楊慧 鄭國軍 陳敏 韓雪

在醫(yī)院感染中，腸桿菌目細菌檢出率占43.28%。碳青霉烯類是廣譜抗菌藥物，臨床上常用于治療重癥感染或者多重耐藥菌的感染[1]。但近年來發(fā)現(xiàn)隨著抗菌藥物的濫用，細菌耐藥加重，耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌（carbapenem-resistant enterobacterales，CRE）CRE檢出率越來越高,使常見感染更難治療，增加疾病傳播、和死亡的風險。研究報道地域差異和人群差異的患者在CRE檢出率中有不同的占比，CRE菌株的流行和播散，給人民健康帶來威脅[2]。為了解本院常見腸桿菌目細菌耐藥性變遷和CRE感染的潛在危險因素，收集本院2016—2021年的腸桿菌目細菌藥敏數據以及相關患者資料信息，旨在分析醫(yī)院近六年來常見腸桿菌目細菌分布、耐藥性和CRE感染的潛在的危險因素，為微生物藥物合理使用和醫(yī)院感染防控提供理論依據，內容如下：

1 資料與方法

1.1 菌株

收集常州市第三人民醫(yī)院2016年1月—2021年12月分離的腸桿菌目細菌共2 645株，其中CRE103株。統(tǒng)計患者非重復菌株。文章研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 儀器與試劑

儀器為法國梅立埃 VITEK2 Compact 60全自動微生物鑒定藥敏儀；試劑為配套鑒定卡和藥敏卡。

1.3 鑒定和藥敏試驗

病原菌鑒定和藥敏采用法國梅立埃VITEK2 Compact 60全自動微生物鑒定藥敏儀檢測，藥敏紙片購自英國0xoid公司。

1.4 質量控制

質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.5 統(tǒng)計學分析

用WHONET軟件分析病原菌耐藥率；用SPSS 19.0軟件進行分析。用例數描述計數資料，用χ2檢驗進行CRE單因素分析，用Logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2016—2021年檢出腸桿菌目細菌檢出特征

收集常州市第三人民醫(yī)院2016年1月—2021年12月分離的腸桿菌目細菌共2 645株，大腸埃希菌檢出數量最多，為1 418株，占53.61%，其次為肺炎克雷伯菌797株（30.13%），陰溝腸桿菌165株（6.24%），黏質沙雷菌42株（1.59%），產酸克雷伯菌41株（1.55%），其他腸桿菌目細菌186株（7.03%）。收集臨床非重復腸桿菌目細菌在泌尿外科、感染科、感染性肝病科、重癥醫(yī)學科和肝膽外科檢出率較高。大腸埃希菌主要來源于泌尿外科360株（25.39%），其次是感染科195株（13.75%）、感染性肝病科190株（13.40%）、肝膽外科130株（9.17%）、普內科83株（5.86%）。肺炎克雷伯菌主要來源于感染科170株（21.33%）、其次是重癥醫(yī)學科133株（16.69%）、呼吸內科71株（8.90%）、感染性肝病科70株（8.78%）、泌尿外科68株（8.53%）。

2.2 2016—2021年醫(yī)院腸桿菌目細菌及CRE檢出率比較

收集常州市第三人民醫(yī)院2016年1月—2021年12月分離的腸桿菌目細菌共2 645株，其中CRE 103株。2016—2021年CRE檢出率分別為1.67%（6/359）、2.42%（10/413）、3.92%（15/383）、4.35%（22/506）、4.63%（21/454）、5.47%（29/530），CRE菌株數逐年上升，六年總檢出率為3.89%。

2016—2021年CRE主要是耐碳青霉烯類大腸埃希菌（carbapenem-resistant enterobacterales escherichia coli，CREECO）和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant enterobacterales klebsiella pneumoniae，CRE-KPN），其中CREECO分別檢出3、1、2、5、7、1株，檢出率分別為2.00%（3/150）、0.45%（1/220）、1.03%（2/194）、1.81%（5/277）、2.72%（7/257）、0.41%（1/241）；CRE-KPN分別檢出1、7、10、15、14、26株，檢出率分別為1.15%（1/87）、7.53%（7/93）、10.00%（10/100）、10.14%(15/148）、10.00%（14/140）、11.71%（26/222）。

CRE菌株主要來源于痰49株（47.57%），其次為尿26株（25.24%）、體液11株（10.68%）、全血10株（9.71%）等。CRE菌株主要來源于重癥醫(yī)學科29株（28.16%），其次為泌尿外科17株（16.50%）、感染科14株（13.59%）、呼吸內科11株（10.68%）、肝膽外科10株（9.71%）。

2.3 2016—2021年腸桿菌目細菌耐藥率分析

腸桿菌目細菌對頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林、萘啶酸、頭孢呋辛酯及左氧氟沙星耐藥率均＞50%，藥物耐藥率為逐年小幅上升。

2.3.1 大腸埃希菌 2016—2021年大腸埃希菌耐藥率逐年小幅上升。2019—2021年，大腸埃希菌對頭孢曲松、萘啶酸、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、復方新諾明、氨芐西林和頭孢唑啉耐藥率＞50%；對頭孢替坦、阿莫西林/棒酸、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類、多黏菌素E的耐藥率＜10%，見表1。

