李裕強(qiáng)，吳一新，肖輝

吳川市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 吳川 524500

冠心病是臨床多發(fā)心血管疾病，因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成血管腔狹窄或阻塞所致，隨著老齡化進(jìn)程加快，冠心病的患病率逐年增長，給患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)是治療冠心病的有效手段，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年大約有100 萬人行PCI術(shù)治療，可有效疏通堵塞冠脈，快速恢復(fù)血供[2]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)并不能逆轉(zhuǎn)或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，且在血管介入治療中，2/3 的患者均出現(xiàn)血管物釋出，導(dǎo)致心肌灌注發(fā)生障礙，術(shù)后需要較長的康復(fù)過程，這對患者的自我管理能力是一個(gè)極大的考驗(yàn)[3]?；谥R(shí)-行為轉(zhuǎn)化的強(qiáng)化隨訪管理是由醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者自身實(shí)際情況提供有用信息，以改變患者對疾病康復(fù)的態(tài)度，有助于建立有效的康復(fù)行為模式，且該行為模式已經(jīng)在一些慢性疾病中廣泛運(yùn)用，并取得較好的運(yùn)用效果[4]。鑒于此，本研究旨在探討基于知識(shí)-行為轉(zhuǎn)化的強(qiáng)化隨訪管理對冠心病患者PCI術(shù)后心功能、自我管理能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年3月吳川市人民醫(yī)院收治的76例冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均接受PCI術(shù)治療，且符合《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[5]指征；②具備正常溝通、交流、閱讀能力；③可熟練操作短信、微信；④均為完全血運(yùn)重建者；⑤患者知情并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病或認(rèn)知功能障礙；②嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤疾?。虎勐犃?、視力障礙影響正常溝通交流；④中途退出者；⑤全身嚴(yán)重感染、膿毒血癥者；⑥免疫功能、凝血功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各38 例。觀察組患者中男性20 例，女性18 例；年齡50~65 歲，平均(56.13±2.13)歲；文化程度：高中以下21 例，高中及以上17 例；疾病類型：心絞痛15例，心肌梗死23例。對照組患者中男性16 例，女性22 例；年齡50~65 歲，平均(55.98±2.27)歲；文化程度：高中以下21 例，高中及以上17 例；疾病類型：心絞痛14例，心肌梗死24例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 兩組患者均接受PCI 術(shù)治療，于術(shù)前1 d 和手術(shù)當(dāng)天給予患者拜阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)療保健公司；規(guī)格：奧吉娜藥業(yè)公司；國藥準(zhǔn)字：H20150112) 300 mg+硫酸氫氯吡格雷片300 mg (生產(chǎn)廠家：賽菲諾制藥；規(guī)格：100 mg/片；國藥準(zhǔn)字：H20051718)干預(yù)，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿側(cè)，并將動(dòng)脈鞘管置入，隨后置入導(dǎo)絲，冠脈內(nèi)給予硝酸甘油(生產(chǎn)廠家：山東信誼制藥；規(guī)格：0.5 mg×100 片；國藥準(zhǔn)字：H37021445)治療，隨后置入冠脈造影，確認(rèn)目標(biāo)冠脈，并探查狹窄情況，置入前擴(kuò)球囊擴(kuò)張，檢查冠脈通暢性，滿意后退出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。

1.2.1 對照組 該組患者PCI術(shù)后采用常規(guī)管理模式。具體方法：給予患者心理疏導(dǎo)，與患者溝通交流并鼓勵(lì)患者多與他人交流，學(xué)會(huì)管理情緒，保持輕松愉快的心情；給予飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者身體素質(zhì)制定個(gè)性化飲食方案；告知患者遵醫(yī)囑服藥，并指導(dǎo)患者進(jìn)行血壓、血糖自我監(jiān)測，戒煙戒酒。

