曾宇

根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，包括肺部感染在內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染患者是發(fā)生院內(nèi)感染的重點人群[1]，因此，對這類患者進(jìn)行有效院感管理和干預(yù)意義重大，也從治療效率、效果、效益和安全層面體現(xiàn)了一個醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療護(hù)理水平[2]。中老年肺部感染患者的特征是年齡大、臥床時間長、免疫力低下、病情反復(fù)發(fā)作。對于病情嚴(yán)重的患者而言，人工氣道更是常用的干預(yù)手段，再加上大劑量廣譜抗生素的長時間使用，使患者院內(nèi)感染的風(fēng)險大大增加[3]。若再加上病房管理不當(dāng)、醫(yī)護(hù)人員感染防控意識薄弱等內(nèi)外因素，患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率可達(dá)平均水平的3～5倍。高齡患者醫(yī)院感染以下呼吸道、胃腸、泌尿系統(tǒng)及手術(shù)切口為主。緊急情況下，氣管插管、機械輔助通氣、導(dǎo)尿管等都是有創(chuàng)的，以拯救患者的性命。氣管插管可能引起喉嚨內(nèi)的病菌侵入呼吸道，引起感染；因為沒有經(jīng)過嚴(yán)密的滅菌處理，也會造成在治療期間的病菌侵入患者的肺部。對這類患者的院內(nèi)感染危險因素進(jìn)行分析，對今后中老年肺部感染患者醫(yī)護(hù)資源配置以及與醫(yī)院其他科室內(nèi)院感的防控工作的順利開展意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月收治的老年肺部感染住院患者600例進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整，年齡≥50歲；（2）結(jié)合影像學(xué)、實驗室檢查和臨床確診為肺部感染，并于本院接受住院治療；（3）簽署知情同意書，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因精神類疾病或其他原因無法配合完成研究與治療；（2）合并有免疫功能異?；蜓h(huán)系統(tǒng)障礙；（3）無法判斷感染是否為院內(nèi)感染；（4）死亡者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，將上述600例對象納入研究。600例患者中共有62例發(fā)生院內(nèi)感染，納入觀察組，其中男性38例，女性24例。年齡范圍50～93周歲，平均（71.8±8.1）歲。體質(zhì)指數(shù)（BMI，kg/m2）范圍18.54～31.54 kg/m2，平均（24.57±5.04）kg/m2。余下538例納入對照組，其中男性287例，女性251例。年齡范圍50～96周歲，平均（71.9±8.6）歲。體質(zhì)指數(shù)（BMI，kg/m2）范圍19.64～30.98 kg/m2，平均（25.02±5.11）kg/m2。經(jīng)計算差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

記錄患者基線數(shù)據(jù)。臨床資料包括慢性疾病、住院時間、是否合并吞咽困難、是否接受侵入性操作、是否應(yīng)用呼吸機。實驗室數(shù)據(jù)包括血漿白蛋白和血紅蛋白水平。發(fā)生感染的患者納入觀察組，未發(fā)生感染患者納入對照組。進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Epidata對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（-x±s）表示，行t檢驗。對單因素方差分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，將其作為自變量納入Logistic回歸方程，使用最大似然估計法求回歸系數(shù)，并進(jìn)一步求得OR值。以α=0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

觀察組與對照組患者在住院時間、吞咽困難、接受侵入性操作、應(yīng)用呼吸機、合并慢性疾病、吸煙史方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 （續(xù)）

表1 單因素分析

2.2 Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將院內(nèi)感染的發(fā)生作為因變量，納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示住院時間＞14 d、接受侵入性操作、應(yīng)用呼吸機、合并慢性疾病、吸煙史是中老年肺部感染患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺實質(zhì)的炎癥主要是由于各種原因?qū)е碌摹＠夏耆说姆尾拷M織和功能會隨著年紀(jì)的增加而發(fā)生退行性變化，主要表現(xiàn)為：呼吸道和支氣管黏膜的保護(hù)能力下降；肺的順應(yīng)度和呼吸肌量的降低導(dǎo)致了體內(nèi)的換氣代償率降低；同時，由于老年人肺內(nèi)多器官和器官缺血缺氧，加之體內(nèi)的炎性因素和電解質(zhì)的失調(diào)，導(dǎo)致機體營養(yǎng)不足；另外，身體的免疫力也會降低。這些都讓這個特殊的群體更有可能患上肺傳染病。在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家，慢性疾病都是導(dǎo)致老年患者死亡的主要因素。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報導(dǎo)[4]，此類患者多為膿毒癥，多采用呼吸機，死亡率高至29%。目前中國的老年人中，肺炎發(fā)病率呈逐年增高趨勢。糖尿病，惡性腫瘤，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，低蛋白血癥是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要原因。另外，老年患者的免疫機能降低，主要是因為他們的多臟器系統(tǒng)發(fā)生了退行性改變，特別是胸部的萎縮， T細(xì)胞和 B淋巴細(xì)胞的數(shù)目減少，導(dǎo)致了他們的免疫能力降低；呼吸道的黏膜腺會萎縮，黏液的分泌會降低，而局部的抵抗力會降低，從而降低呼吸系統(tǒng)的抵抗力，從而會造成更多的院內(nèi)感染。醫(yī)院獲得性肺炎主要是由于細(xì)菌感染所致，主要病原體為肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌等。