表1 （續(xù)）

表1 2016—2021年臨床分離大腸埃希菌對常見抗菌藥物耐藥率

2.3.2 肺炎克雷伯菌 2016—2021年肺炎克雷伯菌耐藥率逐年小幅上升。2019—2021年，肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林的耐藥率較高，耐藥率均＞50%；對頭孢替坦、阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類、多黏菌素E的耐藥率較低。對2016—2021年分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥變遷結果發(fā)現(xiàn)，2016—2021年，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈持續(xù)上升趨勢，其對亞胺培南和厄他培南的耐藥率分別從2018年的10.53%和2.27%快速上升到2021年的13.35%和22.81%。見表2。

表2 （續(xù)）

表2 2016-2021年臨床分離肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物耐藥率

2.3.3 CRE菌株耐藥率 2016—2021年，CRE菌株對頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類藥物不敏感，耐藥率高達95%以上，對阿米卡星敏感率達57.14%，對頭孢他啶/阿維巴坦的敏感率是高達95%以上，見表3。

表3 （續(xù)）

表3 2016—2021年臨床分離CRE菌株對常見抗菌藥物耐藥率

2.4 CRE感染的危險因素分析

2.4.1 CRE感染的基礎情況分析 兩組患者男性、≥70歲、合并高血壓、肝硬化失代償期、放化療、機械通氣、應用抗菌藥物時長≥2周、他院轉入、住院時間≥2周、攜帶其他耐藥菌比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 （續(xù)）

表4 （續(xù)）

表4 （續(xù)）

表4 腸桿菌目細菌分離患者基礎情況分析（例/%）

2.4.2 CRE感染的多因素回歸分析

CRE感染單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素 Logistic 回歸分析，結果顯示、機械通氣、應用抗菌藥物時長≥2 周、住院時長≥2 周、攜帶其他耐藥菌和患者≥70歲是CRE感染的獨立危險因素，見表5。

表5 CRE 感染危險因素多因素回歸分析

3 討論

腸桿菌目細菌是革蘭氏陰性桿菌，大多數寄生于人體腸道中，多為條件致病菌。近年來濫用抗菌藥物導致細菌耐藥加重，甚至“超級細菌”的出現(xiàn)，已威脅到全球的人民健康，使常見感染更難治療，也給臨床醫(yī)生治療和用藥帶來挑戰(zhàn)。CRE菌株的出現(xiàn)，導致患者被感染后無藥可用或者在聯(lián)合用藥進行抗感染治療時，不僅藥效不佳，而且藥物的副作用讓患者痛苦不堪，增加疾病傳播、患重病和死亡的風險[3]。通過對本醫(yī)院內分離CRE分布特點和CRE感染因素進行分析，為微生物藥物合理使用和院感防控提供理論依據。此文的研究結果也為臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略后期標準制定提供了借鑒內容。

從細菌分布看，2016—2021年收集的103株CRE中，肺炎克雷伯菌73株，占70.87%；大腸埃希菌19株，占18.44%，與近年來研究[4-6]相符。本研究顯示痰液、尿液及血液中CRE菌株檢出數量多，提示 CRE菌株主要感染呼吸道系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和體液感染，可能與腸桿菌目細菌寄生于人體胃腸道有關；CRE檢出率高的依次是重癥醫(yī)學科、泌尿外科、感染科、呼吸內科等，與國內研究結果相符[2，7-9]，提示可能重癥醫(yī)學科患者可能自身免疫力低，病程長，抗菌藥物使用時間長，使呼吸道的條件致病菌侵入人體造成感染[2]。CRE菌株高檢出率的科室，可根據指南和醫(yī)院自身條件進行CRE菌株篩檢和耐藥基因檢測，提高感染性疾病精準診療水平。

2016—2021年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率較低（＜5%）；但耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出數逐年增多，其對厄他培南的耐藥率分別從2018年的2.27%快速上升到2021年的22.81%，與國內研究相一致[3]。與2019年我國CHINET三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結果相比[10]，可見本院CRE菌株檢出率低于全國平均水平。細菌藥敏結果顯示，CRE菌株對頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類藥物耐藥率高達95%，可見要根據藥敏結果正確使用抗微生物藥物，減少抗微生物藥物的誤用和過度使用。

文章研究提示造成CRE 感染的因素中，年齡≥70歲、高血壓、肝硬化失代償期、惡性腫瘤、放化療、機械通氣、應用抗菌藥物時長≥2 周、他院轉入、住院時間≥2 周和攜帶其他耐藥菌與 CRE 感染密切相關，其中患者≥70歲、機械通氣、應用抗菌藥物時長≥2周、住院時長≥2 周和攜帶其他耐藥菌是 CRE 感染的獨立危險因素，與此前的研究[2，11]一致。因此，應根據患者病情科學評估是否需要進行侵入性操作；加強耐藥性監(jiān)測，合理規(guī)范足療程使用抗微生物藥物[12]；應加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓和監(jiān)測等措施[13-14]，降低CRE院內感染的發(fā)生率。

目前研究發(fā)現(xiàn)腸桿菌目細菌的耐藥機制有多種，如產超廣譜β-內酰胺酶，產頭孢菌素酶、產碳青霉烯酶、膜通透性改變等[6，15]。研究發(fā)現(xiàn)[1，6，16-19]，CRE少數菌株產碳青霉烯酶復合酶；地域差異和和人群差異的患者在CRE檢出率中有不同的占比；不同的醫(yī)療機構的抗微生物藥物的合理使用率和耐藥率也不同。醫(yī)療機構可加強研究腸桿菌目細菌的耐藥機制分析，為細菌耐藥患者的診治提供輔助手段，為后續(xù)采取精準抗感染提供依據，促進抗微生物藥物的合理應用。