利國(guó)添

橈骨遠(yuǎn)端骨折定義為距離關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，因該處為密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，摔倒受力時(shí)此處應(yīng)力較集中易發(fā)生骨折，此類骨折在60歲以上人群最為常見(jiàn)，尤其是絕經(jīng)后女性多有骨質(zhì)疏松情況，故女性患者明顯多于男性，有研究報(bào)告在60歲之間其男女發(fā)病比例約為1 : 2，而在60歲之后女性發(fā)病率逐漸升高，隨著全球老年化的到來(lái)，發(fā)病患者群將進(jìn)一步加大[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見(jiàn)的骨折之一，占全身所有骨折的15% 左右，在急診骨折患者中約占17%，前臂骨折患者中約占75%，其中25%為粉碎性骨折[2]，同時(shí)常伴橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)損傷[3]，而腕關(guān)節(jié)在手活動(dòng)中有著不可替代的作用，若治療不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、腕關(guān)節(jié)功能障礙及手功能降低等并發(fā)癥。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療主要為保守治療和手術(shù)治療，具體治療方案取決于骨折的穩(wěn)定性，對(duì)于無(wú)移位、穩(wěn)定性可或復(fù)位可維持穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，首選治療為予以保守石膏或夾板外固定；而對(duì)于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折（背傾20°～25°，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨短縮＞5 mm，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎，關(guān)節(jié)面移位＞2 mm），建議選擇手術(shù)治療。目前保守治療方法主要以手法復(fù)位后石膏固定或小夾板固定為主，但石膏固定常因組織水腫消退后出現(xiàn)再移位可能，而小夾板固定常不利于患者腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，其中影響關(guān)節(jié)功能的主要因素是橈骨短縮，而關(guān)節(jié)面不平整常常導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，掌傾角目前暫無(wú)報(bào)道對(duì)腕關(guān)節(jié)功能有影響，故在保守治療中應(yīng)以糾正橈骨遠(yuǎn)端短縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整為首先前體，以保證腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最佳。研究旨在研究不同固定治療方案在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中的治療效果，分析患者的預(yù)后、骨折再移位、腕關(guān)節(jié)功能等情況，為臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端骨折提供新的治療方案。因此選擇我院2020年1月—2021年12月收治的60例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2020年1—2021年12月急診或骨科門診經(jīng)治的60例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為入組對(duì)象，其中男性26例，女性34例，平均年齡（54.38±6.82）歲，根據(jù)奇偶數(shù)分組模式將患者平均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組中男性12例，女性18例，平均年齡（48.68±8.42）歲。對(duì)照組中男性14例，女性16例，平均年齡（59.28±5.61）歲。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者在年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者受傷至就診治療時(shí)間不超過(guò)3 d，未經(jīng)過(guò)其他治療；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；（3）患者為閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者受傷至就診治療時(shí)間超過(guò)3 d或接受過(guò)其他治療；（2）患者為多發(fā)骨折伴關(guān)節(jié)脫位、軟組織缺損、感染；（3）患者有其他嚴(yán)重臟器疾?。唬?）陳舊性骨折或病理性骨折患者。本次試驗(yàn)中所有患者均已自愿簽署知情同意，試驗(yàn)方案已經(jīng)我院倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)，所有臨床資料完整記錄并保存。

1.2 方法

兩組患者均采用手法復(fù)位治療，復(fù)位前進(jìn)行局部麻醉處理。試驗(yàn)組采用石膏托結(jié)合小夾板固定治療，復(fù)位：先將患肢上臂外展、前臂稍旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，患肢手背向上，一助手固定肘關(guān)節(jié)近前臂側(cè)，另一助手通過(guò)固定患者手掌大小魚際肌進(jìn)行牽引，持續(xù)時(shí)間約為3分鐘，術(shù)者隨后再配合手法整復(fù)上下、側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位，使骨折處歸位。固定：在患肢橈側(cè)放置襯墊，用四塊夾板作為外部固定，保持腕關(guān)節(jié)的背伸尺偏位，使用束帶一次包扎夾板各段，最后石膏固定前需確認(rèn)包扎后患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)正常，石膏托放置于前臂背側(cè)或掌側(cè)，吊懸前臂與胸前，最后告知患者有效進(jìn)行握力訓(xùn)練。對(duì)照組采用單純夾板固定，復(fù)位及固定方法同前，但不使用石膏固定。