中老年肺部感染患者的特征是年齡大、臥床時間長、病情反復(fù)發(fā)作。對于病情嚴(yán)重的患者而言，人工氣道更是常用的干預(yù)手段，再加上大劑量廣譜抗生素的長時間使用，使患者院內(nèi)感染的風(fēng)險大大增加。若再加上病房管理不當(dāng)、醫(yī)護(hù)人員感染防控意識薄弱等內(nèi)外因素，患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率可達(dá)平均水平的3～5倍。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，包括肺部感染在內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染患者是發(fā)生院內(nèi)感染的重點人群[5]，因此，對這類患者進(jìn)行有效院感管理和干預(yù)意義重大，也從治療效率、效果、效益和安全層面體現(xiàn)了一個醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療護(hù)理水平[6]。研究針對這類患者的院內(nèi)感染危險因素進(jìn)行單因素分析和Logistic回歸分析，旨在對今后中老年肺部感染患者醫(yī)護(hù)資源配置以及與醫(yī)院其他科室內(nèi)院感的防控工作、提供科學(xué)依據(jù)，從而做出相應(yīng)的對策，提高患者的醫(yī)療質(zhì)量和效率，最終實現(xiàn)改善預(yù)后和減少致死致殘率，讓患者更好的轉(zhuǎn)歸的目標(biāo)。

隨著年齡的增長，人體會發(fā)生新陳代謝和免疫功能的變化，身體會發(fā)生一定的失調(diào)，對外界的適應(yīng)性也會下降。此外，高齡患者大多有一項或幾項基本疾患，其中以高齡患者居多。與其它患者比較，老年患者的醫(yī)院感染有其自身的特點，且不易及時的進(jìn)行監(jiān)控。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，很難進(jìn)行有效的處理[7]。還有學(xué)者通過對老年危重患者的醫(yī)院感染風(fēng)險因子的研究，可以有效地防止和防治老年人的院內(nèi)感染[8]。高齡患者醫(yī)院感染以下呼吸道、胃腸、泌尿系統(tǒng)及手術(shù)切口為主。緊急情況下，氣管插管、機械輔助通氣、導(dǎo)尿管等都是有創(chuàng)的，以拯救患者的性命。氣管插管可能引起喉嚨內(nèi)的病菌侵入呼吸道，引起感染；因為沒有經(jīng)過嚴(yán)密的滅菌處理，也會造成在治療期間的病菌侵入患者的肺部。同時要注意在無菌的情況下，要注意使用導(dǎo)管，以免引起尿路附近的病菌的回流。而在進(jìn)行心臟穿刺的患者，其導(dǎo)管類型和穿刺位置的選取都與其感染程度相關(guān)。

研究結(jié)果顯示，住院時間＞14 d、使用激素、群體病房、接受侵入性操作、應(yīng)用呼吸機、合并慢性疾病、吸煙史是中老年肺部感染患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素。其中，住院時間長短與院內(nèi)感染發(fā)生的相關(guān)性已被多篇報道證實，這是由于醫(yī)院內(nèi)環(huán)境相對復(fù)雜，加上空氣流通性差，長期住院增加了環(huán)境導(dǎo)致的感染機會。而長期使用激素會抑制機體的免疫系統(tǒng)生理功能，增加感染風(fēng)險[9]。群體病房不僅患者數(shù)量多，休息質(zhì)量差，且探訪人員繁多且頻繁，是院內(nèi)交叉感染的重要隱患[10]。此外，有學(xué)者研究顯示群體病房患者的心理狀態(tài)往往更差，負(fù)性情緒多，推測這與患者間彼此病情的交流有關(guān)[11]，心理的亞健康也會增加感染風(fēng)險。接受侵入性操作的OR值也高達(dá)2.298，一般而言，中老年肺部感染患者常見的侵入性操作包括留置尿管和留置胃管，操作人員的手衛(wèi)生以及后續(xù)管道的護(hù)理與感染的發(fā)生密切相關(guān)[12]。呼吸機的應(yīng)用與侵入性操作同理。合并慢性疾病，尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等，由于患者長期需要飲食控制，營養(yǎng)狀態(tài)差，且長期忍受疾病折磨，心理壓力大，容易導(dǎo)致免疫功能和內(nèi)分泌功能紊亂，增加易感性[13]。吸煙對于感染風(fēng)險的增加也早已在大量文獻(xiàn)中被報道，與破壞呼吸系統(tǒng)生理性防御功能和整體免疫功能有關(guān)[14]。

除上述的獨立危險因素外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，年齡也是肺部感染患者發(fā)生院內(nèi)感染的重要危險因素[15]。但在研究中，兩組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與前人研究結(jié)果不相符，筆者推測這可能是因為研究對象限定在中老年患者，所有納入研究的對象年齡都在60歲以上，導(dǎo)致年齡變異程度不大。有待于下一步的研究證實。

綜上所述，臨床上應(yīng)根據(jù)中老年肺部感染患者的特點進(jìn)行針對性干預(yù)，結(jié)合這類患者院內(nèi)感染發(fā)生的危險因素進(jìn)行防控。對于確診發(fā)生的院內(nèi)感染，在經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)上，要盡早分離培養(yǎng)致病菌，進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)個人化差異使用耐藥率低的抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。