池清華 胡慧芳

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種由氣流受限導(dǎo)致呼吸困難的肺部疾病，可預(yù)防及治療。COPD患者氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重者可影響患者的勞動能力，降低其生活質(zhì)量，給患者家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)[1]。我國60歲以上人群COPD的患病率超27%，全國總患病人數(shù)達(dá)1億[1]。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式作為一種同時(shí)具有“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”性質(zhì)的新型模式，已被應(yīng)用于多種老年慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理中[2-3]，延續(xù)性護(hù)理將住院護(hù)理服務(wù)延伸至家庭或社區(qū)，可提高患者的健康素養(yǎng)和自我護(hù)理能力，改善疾病預(yù)后，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量；延續(xù)性護(hù)理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要“橋梁”，受到越來越多人的青睞。本研究將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念下的延續(xù)性護(hù)理在慢性阻塞性肺疾病患者中進(jìn)行臨床應(yīng)用，探討其對患者肺功能、營養(yǎng)指標(biāo)以及負(fù)面心理的影響，旨在為其臨床應(yīng)用提供資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年1月于某三級甲等綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的86例老年COPD患者，其出院后回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肺功能、胸部X線確診為COPD，經(jīng)治療后癥狀明顯減輕，處于穩(wěn)定期；（2）患者自愿參與本研究，簽署知情同意書；（3）意識清楚、配合程度好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除其他影響肺功能疾病者，如重度肺動脈高壓、肺膿腫等；（2）有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（3）智力低下及精神異常者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分組，觀察組與對照組各43例。觀察組中男性30例，女性13例；平均年齡（67.74±8.24）歲。對照組中男性26例，女17例；平均年齡（67.53±8.45）歲；兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 予常規(guī)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，包括出院當(dāng)日給予患者COPD家庭護(hù)理宣教，建立醫(yī)患關(guān)系檔案，包括患者的一般資料、出院時(shí)的身體狀況、用藥情況、護(hù)理需求，藥物不良反應(yīng)的觀察與處理、病情的自我監(jiān)測、復(fù)查時(shí)間等；出院前登記患者及其家屬的電話、微信及詳細(xì)住址。出院居家期間：專職隨訪護(hù)士對患者進(jìn)行2次/周的電話隨訪，并通過微信推送相關(guān)疾病教育資料，隨訪內(nèi)容包括但不限于患者COPD病情、日常飲食、藥物使用情況、呼吸功能鍛煉等，并提醒患者按時(shí)復(fù)查，詳細(xì)記錄隨訪內(nèi)容，共隨訪3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上，給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的延續(xù)性護(hù)理，詳細(xì)如下：

（1）組建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合管理小組。小組由研究醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員組成：呼吸科醫(yī)生3名，全科醫(yī)生、心理醫(yī)生、康復(fù)師各1名，社區(qū)護(hù)士4名，分別為患者提供呼吸?？?、全身醫(yī)療服務(wù)、心理咨詢與治療、呼吸系統(tǒng)功能康復(fù)鍛煉及綜合式醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。管理小組針對患者疾病、經(jīng)濟(jì)、心理、營養(yǎng)狀況，共同討論及制定疾病管理計(jì)劃，并對患者肺功能、營養(yǎng)指標(biāo)、負(fù)面情緒評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評定與監(jiān)測。

（2）實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的延續(xù)性護(hù)理

①運(yùn)動指導(dǎo)。康復(fù)師結(jié)合視頻、文字資料以及自身示范，幫助患者掌握正確的肺功能訓(xùn)練方法，包括有效咳嗽、縮唇呼氣、腹式呼吸、強(qiáng)化呼吸肌鍛煉、有氧運(yùn)動等。鍛煉時(shí)間根據(jù)患者不同情況個(gè)性化設(shè)定，以免引起疲乏。

②營養(yǎng)干預(yù)。根據(jù)每位患者的情況制定個(gè)性化的微量元素補(bǔ)充方案；應(yīng)用harris benedict（HB）公式：靜息能量消耗（REE）=665.1+9.5W+1.8H-4.7A[其中W為體質(zhì)量（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲）]，計(jì)算出每位患者基礎(chǔ)能量消耗，并保持每天提高10%，根據(jù)一般患者能量攝入科學(xué)配比—脂肪30%、碳水化合物50%、蛋白質(zhì)15%左右，制定患者個(gè)性化的營養(yǎng)餐，并根據(jù)患者飲食需求進(jìn)行食物調(diào)整。指導(dǎo)患者少量多餐、多飲水，進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素及纖維素的食物，忌油膩、生冷、刺激性食物。指導(dǎo)重度營養(yǎng)不良患者補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等腸外營養(yǎng)。

③醫(yī)療心理支持。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合管理小組每月在社區(qū)舉辦2次相關(guān)知識講座，每周開展一次問題咨詢會，對患者康復(fù)護(hù)理過程中的疑問進(jìn)行逐個(gè)解答，動態(tài)監(jiān)測患者疾病變化；每個(gè)月進(jìn)行抑郁、焦慮等負(fù)面情緒評估，必要時(shí)進(jìn)行正念療法[4]、認(rèn)知行為療法[5]等心理干預(yù)，引導(dǎo)患者樹立正性信念。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后測定兩組患者肺功能、營養(yǎng)指標(biāo)，并進(jìn)行負(fù)面情緒評價(jià)。

