金，腎屬水，金生水，肺為腎之母[7]?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明·卷第一》曰:“肺者，腎之母，故病者善噴，鼻流清涕，寒甚出濁涕，不止?！笨梢?jiàn)，鼻鼽之標(biāo)在肺，其本在腎。子病及母，腎病亦可及肺，腎陽(yáng)不足，氣化不利，水液內(nèi)停，寒水上泛，壅塞鼻竅可致鼻鼽[8]?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰：“元陽(yáng)本虛弱，更以冬月助其令，故病者善嚏，寒甚則濁涕、嚏不止?！?《素問(wèn)·宣明五氣論》所說(shuō)“五氣所病……腎為欠為嚏”，即是五臟之氣失調(diào)所發(fā)生的病變，其中腎氣虛者易呵欠、噴嚏。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！敝赋瞿I氣不足，陽(yáng)氣不能充實(shí)于肺衛(wèi)，易為外邪所侵而發(fā)為鼽嚏。

此外，過(guò)敏性鼻炎患者多見(jiàn)畏風(fēng)怕冷或遇風(fēng)遇冷噴嚏、流涕不止，查體可見(jiàn)鼻黏膜水腫蒼白暗紫色,鼻腔濕潤(rùn)見(jiàn)清稀鼻涕,尚有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、四肢欠溫、小便清長(zhǎng)、舌質(zhì)淡、苔薄白、尺脈沉細(xì)無(wú)力等腎陽(yáng)虧虛表現(xiàn)，故當(dāng)以補(bǔ)腎為要。

從腎論治之法

鼻鼽之名最早見(jiàn)于《素問(wèn)·脈解篇》，其曰：“所謂客孫則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽(yáng)明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！眲⑼晁亍端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云：“鼽者，鼻出清涕也?！薄疤?，鼻中因癢而氣噴作于聲也?！边@些文獻(xiàn)對(duì)過(guò)敏性鼻炎鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等癥作了生動(dòng)描述。

關(guān)于鼻鼽的治療，歷代醫(yī)家力主溫法。《類證治裁》云：“有流涕成鼻鼽者，肺受寒而成，宜溫散。” 《醫(yī)學(xué)綱目·鼻鼽》云：“陽(yáng)明所致為鼻鼽，治依溫劑是也?！薄睹貍髯C治要訣及類方》也有類似論述：“鼻塞流涕不止，有冷熱不同，清涕者，腦冷肺寒所致，宜細(xì)辛、烏附、干姜之屬?！狈鲫?yáng)派醫(yī)家李可明確指出：“此證之關(guān)鍵，多屬腎中陽(yáng)氣不足，腎為先天之本，生長(zhǎng)發(fā)育、強(qiáng)弱衰老之所系，所謂種種過(guò)敏性疾病，皆責(zé)其先天不足，亦即自身免疫力低下。從腎論治，可謂治本之道，益氣固表，脫敏止癢，隔靴搔癢而已?！?/p>