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較納入的橈骨骨折患者采用不同固定治療方法1個(gè)月后，兩組患者的治療效果、骨折再移位、腕關(guān)節(jié)功能及疼痛等情況?；颊咧委熜Чu(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者癥狀消失，軀體情況及生活能力改善明顯，有效：患者癥狀基本消失，軀體情況及生活能力有一定改善改善，無(wú)效：患者癥狀無(wú)明顯改變，軀體情況及生活能力無(wú)好轉(zhuǎn)[4]。加特蘭·韋利評(píng)分（gartland werley，GW）評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能：分?jǐn)?shù)≥21分判定為差、分?jǐn)?shù)在9～20分判定為可、分?jǐn)?shù)在3～8分判定為良、分?jǐn)?shù)＜2分判定為優(yōu)[5]。骨折再移位率通過(guò)對(duì)比復(fù)位即刻X線結(jié)果與治療1個(gè)月后X線結(jié)果，如前后X線片觀察到骨折對(duì)位及對(duì)線差即可判斷為復(fù)位后再移位[6]。生活質(zhì)量評(píng)分（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）標(biāo)準(zhǔn)：包括軀體功能，心理功能，社會(huì)功能，物質(zhì)生活四個(gè)方面，總分換算為0～100分[7]。VAS疼痛評(píng)分評(píng)估患者治療1個(gè)月后骨折處疼痛情況：分?jǐn)?shù)＜3分為優(yōu)，分?jǐn)?shù)≥3分為差，總分為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的治療效果

兩組患者予以不同治療方案后，通過(guò)評(píng)估治療后兩組患者治療效果，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組患者（96.67%vs. 89.35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者的治療效果

2.2 分析兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分

治療1個(gè)月后，通過(guò)Gartland Werley（GW）評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者腕關(guān)節(jié)功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，其GW評(píng)分也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 比較兩組患者的GW評(píng)分（分， ±s）

表2 比較兩組患者的GW評(píng)分（分， ±s）

2.3 分析兩組患者的骨折再移位率

通過(guò)對(duì)比復(fù)位后即刻X線結(jié)果與治療1個(gè)月后X線結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者出現(xiàn)1例骨折再移位，對(duì)照組出現(xiàn)6例骨折再移位，試驗(yàn)組患者再骨折率明顯低于對(duì)照組（3.33%vs. 20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 分析兩組患者的骨折處疼痛評(píng)分

治療1個(gè)月后，通過(guò)生活質(zhì)量評(píng)分量表發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。通過(guò)VAS疼痛評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)骨折處疼痛情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者的骨折處VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 比較兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分和骨折處疼痛評(píng)分（分， ±s）

表3 比較兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分和骨折處疼痛評(píng)分（分， ±s）

