趙佩東，駱繼業(yè)（通信作者），孫成東，李 利

（1 連云港市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科 江蘇 連云港 222000）

（2 連云港市第一人民醫(yī)院附屬灌南院區(qū)兒科 江蘇 連云港 222000）

相關(guān)研究表明，12%的嚴(yán)重感染患者在發(fā)病后48 h會(huì)出現(xiàn)感染性休克。感染性休克是因細(xì)菌、病毒和微生物等導(dǎo)致的休克，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的ICU 住院時(shí)間，增加臨床治療難度，還會(huì)增加病死率。感染性休克患者的主要癥狀為交感神經(jīng)興奮癥狀。據(jù)不完全調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，42%以上的感染性休克患者會(huì)死亡。感染性休克患者的早期干預(yù)治療對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，可有效改善患者的臨床癥狀，降低多臟器功能衰竭的發(fā)生率。為評(píng)價(jià)感染性休克患者應(yīng)用早期集束化治療對(duì)于改善患者臨床效果，本研究選擇醫(yī)院接診的150 例感染性休克患者展開(kāi)調(diào)研。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月—2021 年1 月 連 云 港 市 第 一 人 民醫(yī)院接診的感染性休克患者150 例納入研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組75 例，對(duì)照組給予傳統(tǒng)治療法，觀察組給予早期集束化治療。對(duì)照組男40 例，女35 例；年齡51 ～82 歲，平均年齡（67.46±5.22）歲；其中，27 例（36.00%）肺部感染、19 例（25.33%）腹腔感染、14 例（18.67%）泌尿系統(tǒng)感染、9 例（12.00%）血行感染、6 例（8.00%）其他部位感染。觀察組男39 例，女36 例；年齡50 ～84 歲，平均年齡（67.85±5.34）歲；其中，29 例（38.67%）肺部感染、20 例（26.67%）腹腔感染、14 例（18.67%）泌尿系統(tǒng)感染、8 例（10.67%）血行感染、4 例（5.33%）其他部位感染。兩組感染性休克患者的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿入組研究，簽署知情同意書(shū)；②符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③本次研究在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲者；②肝、腎功能障礙者；③存在靜脈導(dǎo)管禁忌證者；④精神類(lèi)疾病者；⑤慢性心功能不全者；⑥活動(dòng)性出血者；⑦妊娠期和哺乳期女性。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)治療法，在患者入院后即刻開(kāi)放中心靜脈，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓以及血氧飽和度，給予患者對(duì)癥支持治療，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療以預(yù)防感染。

觀察組給予早期集束化治療，在患者入院后在6 h達(dá)到早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案指標(biāo)。（1）若患者的乳酸水平＞4 mmol/L，即刻為患者開(kāi)展液體復(fù)蘇治療，維持中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）在8 ～12 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。若血壓仍無(wú)法改善，給予患者去甲腎上腺素，維持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）在65 mmHg 以上。（2）在1 h 內(nèi)給予患者抗生素治療，取多處標(biāo)本送檢，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素的種類(lèi)。（3）若患者仍無(wú)法糾正低血壓，在24 h 內(nèi)給予患者小劑量糖皮質(zhì)激素治療。（4）若中心靜脈血氧飽和（central venous oxygen saturation, ScvO）＜70%，給予患者多巴酚丁胺治療。（5）給予患者機(jī)械通氣治療，積極預(yù)防深靜脈血栓，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組感染性休克患者的病死率和生存時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)兩組感染性休克患者的復(fù)蘇終點(diǎn)、器官功能變化。統(tǒng)計(jì)兩組感染性休克患者的CVP、ScvO、MAP、乳酸、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、多器官功能失常綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）評(píng)分。（3）統(tǒng)計(jì)兩組感染性休克患者的治療總有效率。治療效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過(guò)治療后意識(shí)恢復(fù)，血壓和尿量維持，循環(huán)改善，24 h 內(nèi)的病情穩(wěn)定，為顯效；患者經(jīng)過(guò)治療后意識(shí)恢復(fù)，需要使用升壓藥物維持血壓，24 h 內(nèi)的病情穩(wěn)定為有效；患者經(jīng)過(guò)治療后意識(shí)與血壓、尿量未恢復(fù)，且惡化和死亡為無(wú)效。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的病死率和生存時(shí)間比較

