陶鳳禹 汪濤

老年骨折會對患者的生活質量產生嚴重影響，需積極為患者開展手術治療[1]。但由于老年人群自身機體機能減退，加之易合并多種基礎疾病，因此麻醉與手術風險較高，需對麻醉方案予以優(yōu)化，謹慎應用麻醉藥物，以使麻醉不良反應得以減少[2]。在椎管內麻醉實施過程中，患者具備清楚意識，因此容易導致其出現焦慮、恐懼情緒，同時骨折患者群體以老年人為主，易合并礎代謝病變，手術治療過程中產生的應激創(chuàng)傷，可導致患者血流動力學變化，使腦供血受到影響，進而干擾腦氧代謝，誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥，不利于術后康復。因此在老年椎管內麻醉實施過程中，應用合理麻醉方案，是保障手術順利實施，改善手術預后的有效措施。椎管內麻醉為下肢骨折的常用麻醉方法，但圍術期常見應激反應與認知功能障礙等并發(fā)癥[3]。近年來，關于右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效研究報道較多，其可使手術患者術后疼痛度減輕，減少術后認知功能障礙的發(fā)生[4]。但關于右美托咪定在老年椎管內麻醉下肢骨折手術治療中對于患者認知功能與應激反應的影響，尚無足夠的研究報道。文章研究就選取2020年1月—2021年5月我院收治的老年椎管內麻醉下肢骨折手術患者84例，探討右美托咪定對老年椎管內麻醉下肢骨折手術患者認知功能和應激反應的影響。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年5月我院收治的老年椎管內麻醉下肢骨折手術患者84例，研究經醫(yī)院倫理委員會批準，且取得患者知情同意。以隨機數字表法分組，對照組與觀察組各42例。對照組男25例，女17例，年齡60～82歲，平均（68.50±3.50）歲，骨折部位：脛骨頸15例，脛腓骨17例，股骨粗隆10例，ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級22例；觀察組男23例，女19例，年齡60～84歲，平均（68.81±4.15）歲，骨折部位：脛骨頸17例，脛腓骨18例，股骨粗隆7例，ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級21例，兩組基線資料具可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：年齡60歲及以上；經評估可行椎管內麻醉；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級[5]；對研究知情同意。

排除標準：存在急性感染癥狀；麻醉藥物過敏；存在凝血功能障礙；惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

全部患者均接受腰硬聯合麻醉。在麻醉開展前30 min采用0.3 mg東莨菪堿肌肉注射。入室后為患者開展面罩吸氧，并檢測其生命體征。為患則應用側臥位，硬膜外穿刺點確診為L2～L3椎間隙，麻醉藥物為0.5%布比卡因，劑量為1 mL，在硬膜外腔向上置管術中備用，使麻醉平面維持在T6以下。在開展切皮操作前，為對照組患者應用1.0 mg/kg的丙泊酚注射液靜脈滴注，1 min后將用藥方法改變?yōu)楸米?，用藥速度控制?.0 mg（/kg·h）；為觀察組患者應用0.5 μg/kg右美托咪定注射液泵注，用藥時間10 min，藥物泵注完成后以0.4 μg/（kg·h）的劑量維持用藥，直至手術結束。

1.3 觀察指標

（1）兩組術前、切皮時、術中30 min及術畢時的收縮 壓（systolic blood pressure，SBP）、舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）與心率（heart rate，HR）；（2）兩組術前、切皮時、術中30 min及術畢時的去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）和皮質醇（cortisol，Cor）水平[6]；（3）兩組術前、術后6 h、24 h與72 h的簡易神經狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分，共30分，評分越高則認知功能越好[7]；（4）兩組術后不良反應發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學軟件為SPSS 25.0。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血液循環(huán)系統(tǒng)指標比較

觀察組切皮時、術中30 min及術畢時的SBP、DBP與HR均低于對照組（P＜0.05），如表1。

表1 兩組不同時間點血液循環(huán)系統(tǒng)指標比較（±s）

表1 兩組不同時間點血液循環(huán)系統(tǒng)指標比較（±s）

注：與同時間點對照組比較，*P＜0．05。

2.2 兩組不同時間點應激指標水平比較

觀察組術中30 min及術畢時的NE、E與Cor水平低于對照組（P＜0.05），如表2。

表2 兩組不同時間點應激指標水平比較（±s）

表2 兩組不同時間點應激指標水平比較（±s）

注：與同時間點對照組比較，*P＜0．05。

2.3 兩組MMSE評分比較

觀察組術后6 h、24 h的MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表3。

表3 兩組MMSE評分比較（分，±s）

表3 兩組MMSE評分比較（分，±s）

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較

對照組發(fā)生惡心2例，嘔吐1例，呼吸抑制2例，低血壓3例，總發(fā)生率19.05%；觀察組發(fā)生惡心與呼吸抑制各1例，總發(fā)生率4.76%。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