1.2.2 觀察組 該組患者PCI 術(shù)后采用基于知識(shí)-行為框架的強(qiáng)化隨訪管理。具體方法：(1)首先明確疾病治療相關(guān)信息的來源，術(shù)后3 d 以“一對一”的方式與患者溝通交流，以探討生活習(xí)慣為主，找到不良生活習(xí)慣，并督促患者行為改變，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。(2)與患者建立良好關(guān)系，分析冠心病自我管理知識(shí)、健康生活香瓜行為現(xiàn)狀，告知患者規(guī)律用藥、運(yùn)動(dòng)、健康飲食、戒煙酒對疾病恢復(fù)的作用，激發(fā)患者健康生活相關(guān)行為改變的內(nèi)在動(dòng)力；(3)PCI術(shù)后患者經(jīng)住院治療及護(hù)理后，自我管理知識(shí)、健康生活行為具有一定改善，此時(shí)為患者制定健康生活的階段性目標(biāo)，并要求患者記錄“健康教育”日記，利用家屬支持促進(jìn)患者健康生活；(4)構(gòu)建基于知識(shí)-行為框架的強(qiáng)化隨訪管理，發(fā)揮同伴及家屬支持，持續(xù)監(jiān)督患者健康生活相關(guān)行為方式改變，給予心理疏導(dǎo)，化解患者可能出現(xiàn)的負(fù)性感受；(5)患者出院后給予12周隨訪管理，隨訪期間重點(diǎn)對患者在家時(shí)的護(hù)理情況記錄并指導(dǎo)，面對患者及家屬提出的疑問耐心解答，收集冠心病患者的隨訪資料，整理備案，對疑難病例進(jìn)行討論，制定有效解決方案。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者管理前后心功能變化：采用EPIQ 7C 彩色超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：武漢科爾達(dá)醫(yī)療公司)評估左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化：(2)兩組患者管理前后自我/管理能力變化：采用冠心病自我管理量表(CSMs)[6]進(jìn)行評估，共27 個(gè)條目，7個(gè)維度，每個(gè)條目0~5分，滿分135分，分值越高自我管理能力越好。(3)兩組患者管理前后生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)[7]評估，共4個(gè)維度，26個(gè)條目，采用1~5五級評分，分值越高生活質(zhì)量越高。(4)心血管不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后的心功能比較 與管理前比較，兩組患者的LVESD、LVEDD 均降低，且觀察組低于對照組，而LVEF 升高，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者管理前后的心功能比較()

表1 兩組患者管理前后的心功能比較()

注：與同組管理前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù)LVESD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)觀察組對照組t值P值38 38管理前41.89±5.12 42.01±4.79 0.105 0.916管理后35.79±3.52a 38.13±4.11a 2.665 0.009管理前54.13±5.19 53.98±6.02 0.116 0.908管理后46.20±7.02a 49.12±3.12a 2.343 0.028管理前56.98±4.79 56.82±6.31 0.124 0.902管理后69.17±5.22a 63.17±5.18a 5.029 0.001

2.2 兩組患者管理前后的CSMs 評分比較 與管理前比較，兩組患者的不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、疾病知識(shí)、一般生活、急救、治療依從性、總分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者管理前后的CSMs評分比較(，分)

表2 兩組患者管理前后的CSMs評分比較(，分)

注：與同組管理前比較，aP<0.05。

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組(n=38)對照組(n=38)t值P值不良嗜好癥狀情緒認(rèn)知疾病知識(shí)一般生活急救治療依從性總分管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后10.12±2.13 15.32±2.14a 7.12±1.02 13.20±2.17a 10.21±1.37 14.01±1.31a 11.21±2.15 17.98±2.11a 12.01±2.14 15.10±0.79a 6.13±0.97 10.98±2.14a 5.13±0.64 8.13±1.01a 57.97±3.12 78.13±6.12a 10.10±1.56 13.21±1.98a 7.23±1.12 10.24±1.66a 10.17±0.97 12.01±1.07a 10.98±1.36 13.25±3.01a 12.30±1.97 14.02±0.96a 6.20±0.69 8.13±1.14a 5.20±0.78 6.12±0.98a 56.98±4.79 67.19±5.11a 0.046 4.461 0.447 6.678 0.146 7.288 0.557 7.932 0.614 4.878 0.362 7.425 0.427 8.840 1.067 8.458 0.963 0.001 0.656 0.001 0.884 0.001 0.579 0.001 0.541 0.001 0.718 0.001 0.670 0.001 0.289 0.001

2.3 兩組患者管理前后的WHOQOL-BREF評分比較 與管理前比較，兩組患者的生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境等評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者管理前后的WHOQOL-BREF評分比較(，分)

注：與同組管理前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 生理 心理 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境觀察組對照組t值P值38 38管理前3.12±0.41 3.09±0.52 0.279 0.781管理后5.92±0.71a 4.51±0.62a 9.221 0.001管理前2.97±0.41 3.02±0.36 0.564 0.578管理后6.12±0.37a 4.97±0.62a 9.818 0.001管理前3.21±0.61 3.30±0.49 0.709 0.481管理后6.59±1.12a 5.41±0.96a 4.931 0.001管理前2.97±0.41 2.95±0.38 0.221 0.826管理后5.79±0.41a 4.51±0.62a 10.615 0.001

2.4 兩組患者的心血管不良事件發(fā)生比較 觀察組患者心血管不良事件發(fā)生率為5.26%，明顯低于對照組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.146，P=0.042<0.05)，見表4。

表4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生比較(例)