1.內(nèi)治法

干祖望[9]指出，過(guò)敏性鼻炎屬于元陽(yáng)無(wú)火證，當(dāng)用補(bǔ)腎溫陽(yáng)之法，臨床常用附桂八味丸或右歸丸加減，效果尤佳。徐書(shū)[10]認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎其本在腎，其標(biāo)在肺，應(yīng)從太陽(yáng)表證、太陽(yáng)太陰合病以及太少兩感證三個(gè)方面論治，故治療應(yīng)分別給予葛根湯、補(bǔ)中益氣湯和麻黃附子細(xì)辛湯，但三證治療均會(huì)加入菟絲子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿等補(bǔ)腎之品。劉莉[11]指出，過(guò)敏性鼻炎的根本治法是益氣溫腎、肺腎同治，應(yīng)用玉屏風(fēng)散或蒼耳子散加山茱萸、覆盆子、金櫻子等補(bǔ)腎之品。韓繪宇等[12]用補(bǔ)腎溫肺膠囊治療過(guò)敏性鼻炎的總有效率達(dá)90%。石艷茹[13]采用溫肺、補(bǔ)腎、健脾的治療方法治療變應(yīng)性鼻炎800例，總有效率達(dá)90%。張澤民[14]臨床選用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)益脾肺之氣的方法，使脾氣健、腎陽(yáng)足，從而使肺之宣降及衛(wèi)外功能恢復(fù)正常，鼻竅通利，取得較好療效。梁成等[15]用補(bǔ)腎祛邪方治療常年性變態(tài)反應(yīng)性鼻炎88例，有效率達(dá)85%。林偉霖[16]用益腎蒼耳散治療過(guò)敏性鼻炎患者50例，總有效率為96%。肖伊等[17]用溫補(bǔ)腎陽(yáng)合益氣固表法治療152例過(guò)敏性鼻炎患者，具有顯著的治療效果。楊占軍[18]通過(guò)試驗(yàn)研究得出結(jié)論，溫腎補(bǔ)陽(yáng)法對(duì)常年性變應(yīng)性鼻炎(腎陽(yáng)虛證)患者的鼻黏膜重塑及轉(zhuǎn)錄因子T-bet/GATA-3具有調(diào)控作用，溫腎補(bǔ)陽(yáng)組患者治療后同治療前相比，INF-γ、T-bet水平明顯提高，IL-4、GATA-3水平明顯下降，同正常對(duì)照組相比無(wú)明顯差別，而氯雷他定治療前后無(wú)明顯改善。

歷代醫(yī)家認(rèn)為，先天腎虧為過(guò)敏性鼻炎發(fā)生的主要原因，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，易受邪氣侵襲而致本病。治病求本，施以補(bǔ)腎之法，腎氣充足，氣歸本元，陽(yáng)氣旺盛，布于體表，增強(qiáng)抵御邪氣之力，才能減少過(guò)敏性鼻炎發(fā)作。

2.外治法

中醫(yī)外治法主要包括針刺、灸法、穴位敷貼、穴位注射、穴位埋線等?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者，從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中?！彪m然足少陰腎經(jīng)的循行路線與鼻沒(méi)有直接聯(lián)系，但它與循行于鼻的其他經(jīng)脈有著密切的聯(lián)系。手足陽(yáng)明經(jīng)、手足太陽(yáng)經(jīng)，奇經(jīng)八脈中的陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈、督脈、沖脈均循行于鼻，足少陰腎經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)互為表里關(guān)系，足少陰腎經(jīng)直接與陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈、督脈、沖脈相交，足少陰腎經(jīng)通過(guò)沖脈與足陽(yáng)明胃經(jīng)相通。其中，督脈起著特殊的作用。在經(jīng)脈聯(lián)系方面，督脈經(jīng)前額下行鼻柱終至鼻尖，其分支在尾骨端與足少陰腎經(jīng)的脈氣相會(huì)合，貫脊，屬腎。且督脈“總督一身之陽(yáng)”，為“陽(yáng)脈之?！?，具有推動(dòng)、溫煦和固攝的作用。督脈陽(yáng)氣充足，清陽(yáng)升浮，則鼻竅通利、呼吸正常；若陽(yáng)氣虛衰，督脈經(jīng)絡(luò)之氣受阻，清陽(yáng)之氣不能上升，則見(jiàn)鼻塞流涕、畏寒怕冷等癥。可見(jiàn)鼻的生理功能正常與否與腎關(guān)系密切，故外治法治療過(guò)敏性鼻炎，除了局部取穴外，尤其應(yīng)當(dāng)注重腎經(jīng)穴位的選取。