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端在解剖上位于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，在遭受外力直接或間接作用時(shí)，極易出現(xiàn)骨折，在急診骨折患者中約16%為此類骨折[8]，尤其是在老年人伴骨質(zhì)疏松時(shí)，骨折風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。當(dāng)出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，骨折端可向橈側(cè)、掌側(cè)或背側(cè)移位，表現(xiàn)為重疊移位、短縮畸形，導(dǎo)致骨折處腫脹、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛和局部壓痛等癥狀，影響患者的日常生活和腕關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)，早期常見(jiàn)的并發(fā)癥主要為前臂筋膜室綜合征、正中神經(jīng)卡壓和下尺橈關(guān)節(jié)脫位，晚期常見(jiàn)并發(fā)癥為骨折畸形愈合、嚴(yán)重創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎以及肌腱炎和肌腱斷裂，故需要臨床及時(shí)處理采取最佳治療方案降低并發(fā)癥發(fā)生概率。保守和手術(shù)治療仍為目前臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法[9]，開放手術(shù)雖可恢復(fù)骨折解剖對(duì)位、達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，但存在創(chuàng)傷大、破壞局部血供等可能，造成骨折不愈合；因保守治療方法具有創(chuàng)傷小、操作方便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，目前作為臨床醫(yī)生最常采取的治療措施，主要是手法復(fù)位后輔以石膏外固定、小夾板等。石膏外固定能夠通過(guò)對(duì)骨折端提供撐開和加壓力量，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，但有研究指出此類固定方法不利于骨代謝恢復(fù)，且肢體功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[10]，而有學(xué)者通過(guò)臨床病例及試驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：手法復(fù)位小夾板固定治療更能夠增強(qiáng)肢體穩(wěn)定性，增加骨密度，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，改善骨結(jié)構(gòu)，增加骨質(zhì)中的鈣含量，起到治療骨質(zhì)疏松的作用[11]。目前關(guān)于手法復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折后，采取不同的固定方法如小夾板固定，石膏固定對(duì)患者的預(yù)后有明顯影響及存在諸多不便[1，12]，如石膏固定常因骨折早期水腫減輕出現(xiàn)固定松動(dòng)致骨折再移位，同時(shí)因石膏固定時(shí)間多長(zhǎng)達(dá)4～6周易致關(guān)節(jié)僵硬；小夾板固定在處理骨折時(shí)存在包扎時(shí)間長(zhǎng),不宜觀察外形和固定墊的位置,夾板與固定墊常常不牢靠容易移動(dòng)等缺點(diǎn)，因此探尋橈骨遠(yuǎn)端骨折最佳治療方案在臨床工作中十分有必要，但暫無(wú)有研究分析石膏托結(jié)合小夾板固定在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中的作用。

文章研究選取了我院骨科或急診經(jīng)治的60例橈骨遠(yuǎn)端骨折病例，通過(guò)比較試手法復(fù)位石膏托結(jié)合小夾板固定治療與傳統(tǒng)手法復(fù)位結(jié)合小夾板固定治療的區(qū)別，評(píng)估二者治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效的差異。既往有研究指出橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后予以石膏固定，在局部軟組織消腫后石膏固定易出現(xiàn)松動(dòng)或骨折再移位[12]，而在本研究中術(shù)后1個(gè)月隨訪中骨折再移位情況明顯減少。上述結(jié)果表明本研究采用的治療方案，不僅可以充分利用小夾板可以隨意調(diào)整松緊程度的優(yōu)勢(shì)，也發(fā)揮了石膏可胯關(guān)節(jié)固定的優(yōu)點(diǎn)，這在患者恢復(fù)期可降低骨折處再移位的風(fēng)險(xiǎn)[13]，也凸顯了小夾板固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明此治療方式不僅治療效果顯著，且能有效減少橈骨遠(yuǎn)端骨折恢復(fù)期的再移位可能，而且在改善腕關(guān)節(jié)功能、術(shù)后患者生活質(zhì)量及局部疼痛等方面都有重要作用。另外，在本研究期間采取石膏托結(jié)合小夾板聯(lián)合固定的患者中沒(méi)有出現(xiàn)局部壓瘡或皮膚損傷等情況，有效的避免了石膏固定對(duì)局部皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

總之，手法復(fù)位后采取石膏托結(jié)合小夾板聯(lián)合固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，在提升患者治療效果、預(yù)防骨折再移位、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能、提升生活質(zhì)量及減輕疼痛方面獲了相對(duì)較好的效果，此方法操作簡(jiǎn)單易掌握，材料易獲取，患者預(yù)后效果佳。