老年人群為骨折的易發(fā)群體，主要是由于老年人的機體機能減退，活動能力與平衡能力減弱，且易合并多種基礎疾病，在活動的過程中發(fā)生跌倒的風險大，且老年人群自身機體骨密度降低，骨質變得更為脆弱，跌倒后發(fā)生骨折的風險更高，從而使得其成為骨折的高發(fā)群體[8-10]。其中股骨頸骨折為老年群體最容易發(fā)生的骨折類型之一，股骨頸骨折為最常見的髖部損傷，其發(fā)病率僅低于橈骨遠端骨折，發(fā)病原因主要為外力沖擊，在受到損傷后，患者會出現明顯髖部疼痛，無法站立與行走[11]。股骨頸骨折容易導致明顯移位，且由于股骨頸具備較大的杠桿作用，骨折穩(wěn)定性差，因此大多需接受手術站立。老年群體為股骨頸骨折的高發(fā)人群，由于其機體機能減弱，易合并多種基礎疾病，因此骨折后愈合難度加大，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。老年股骨頸骨折患者的并發(fā)癥主要為肺部感染、壓瘡、電解質紊亂、尿路感染、血栓與栓塞性疾病，其會對患者的肢體功能恢復以及生活質量產生明顯影響[12]。手術為臨床上治療骨折的主要方式，通過開展手術治療，可使骨折塊得以連接，恢復肢體功能，同時也可為早期康復鍛煉的開展提供支持，使患者的疾病預后得到有效改善[13]。下肢骨周圍存在著數量眾多的大血管，同時在手術開展過程中，需開展骨折復位等操作，容易使骨關節(jié)周圍的神經、血管及附件組織受到損傷，導致患者機體血流動力學明顯波動。為使患者手術舒適度提高，須開展鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉[14]。但由于老年下肢骨折患者易合并基礎代謝疾病，容易對局部腦組織功能產生影響，使腦氧代謝受到干擾，使術后認知功能障礙發(fā)生風險提高。有資料顯示，老年骨折術后認知功能障礙的發(fā)生率為25%～50%，因此做好術中麻醉管理，減輕術后腦氧代謝異常程度，預防認知功能障礙的發(fā)生，對于髖關節(jié)置換術患者尤為重要[15]。椎管內腰硬聯合麻醉為下肢骨折的常用麻醉方案，麻醉起效速度快，可取得確切的麻醉效果，局麻藥的用量小，術后麻醉不良反應少[16]。椎管內麻醉主要作用于脊神經，脊神經被阻滯以后，會出現相應的脊神經支配區(qū)域的痛覺以及感覺的消失，進一步出現肌肉松弛的作用，也就是運動神經被阻滯。由于神經粗細程度的不同，阻滯的順序也是不同，最先阻滯的較細的交感神經，之后最初的運動神經最晚被阻滯，因此在麻醉過程中，部分患者并不會感覺到疼痛，但是仍然可以保留一定的肢體運動能力[17]。本次研究中，觀察組切皮時、術中30min及術畢時的SBP、DBP與HR均低于對照組，提示老年下肢骨折患者接受右美托咪定椎管內麻醉可減輕患者血液循環(huán)系統(tǒng)的波動，分析原因，可能是由于右美托咪定具備中樞抗交感作用以及鎮(zhèn)靜功效，可使機體出現的應激反應得到一定程度的抑制，將患者的緊張與焦慮感減輕，從而使心率與血壓波動降低[18]。

血清NE與E水平受到機體交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮性的影響，隨著血清NE與E水平提高，表明機體交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮性增強，會導致機體出現明顯的應激反應。Cor的分泌組織為腎上腺皮質束狀帶，是對機體應激反應予以評價的有效指標[19-21]。研究中，觀察組術中30 min及術畢時的NE、E與Cor水平低于對照組，表明右美托咪定可使老年椎管內麻醉下肢骨折手術患者應激反應得到有效控制。與相關研究報道：右美托咪定組術中30 min的NE水平為（328.50±70.24）ng/L，Cor水平為（582.65±105.24）ng/L，E水平為（415.25±65.35）pmol/L，均低于丙泊酚組的NE水平為（480.54±95.62）ng/L，Cor水平為（715.52±126.35）ng/L，E水平為（588.78±102.45）pmol/L相符[22-24]。研究中，觀察組術后6 h、24 h的MMSE評分高于對照組，提示右美托咪定可使患者認知功能受到的影響降低。分析原因，可能是由于右美托咪定可防止破壞與剝奪睡眠，維持機體覺醒-睡眠狀態(tài)，手術治療后可快速恢復認知，減輕對認知功能的損傷[25-28]。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，提示右美托咪定可減少老年椎管內麻醉下肢骨折手術患者的麻醉相關不良反應，具備更高的用藥安全性[29-31]。

綜上所述，右美托咪定的應用可維持老年椎管內麻醉下肢骨折手術患者血液系統(tǒng)穩(wěn)定，減輕患者應激反應，保護其認知功能，此文的研究結果為老年椎管內麻醉下肢骨折手術麻醉后期標準制定提供了借鑒內容。