治療后，觀察組病死率為1.33%（1/75），低于對(duì)照組的12.00%（9/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 6.8571，= 0.0088）。

2.2 兩組患者的復(fù)蘇終點(diǎn)、器官功能變化情況比較

治療前，兩組患者復(fù)蘇終點(diǎn)、器官功能變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療6 h，兩組患者乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。觀察組CVP、ScvO、MAP 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。治療72 h，兩組感染性休克患者CVP、乳酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。觀察組MAP、ScvO均高于對(duì)照組，MODS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的復(fù)蘇終點(diǎn)、器官功能變化情況比較（ ± s）

表1（續(xù)）

2.3 兩組患者的治療總有效率比較

治療后，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療總有效率比較[n（%）]

3.討論

感染性休克為微生物等毒素導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，在臨床上又被稱(chēng)為膿毒性休克。該疾病是臨床危急癥，是多種因素綜合作用的結(jié)果，會(huì)增加病死率。患者出現(xiàn)休克的主要原因是血壓過(guò)低，導(dǎo)致灌注不足，引發(fā)機(jī)體組織和細(xì)胞缺氧。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，全身組織缺氧是導(dǎo)致感染性休克患者多臟器功能衰竭和死亡的重要因素。休克是引發(fā)機(jī)體組織與細(xì)胞缺氧的重要原因。連續(xù)循環(huán)異常會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)氧耗不均衡。全身組織缺氧是導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭的重要因素。感染性休克患者若在發(fā)病早期未進(jìn)行積極的治療，疾病持續(xù)進(jìn)展，易導(dǎo)致不良預(yù)后。早期集束化治療的重點(diǎn)是糾正患者心臟負(fù)荷、氧輸和氧耗紊亂問(wèn)題，多數(shù)感染性休克患者會(huì)出現(xiàn)寒顫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，導(dǎo)致ScvO降低，在微循環(huán)嚴(yán)重障礙情況下，會(huì)使ATP 生成量減少。通過(guò)早期集束化治療可在第一時(shí)間迅速處理并控制感染。保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是治療感染性休克病癥的重要內(nèi)容。CVP、ScvO、MAP 均能反映機(jī)體正常狀態(tài)。CVP 能夠推測(cè)心臟前負(fù)荷壓力，血壓降低能夠反映中心動(dòng)脈壓力，ScvO降低或升高則提示為機(jī)體組織灌注不足。當(dāng)機(jī)體微循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)，缺氧、糖有氧氧化受阻，乳酸明顯增多。

早期集束化治療基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，開(kāi)展對(duì)癥支持治療，有利于降低感染性休克的發(fā)生概率。大量研究證實(shí)，通過(guò)早期集束化治療可降低感染性休克患者的病死率，通過(guò)早期識(shí)別感染性休克，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病變，通過(guò)積極控制感染治療，可提升治療效果，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在感染性休克患者的微循環(huán)淤血期，患者的血管擴(kuò)張物質(zhì)如緩激肽、組胺和腺苷等增多，使微血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓進(jìn)行性降低，全身臟器缺氧程度加劇。早期集束化治療感染性休克可有效維持組織供氧。在早期集束化治療中，對(duì)患者的潛在疾病進(jìn)行積極預(yù)防，通過(guò)早期改善微循環(huán)衰竭，可有效促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)，降低后期治療壓力，改善預(yù)后。

本文結(jié)果顯示，觀察組病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。治療6 h，觀察組中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和（ScvO）、平均動(dòng)脈壓（MAP）均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。治療72 h，觀察組MAP、ScvO均高于對(duì)照組，MODS 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。由此說(shuō)明，通過(guò)早期集束化治療可以識(shí)別患者的潛在疾病，抓住治療和搶救的黃金時(shí)機(jī)，改善感染性休克患者預(yù)后。此外，早期集束化治療還可降低感染性休克患者的病死率和多臟器功能衰竭的發(fā)生率。

綜上所述，感染性休克患者應(yīng)用早期集束化治療有利于改善患者預(yù)后，降低病死率，改善患者的器官功能變化情況。