1.3.1 肺功能 肺功能包括三個(gè)指標(biāo)：第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積與預(yù)計(jì)值比值（FEV1%），第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比值（FEV1/FVC）等。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo) 營養(yǎng)指標(biāo)測定包括血清總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白。

1.3.3 負(fù)面情緒評價(jià)指標(biāo) 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行負(fù)面情緒評價(jià)[6]評估，正向積分題A、B、C、D按1，2，3，4積分，反向積分題A、B、C、D按4，3，2，1積分，總分乘以1.25即得標(biāo)準(zhǔn)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肺功能改善效果差異分析

延續(xù)性護(hù)理干預(yù)前，兩組患者肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者FEV1、FEV1%、FEV1/FVC改善效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 患者肺功能改善效果差異分析 （±s）

表1 患者肺功能改善效果差異分析 （±s）

2.2 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)狀況比較

實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的總蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的總蛋白、血清白蛋白水平明顯高于該組干預(yù)前水平及對照組干預(yù)后水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況差異分析（±s）

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況差異分析（±s）

2.3 觀察組及對照組患者負(fù)面情緒評價(jià)比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后觀察組及對照組患者的SAS評分、SDS評分均改善顯著，且觀察組患者焦慮、抑郁評分改善水平比對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組患者SDS、SAS評分差異分析（分， ±s）

表3 兩組患者SDS、SAS評分差異分析（分， ±s）

3 討論

老年人群的慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率高，且老年患者免疫力相對較差，患病后引發(fā)呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重?fù)p傷了患者的身心健康[7]。伴隨著國家鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策的發(fā)展，國務(wù)院2013年出臺了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》[8]，2015年隨即又頒布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》[9]，旨在鼓勵養(yǎng)老行業(yè)的建設(shè)發(fā)展，重點(diǎn)提高延續(xù)性醫(yī)療照顧與護(hù)理能力。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”包含醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)與健康體檢等；而“養(yǎng)”則為生活照護(hù)、精神慰藉及文化活動等，患者居家期間的持續(xù)隨訪與健康指導(dǎo)，對于促進(jìn)患者疾病康復(fù)、改善預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療成本具有重要意義，持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)，實(shí)現(xiàn)了“有病治病、無病療養(yǎng)”的新型養(yǎng)老保障方式。

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)性護(hù)理可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的延續(xù)性護(hù)理管理小組中的康復(fù)師，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況制定個(gè)體化的康復(fù)措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能與運(yùn)動鍛煉。本研究中，在進(jìn)行干預(yù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組患者肺功能指標(biāo)的改善更進(jìn)一步，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)養(yǎng)合模式下的延續(xù)性護(hù)理能改善老年COPD患者肺功能，且長期效果較好，與鄺英橋等人的研究結(jié)果[2，10]相似。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)性護(hù)理可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

COPD患者中約有30%～70%患者存在營養(yǎng)不良，且其營養(yǎng)不良程度可隨著患者病情進(jìn)展而逐漸加重[11]。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能下降，呼吸系統(tǒng)的防御與修復(fù)功能減退，嚴(yán)重者可致全身器官損害，進(jìn)而延緩患者的康復(fù)進(jìn)程。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床研究的深入，營養(yǎng)因素逐漸被重視，并被學(xué)者作為COPD患者預(yù)后的重要評價(jià)指標(biāo)[12]。當(dāng)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良嚴(yán)重的情況，可造成“肺惡病質(zhì)綜合癥”。研究結(jié)果可見干預(yù)后觀察組患者的總蛋白、血清白蛋白水平明顯高于干預(yù)前及對照組干預(yù)后水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)性護(hù)理對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)有著積極的作用，有利于促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)性護(hù)理可以減輕COPD患者的負(fù)面情緒。

負(fù)面情緒在COPD疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著較為重要的作用。COPD患者多具有較長的病程，且疾病反復(fù)發(fā)作，存在一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，許多患者在疾病治療過程中逐漸失去耐心，最終消極抵抗治療，導(dǎo)致疾病發(fā)作頻率增加，生活質(zhì)量隨之下降[13]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的背景下，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)注重加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)及家庭的聯(lián)系，使得觀察組患者在出院后繼續(xù)得到持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理和健康教育，從而避免了診療、護(hù)理的脫節(jié)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理得到患者及家屬的支持，激發(fā)患者治療疾病的積極性，使其在與醫(yī)護(hù)人員交流過程中能夠更熟練掌握飲食、用藥、功能鍛煉、活動等知識及技能，有效提高患者的自我管理能力，提高患者自我價(jià)值感，在自我認(rèn)同上的良好情緒可減輕負(fù)面情緒帶來不舒適感[14]。

老年慢性病患者因疾病治療常往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，無形中增加了患者及家屬負(fù)擔(dān)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念下的延續(xù)性護(hù)理可實(shí)現(xiàn)住院期間、出院后、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等多處醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的有序?qū)樱瑢β圆』颊邔?shí)施具有專業(yè)性、針對性的全面的診療護(hù)理支持，使患者回到家中（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）仍可以得到持續(xù)有效的康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，從而改善慢性病治療現(xiàn)狀，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究表明，對觀察組患者實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)性護(hù)理后，其肺功能、營養(yǎng)狀況、負(fù)面情緒改善均顯著優(yōu)于對照組。

因此，在老年慢性病患者中實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念下的延續(xù)性護(hù)理，有利于從總體上提高患者的個(gè)人健康素養(yǎng)和自我照護(hù)能力，提高其生活質(zhì)量。