3 討論

冠心病是臨床多發(fā)心血管疾病，受生活結(jié)構(gòu)、飲食方式、人口老齡化等因素影響其發(fā)病率逐年遞增，危及患者生命安全。PCI術(shù)是目前治療冠心病的標(biāo)準(zhǔn)方法，在國內(nèi)外被治療指南廣泛推薦。該手術(shù)能夠快速緩解心絞痛癥狀，增加冠狀動(dòng)脈循環(huán)血量，具有創(chuàng)傷小、療效好等特點(diǎn)，但術(shù)后易發(fā)生支架或冠狀動(dòng)脈再狹窄，降低手術(shù)治療效果[8]。

資料表明，給予經(jīng)PCI 術(shù)治療的冠心病患者適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，可減少血管腔再狹窄及血栓形成概率，對改善患者預(yù)后有積極作用[9]?；谥R(shí)-行為框架的強(qiáng)化隨訪管理最早被運(yùn)用于酗酒行為的教育中，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐并進(jìn)行大量循證醫(yī)學(xué)研究，證實(shí)其對改善患者行為有效[10]。近年來，國內(nèi)研究者逐漸開始嘗試將其運(yùn)用于心力衰竭、高血壓、糖尿病等慢性疾病的自我管理中，均獲得較滿意的效果[11]?；谥R(shí)-行為框架的強(qiáng)化隨訪管理模式主要以患者為中心，通過積極與患者溝通交流過程中發(fā)展問題并解決問題，進(jìn)而克服心理障礙，促進(jìn)行為發(fā)生改變[12]。各項(xiàng)措施在制定前均針對個(gè)案問題分析原因，首先與患者交流，獲取信息并滿足患者及家屬對疾病相關(guān)知識(shí)的需求，提高患者對疾病的認(rèn)知程度，促進(jìn)其正確執(zhí)行各項(xiàng)干預(yù)措施。其次通過案例引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)患者的積極性，將護(hù)理問題的解決方案以文字、圖片、視頻等方式展示出來，可規(guī)范患者行為，樹立良好生活方式[13]。最后強(qiáng)化隨訪管理主要依據(jù)患者完成情況將方案做出調(diào)整，從而避免計(jì)劃中斷，提高依從性，進(jìn)而提高護(hù)理效果[14]。本研究證實(shí)，基于知識(shí)-行為轉(zhuǎn)化的強(qiáng)化隨訪管理患者的心功能恢復(fù)明顯優(yōu)于常規(guī)管理患者，可見該護(hù)理管理模式能夠促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。

CSMs是評估患者自我管理能力的主要量表，根據(jù)評估得分情況能夠判斷患者的自我管理能力[15]。本研究表明，基于知識(shí)-行為轉(zhuǎn)化的強(qiáng)化隨訪管理模式能夠有效提高冠心病患者CSMs各維度得分，且明顯高于常規(guī)管理患者。分析原因?yàn)椋夯谥R(shí)-行為框架的強(qiáng)化隨訪管理模式主要是分階段分析患者的感受及自我管理的理解和缺陷，再予以階段性的針對干預(yù)，注重引導(dǎo)患者的認(rèn)知行為，并通過多種途徑給予患者持續(xù)性鼓勵(lì)，使患者切身感受到管理模式的有效性及可行性。對生活質(zhì)量隨訪發(fā)現(xiàn)，基于知識(shí)-行為框架的強(qiáng)化隨訪管理模式患者的生活質(zhì)量各維度評分明顯高于常規(guī)管理患者。分析原因?yàn)椋夯谥R(shí)-行為轉(zhuǎn)化的強(qiáng)化隨訪管理能夠真正關(guān)注了解到患者的需求并以此為導(dǎo)向進(jìn)行強(qiáng)化隨訪管理，可提高患者的認(rèn)知程度，調(diào)動(dòng)患者的積極性，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。資料表明，PCI術(shù)后主要不良終點(diǎn)事件有：惡性心律失常、心絞痛、心源性猝死，且多由冠狀動(dòng)脈再狹窄引起[16]。本研究的隨訪結(jié)果顯示，基于知識(shí)-行為轉(zhuǎn)化的強(qiáng)化隨訪管理模式患者心血管不良事件發(fā)生率為5.26%，明顯低于常規(guī)管理患者的21.05%，可見知識(shí)-行動(dòng)框架的強(qiáng)化隨訪管理模式可降低心血管不良事件發(fā)生率。

綜上所述，基于知識(shí)-行為轉(zhuǎn)化的強(qiáng)化隨訪管理可有效改善患者心功能，提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量，降低心血管不良事件發(fā)生率，可在臨床推廣運(yùn)用。