朱英等[19]將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組選取迎香、肺俞、膈俞、腎俞進(jìn)行穴位埋線，治療組總有效率為88.9%?，斠琅瑺枴つ纠醄20]選擇雙側(cè)迎香、合谷、足三里以及印堂等穴進(jìn)行針刺治療，得氣后在風(fēng)門、肺俞、足三里、腎俞加用灸法，與王不留行籽貼壓耳穴對(duì)照，結(jié)果顯示，溫針灸組總有效率高于耳穴組。楊小清等[21]認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病當(dāng)歸于肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)，故采用腹針療法，取中脘、下脘、七海、關(guān)元四穴以益氣健脾補(bǔ)腎、散寒通竅，結(jié)果顯示總有效率達(dá)94.3%。紀(jì)青山[22]采用針刺耳穴的方法治療過(guò)敏性鼻炎，選取肺、脾、腎、神門、內(nèi)鼻、外鼻等穴，總有效率為65%，優(yōu)于對(duì)照組。梁雪貞等[23]觀察三九貼灸對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者體征改善的療效，選取肺俞、腎俞、大椎、風(fēng)門、膏肓等穴，結(jié)果顯示，三九貼灸法能顯著改善變應(yīng)性鼻炎患者的鼻中隔偏曲情況、鼻甲體征、鼻黏膜顏色等。謝怡琳等[24]研究溫針灸冬夏并治對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量的影響，取大椎、風(fēng)門、肺俞、腎俞、脾俞穴，結(jié)果顯示療效確切。

從腎論治之實(shí)驗(yàn)研究

實(shí)驗(yàn)研究[25-26]發(fā)現(xiàn)，腎對(duì)調(diào)節(jié)cAMP/cGMP比例具有十分重要的作用。cAMP/cGMP通過(guò)調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的激活及脫顆粒反應(yīng)，從而影響鼻黏膜的反應(yīng)程度。另，Th1/Th2分化失衡是機(jī)體免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)錄因子T-bet和GATA-3分別作為Th1和Th2細(xì)胞特意性轉(zhuǎn)錄因子而受到廣泛關(guān)注。楊占軍[18]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，溫腎補(bǔ)陽(yáng)法可改善Th1/Th2以及T-bet/GATA-3mRNA表達(dá)失衡，從而說(shuō)明了補(bǔ)腎法是通過(guò)調(diào)節(jié)免疫治療變應(yīng)性鼻炎的。李飛艷等[27]制備肺腎陽(yáng)虛型過(guò)敏性鼻炎模型大鼠，分別以高、中、低不同劑量的補(bǔ)腎溫肺合劑予模型大鼠連續(xù)灌胃7天，用ELISA法檢測(cè)血清總IgE及肺、腎組織中的cGMP，發(fā)現(xiàn)高劑量的補(bǔ)腎溫肺合劑能降低肺腎陽(yáng)虛型過(guò)敏性鼻炎模型大鼠的血清IgE含量，并能降低模型大鼠肺、腎組織cGMP含量，有較好的治療作用。王琦[28]指出，特稟體質(zhì)是由于先天稟賦不足和稟賦遺傳等因素造成的一種特殊體質(zhì)，并認(rèn)為過(guò)敏體質(zhì)具有先天稟賦差異性的特點(diǎn)，具有此體質(zhì)的人群易于罹患過(guò)敏性疾病，如變應(yīng)性鼻炎。腎為先天之本，通過(guò)補(bǔ)腎可以調(diào)節(jié)先天稟賦差異。

總之，中醫(yī)治療疾病尤其是慢性疾病的原則是治病求本，對(duì)過(guò)敏性鼻炎亦如是?！额愖C治裁》曰“肺為氣之主，腎為氣之根”，鼻為肺竅，治療過(guò)敏性鼻炎，諸多醫(yī)家均關(guān)注于肺，投以麻黃、杏仁宣肺開(kāi)竅，加上蒼耳子、辛夷花、川芎、白芷等藥已成常規(guī)，但對(duì)腎虛與過(guò)敏性鼻炎的關(guān)系仍然重視不夠，大樣本、隨機(jī)對(duì)照的研究闕如，實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)屈指可數(shù)。希望本文對(duì)從腎論治過(guò)敏性鼻炎的探討可有一定的啟示意義。